Durante los años 2011 y 2012, se incluyó a 135 pacientes con lesiones en bifurcación tratados con la técnica de stent condicional. Los pacientes cumplían los siguientes criterios de inclusión: a) la lesión del VP situada en un punto de bifurcación era > 50%, con independencia de su longitud, su morfología o su angulación; b) el VP tenía un diámetro ≥ 2,5mm; c) la RL tenía un diámetro ