Se revisó el registro de pacientes ingresados por sospecha de SCA en la unidad coronaria de nuestro centro (un hospital terciario con una población de referencia de más de 400.000 habitantes) entre el 1 de enero de 2010 y el 30 de abril de 2017. Este registro, que se cumplimenta sistemáticamente de manera prospectiva, recoge los principales datos demográficos, factores de riesgo, comorbilidades, tratamientos previos, presentación clínica, evolución durante el ingreso, resultados de exploraciones complementarias, incluido el perfil lipídico en ayunas obtenido la mañana del primer día laborable siguiente al ingreso, y tratamientos durante la hospitalización y al alta, según las recomendaciones establecidas21. Se excluyó a los pacientes trasladados desde otro centro, los que sufrieron el SCA mientras estaban hospitalizados por otro motivo, los que no tenían disponible un perfil lipídico precoz por haber sido trasladados rápidamente a otros hospitales o por cualquier otra causa y a los pacientes con diagnóstico final distinto del SCA. El estudio fue aprobado por el comité ético de investigación clínica de nuestro hospital.

Las concentraciones de cLDL se calcularon mediante la fórmula de Friedewald22 o se midieron directamente tras ultracentrifugación en casos de hipertrigliceridemia significativa. Se consideró que un paciente tenía un control lipídico adecuado en el momento del ingreso si sus cifras de cLDL no superaban los límites establecidos por la guías europeas vigentes sobre prevención cardiovascular10 o sobre tratamiento de las dislipemias11. Según estas recomendaciones, para los pacientes con enfermedad cardiovascular documentada y los considerados en muy alto riesgo en prevención primaria por la presencia de diabetes con afección de órganos diana o con un factor de riesgo cardiovascular mayor asociado, enfermedad renal crónica grave (tasa de filtrado glomerular estimada <30ml/min/1,73m2) o un riesgo de muerte cardiovascular estimado ≥ 10% a 10 años, el cLDL objetivo es <70mg/dl (o una reducción ≥ 50% si el valor basal está entre 70-135mg/dl); para los pacientes considerados en alto riesgo por la presencia de algún factor de riesgo mal controlado, diabetes mellitus sin los criterios mencionados, enfermedad renal crónica moderada (tasa de filtrado glomerular estimada 30-59ml/min/1,73m2) o un riesgo de muerte cardiovascular estimado del 5-10% a 10 años, el cLDL objetivo es <100mg/dl (o una reducción ≥ 50% si el valor basal está entre 100 y 200mg/dl). Para los demás pacientes con indicación de tratamiento hipolipemiante por un riesgo estimado moderado, el objetivo es <115mg/dl. Por último, para el resto de la población no hay un objetivo definido, aunque un cLDL ≥ 155mg/dl se considera inapropiado, a no ser que el riesgo estimado sea extremadamente bajo. Debido a las limitaciones en la información disponible, en el presente estudio se consideraron únicamente los objetivos absolutos de cLDL, ya que no se disponía de los valores previos al inicio del tratamiento de la mayoría de los pacientes en tratamiento hipolipemiante, y tampoco se intentó estimar retrospectivamente el riesgo de muerte cardiovascular a 10 años.

Las variables categóricas se expresan como números y porcentajes y las continuas, como mediana [intervalo intercuartílico]. Las comparaciones entre 2 variables categóricas se realizaron mediante la prueba de la χ2 y las comparaciones entre 2 variables continuas, mediante la prueba de la U de Mann-Whitney. Se evaluó la presencia de tendencias temporales en el cumplimiento de los objetivos de control lipídico mediante la comparación de 4 periodos de tiempo consecutivos. Las comparaciones entre esos periodos y entre otras variables ordinales, como las categorías de riesgo cardiovascular, se realizaron por el estadístico χ2 de tendencia lineal para las variables categóricas y por la prueba de Jonckheere-Terpstra para las continuas. Se identificaron las variables asociadas de manera independiente con un control lipídico inadecuado al ingreso mediante un análisis de regresión logística multivariable con eliminación paso a paso que incluyó variables demográficas, otros factores de riesgo cardiovascular y las principales comorbilidades. Se evaluó la calibración del modelo mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow y su capacidad discriminativa, mediante el estadístico C. Se hizo un análisis de sensibilidad excluyendo a los pacientes que ingresaron en viernes o sábado y que, por lo tanto, carecían de un perfil lipídico en las primeras 24 h de ingreso, y se decidió mantenerlos en el estudio al comprobar que los resultados prácticamente no se modificaban. Mediante análisis de regresión logística multivariable, se analizó la asociación entre el control lipídico y la mortalidad hospitalaria y se calculó la fracción de riesgo atribuible según la metodología descrita23. Los análisis se realizaron con el programa estadístico SPSS. Se consideraron significativos valores de p <0,05.

La mayoría de los estudios previos que han evaluado el grado de control lipídico se han centrado en pacientes estables. En encuestas recientes realizadas en Europa o en otras regiones del mundo, el porcentaje de pacientes con enfermedad coronaria estable y cifras de cLDL <70mg/dl ha oscilado entre el 7 y el 30%15,16,19,20. En estudios restringidos a pacientes tratados con estatinas, con o sin enfermedad cardiovascular documentada, se han descrito unos porcentajes de control óptimo entre el 27 y el 52%13,14,17. En nuestro entorno, el análisis de la cohorte española de uno de estos últimos estudios mostraba resultados en concordancia con los generales24 y recientemente se han comunicado porcentajes de cLDL dentro del objetivo del 26% en 1.103 pacientes con enfermedad coronaria estable25 y del 41,5% en 392 jóvenes con hipercolesterolemia familiar18.

