INTRODUCCIÓN

La comunicación interauricular tipo ostium secundum (CIAOS) es una afección que requiere cierre temprano del defecto por su impacto anatómico y hemodinámico en el ventrículo derecho y el lecho arterial pulmonar1. Desde 1997, el cierre percutáneo con dispositivo Amplatzer es una alternativa terapéutica eficiente2-5. Para la implantación adecuada del dispositivo es indispensable que éste se observe en la imagen ecocardiográfica en posición transversa sobre los bordes del defecto septal. Desde las primeras series publicadas, se ha comunicado la posición perpendicular del oclusor Amplatzer sobre los bordes del defecto, lo que impide el autocentrado y la correcta implantación2,3. Esta complicación se ha registrado en el 7% de los casos y propicia la manipulación excesiva de catéteres, embolización y fracaso del procedimiento3-8. En este documento describimos una técnica de apoyo con balón que evita el fracaso del cierre del defecto por posición perpendicular del dispositivo oclusor.

MÉTODOS

En 6 pacientes con diagnóstico de CIAOS se observó en imágenes ecocardiográficas el dispositivo oclusor (Amplatzer AGA Medical Corporation, Golden Valley, Minnesota) persistentemente en posición perpendicular sobre los bordes del defecto, complicando el procedimiento y dificultando su implantación. Los pacientes fueron aceptados para cierre percutáneo del defecto en sesión medicoquirúrgica de la división de cardiocirugía de acuerdo con los estándares establecidos en la literatura médica2-8. Registramos edad, sexo, peso, diámetro y bordes del defecto determinados por estudio ecocardiográfico transtorácico (ETT) y transesofágico (ETE).

Con el estudio hemodinámico previo al cierre del defecto septal, registramos oximetrías y presiones de vena cava superior (VCS), vena cava inferior (VCI), aurícula derecha (AD), aurícula izquierda (AI), venas pulmonares (VP), ventrículo derecho (VD), tronco pulmonar (TP), Qp:Qs y resistencias pulmonares.

Técnica convencional

El registro electrocardiográfico continuo se realizó en dos derivaciones (derivación bipolar DII y unipolar V5) y la presión arterial se registró con esfigmomanómetro de brazalete. Se sedó a los pacientes con citrato de fentanilo (1 µg/kg) y clorhidrato de midazolam (100 µg/kg). Se aplicó heparina (100 UI/kg) y cefalotina a 100 mg/kg. Con ETE se verificó el diagnóstico y se precisaron los bordes de la CIA. El abordaje vascular venoso femoral se realizó con técnica de Seldinger, llevando un catéter multipropósito hasta la vena pulmonar superior izquierda. Para la proyección ecocardiográfica de cuatro cámaras se inyectó medio de contraste (optiray 350, 1 ml/kg) en la vena pulmonar superior derecha, determinando el diámetro de la CIAOS y el flujo del cortocircuito arteriovenoso. Las dimensiones del dispositivo se determinaron de acuerdo con el diámetro de inflado del balón Meditech (Boston Scientific, Watertown, Massachusetts) ajustado a la rejilla de medición del dispositivo (AGA Medical) y a las dimensiones del defecto estimado por ecocardiografía.

El ascenso del sistema de liberación se realizó hasta cruzar la CIAOS hacia la aurícula izquierda; una vez cargado el oclusor, con técnica convencional se desplazó el dispositivo a través del sistema de liberación hacia el corazón. Durante la fluoroscopia se inició la apertura del disco izquierdo y parte de la cintura o contrapulsor dentro de la aurícula izquierda, traccionándolo posteriormente hacia la aurícula derecha, buscando en imagen de ETE la posición transversa, el anclaje y el autocentrado del dispositivo sobre los bordes del defecto. Sin embargo, en los 6 casos la posición fue persistentemente perpendicular, y el disco izquierdo se situaba encima de los bordes del defecto septal posteroinferior, sin lograr el autocentrado (fig. 1). Después de tres intentos de rotación y liberación del dispositivo, aplicamos la técnica de apoyo con balón.

Fig. 1. Imagen de ecocardiografía transesofágica (ETE) en la que se observa el dispositivo Amplatzer encimado al borde inferior de la comunicación interauricular. El esquema representa la imagen de ETE.

Técnica alternativa de apoyo con balón

Por medio de acceso venoso femoral contralateral, se introdujo un catéter balón de medición de 24 mm (AGA Medical Corporation), cruzando el defecto septal interauricular y llevando su extremo distal a la desembocadura de la vena pulmonar superior izquierda. Posteriormente se infló el balón con una mezcla de 7 ml de solución fisiológica y 3 ml de medio de contraste, posicionándolo en el borde inferior del defecto. Con el balón inflado, se proporcionó apoyo transitorio al borde inferior del dispositivo y se inició la apertura-anclaje, lográndose la posición transversa y el autocentrado del oclusor (fig. 2), con cabalgamiento correcto de los discos del Amplatzer sobre los bordes septales, lográndose así el cierre exitoso de la CIAOS (fig. 3).

Fig. 2. Imagen fluoroscópica en la que se observa la maniobra de apoyo con balón en el borde inferior del Amplatzer para corregir la posición de perpendicular a transversa. La flecha indica el dispositivo. El esquema representa la imagen fluroscópica.

Fig. 3. Imagen de ecocardiografía transesofágica (ETE) en la que se observan los discos del dispositivo Amplatzer cabalgados sobre los bordes del defecto septal. La flecha indica el dispositivo cerrando la comunicación interauricular. El esquema representa la imagen de ETE.

RESULTADOS

De 58 pacientes sometidos a cierre percutáneo de CIAOS, se suspendieron 5 procedimientos por dimensiones del borde posteroinferior < 5 mm determinadas con ETE durante el procedimiento. En imágenes ecocardiográficas, se observó en 8 casos una posición perpendicular del dispositivo sobre los bordes del defecto, en los primeros 2 fracasó el cierre del defecto y en los 6 restantes se realizó la técnica de apoyo con balón, lográndose el cierre del defecto.

Las edades y los pesos de los pacientes fueron de 2-26 años y 11-72 kg respectivamente. Las dimensiones de la CIAOS fueron de 16-28 mm por ETT y de 16-26 mm por ETE. Los bordes del defecto estuvieron en los rangos siguientes: posterior, 4-11 mm; aórtico, 2-5 mm; VCI, 5-7 mm, y VCS, 5-14 mm. Los diámetros del dispositivo implantado estuvieron entre 18 y 32 mm (tabla 1).

En todos los pacientes el estudio hemodinámico mostró condiciones oximétricas, presiones en cavidades cardiacas derechas y pulmonares en parámetros normales. El Qp:Qs y las resistencias pulmonares estuvieron en condiciones adecuadas para el cierre del defecto (tabla 2).

DISCUSIÓN

El cierre percutáneo de la CIAOS en seres humanos se inició con dispositivos rígidos y de difícil manejo9-11. El avance tecnológico y la creatividad médica propiciaron el desarrollo de los oclusores, evolucionando el diseño y el material de construcción. El dispositivo Amplatzer está diseñado en una sola pieza, con dos discos de retención unidos por una cintura o contrapulsor que permite la apertura y recaptura de los discos las veces necesarias hasta conseguir un autocentrado y una implantación adecuadas12-20.

Actualmente la técnica de implantación del Amplatzer para cierre de CIAOS se ha estandarizado, y se aplica de forma segura y eficaz en la mayoría de los centros hospitalarios con tercer nivel de atención; sin embargo, en algunos casos la posición anómala del dispositivo sobre los bodes del defecto impide la implantación exitosa. En algunas series, la posición perpendicular del dispositivo sobre los bordes del defecto se registra en el 7% de los casos2,3 e induce al operador a realizar varios intentos de implantación, manipulación excesiva de catéteres y maniobras que incrementan los riesgos de perforación de cavidades cardiacas, desgarros de los bordes septales, embolización y fracaso del procedimiento12-20. En nuestra serie observamos una incidencia de 13%, aunque debemos considerar que el número de pacientes es bajo con respecto a otras series publicadas.