Aunque un control lipídico inadecuado se ha asociado con una mayor incidencia de SCA5,6,8,26, con frecuencia se ha considerado la dislipemia como variable dicotómica y pocos estudios han analizado el grado de control lipídico previo en pacientes ingresados por SCA. En un gran registro norteamericano que incluyó a pacientes ingresados por enfermedad coronaria estable o inestable entre 2000 y 2006, el 17,6% de los 136.905 pacientes en los que se midió el cLDL (el 59% del total) tenía cifras <70mg/dl12. Recientemente, el registro DYSIS-II incluyó, además de a pacientes con enfermedad coronaria estable, a 3.867 pacientes que ingresaron por SCA en 2012 y 2013 en hospitales de 18 países de Asia, Europa y Oriente Medio, de los que el 18,9% tenía cifras de cLDL al ingreso <70mg/dl27. Finalmente, en un estudio griego en 687 pacientes con SCA, los pacientes con cLDL acorde con los objetivos recomendados eran menos del 20% de los grupos de mayor riesgo y entre el 30 y el 40% de los de menor riesgo28.

Este estudio proporciona información contemporánea sobre el grado de control del cLDL en pacientes no seleccionados que ingresan por SCA en nuestro entorno. Hasta ahora no se disponía de datos al respecto, ya que en el estudio DYSIS-II no participaron hospitales españoles. Respecto a los estudios mencionados, en el presente estudio la proporción de pacientes con cLDL dentro del objetivo recomendado fue superior, aunque todavía muy insuficiente. Algunos datos permiten abrigar esperanzas de que la situación pueda mejorar. En primer lugar, y en concordancia con otros registros12,29,30, se observa un aumento, si bien pequeño, en la proporción de pacientes con control lipídico óptimo en los últimos años. En segundo lugar, el porcentaje de pacientes con desviaciones extremas respecto al objetivo es relativamente bajo. Finalmente, el tratamiento hipolipemiante estaba lejos de ser óptimo en una buena parte de los casos. Sería esperable que con un tratamiento farmacológico más agresivo y basado en la prescripción de estatinas potentes a dosis apropiadas a los pacientes con alto o muy alto riesgo, un seguimiento analítico estrecho y el uso de tratamientos combinados cuando la monoterapia fuera insuficiente, el porcentaje de pacientes con cifras de cLDL adecuadas aumentara significativamente, como ya se ha observado5,7,13,19,27. Se ha demostrado que el control lipídico puede mejorar con intervenciones sencillas31,32, que deben mantenerse en el tiempo para evitar la pérdida de adherencia al tratamiento de los pacientes33.

El grado de control del cLDL se asoció inversamente con el riesgo cardiovascular de los pacientes. Esta asociación, concordante con observaciones previas14,17,28, se explica en parte porque los objetivos son más estrictos para los pacientes con mayor riesgo, aunque también es posible que en estos pacientes sea más difícil conseguir reducciones de cLDL intensas y persistentes, por una menor adherencia a los tratamientos y a los estilos de vida saludables o por otros motivos. Específicamente, el mal control del cLDL se asoció de manera independiente con la dislipemia, el tabaquismo, la diabetes y el exceso de peso, mientras que el tratamiento con estatinas se asoció con un mejor control. Estos resultados también concuerdan en parte con observaciones previas12-14,18,27, aunque en algunos estudios la diabetes se asoció con un mejor control lipídico12,25,27. Los resultados identifican un subgrupo de pacientes (con exceso de peso o esos otros factores de riesgo) que merecen atención prioritaria.

Aunque los pacientes se incorporaron en un único centro, su procedencia era diversa, ya que no solo pertenecían a la amplia área de influencia de nuestro hospital, sino que muchos pacientes ingresados por código infarto procedían de comarcas alejadas. Por otra parte, el tamaño de la serie es considerable, ya que incluye a casi tantos pacientes con SCA como el mayor estudio multinacional publicado hasta ahora27. Por lo tanto, los resultados probablemente sean representativos de la población de nuestro país.

Se definieron los objetivos de control lipídico en función de la estratificación del riesgo cardiovascular de los pacientes según las guías europeas vigentes10,11. Aunque durante la mayor parte del periodo analizado estaba vigente la guía de tratamiento de las dislipemias de 20119, esta guía establecía unos objetivos muy ambiciosos, ya que incluía como en muy alto riesgo (con objetivo de cLDL <70mg/dl) a todos los pacientes con diabetes tipo 2 o con disfunción renal moderada. Dado que estos objetivos se han rebajado sustancialmente en guías posteriores y que pasa un tiempo entre que se publican las recomendaciones y se inicia su implementación, consideramos que la aplicación de los objetivos hoy vigentes proporciona una visión más realista y actual del control lipídico de los pacientes.

Como se ha mencionado antes, se decidió no excluir a los pacientes ingresados en viernes y sábado —de la mayoría no se disponía de un análisis en las primeras 24 h del ingreso— tras comprobar que los resultados no se modificaban tras excluirlos. Esta observación contrasta con algunas observaciones previas34, pero concuerda con el mayor estudio realizado al respecto, que demostró que los valores de cLDL no varían significativamente durante un ingreso por SCA35. En nuestro estudio, los valores bajos de cLDL al ingreso se asociaron con una presentación clínica más grave y con mayor mortalidad hospitalaria. Esto puede haber influido en los resultados e indica que, en los pacientes más graves, los valores de cLDL al ingreso probablemente no sean representativos del grado de control previo. Finalmente, la limitación en los datos disponibles impidió calcular el riesgo cardiovascular a 10 años y analizar la asociación entre potenciales variables de interés, como el perfil psicológico de los pacientes, la adherencia terapéutica o la potencia o la dosis de las estatinas, con el grado de control lipídico.