Durante la maniobra de liberación del primer disco del dispositivo, se requiere del anclaje de éste al borde inferolateral del defecto para favorecer la posición transversa del dispositivo en imagen de ETE sobre los bordes del defecto y permitir así el autocentrado, condición indispensable para su implantación. Diferentes autores mencionan la posición anómala del dispositivo sobre los bordes septales, y la corrigen con maniobras rotatorias durante la secuencia de apertura del dispositivo. Sin embargo, estas maniobras involucran riesgos de embolización y perforación del tejido cardiaco21-29. Kannan et al26 y Wahab et al27 indican que al cortar la vaina de Mullins favorecen la angulación del dispositivo y se corrige la presentación perpendicular, aunque durante el proceso de implantación se incrementa el riesgo de embolización aérea y de lesión vascular al introducir la vaina cortada. Llama la atención que, a pesar de más de 100 casos publicados, esta técnica de corrección no produjo ninguna de estas complicaciones29.

Algunos factores contribuyen a la posición anómala del dispositivo sobre la CIA, entre los que destaca la presencia de un borde posteroinferior insuficiente30. Varma et al31 publicaron que el fallo en la implantación del dispositivo por posición anómala se presenta cuando el borde septal inferior es incapaz de dar soporte al dispositivo, especialmente si se combina con un borde anterior pequeño. En 4 de nuestros casos el borde aórtico fue ≤ 3 mm, y aunque los bordes inferiores mostraron dimensiones adecuadas, posiblemente una tensión disminuida del tejido no proporcionó soporte suficiente al dispositivo y favoreció la posición perpendicular sobre el defecto septal27-30. Agregado a lo anterior, Dalvi et al30 señalaron que la presencia de aurículas izquierdas pequeñas propicia la mala posición del dispositivo, pues no permiten la rotación del disco en la curvatura posterior de la aurícula a la altura de las venas pulmonares y anterior por el apéndice atrial. En nuestros casos, esa también pudo ser causa de la posición perpendicular persistente del dispositivo (pacientes 1, 4 y 5), pues presentaron defectos y bordes septales pequeños.

En el Laboratorio de Intervencionismo de Cardiopatías Congénitas del CMN 20 de Noviembre del ISSSTE, en los primeros 2 casos con posición perpendicular del oclusor Amplatzer, observada en proyección sagital del ETE, realizamos las maniobras referidas por otros autores con manipulación excesiva de los catéteres y del oclusor25-29, pero persistió la mala posición del dispositivo y consecuentemente fracasó el cierre de la CIAOS. En los 6 casos ulteriores aplicamos la técnica de apoyo con balón, que resultó útil y permitió la posición transversa, el autocentrado y el cierre exitoso de la CIA.

La técnica de apoyo con balón del borde inferolateral del dispositivo publicada por Masura et al2, Dalvi et al30 y Varma et al31 tiene el inconveniente de requerir otro abordaje femoral, con riesgo de complicaciones en el proceso de punción e introducción del catéter balón. Afortunadamente, esos autores no comunicaron complicaciones, y en nuestra experiencia no se observaron. Consideramos que estos riesgos son menores al compararlos con los riesgos de tromboembolia, perforación de estructuras cardiacas y desgarros de los bordes septales secundarios a la manipulación excesiva de los catéteres que se requieren con otras técnicas utilizadas para corregir la mala posición del dispositivo sobre los bordes de la CIA12,19-22.

La técnica de apoyo con balón es útil para corregir la mala posición del dispositivo Amplatzer, pero no sabemos si se podría aplicar a otros tipos de dispositivos. El número de pacientes en quienes se ha aplicado esta técnica es pequeño y no puede compararse con las diferentes técnicas publicadas, aunque posiblemente represente una mejor alternativa, pues en las series publicadas y en nuestra experiencia no observamos complicaciones.

CONCLUSIONES

La técnica de apoyo con balón es una alternativa útil y factible para el cierre percutáneo de la CIAOS cuando el dispositivo Amplatzer mantenga persistentemente una posición perpendicular sobre los bordes del defecto septal en la imagen de ecocardiografía.

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ABREVIATURAS

CIAOS: comunicación interauricular tipo ostium secundum.

ETE: ecocardiografía transesofágica.

ETT: ecocardiografía transtorácica.

Correspondencia: Dr. J.L. Aceves Chimal.

Laboratorio de Intervencionismo en Cardiopatías Congénitas.

Avda. Félix Cuevas 540. Col del Valle CP 03100. México.

Correo electrónico: aceves996@hotmail.com

Recibido el 25 de julio de 2007.

Aceptado para su publicación el 6 de marzo de 2008.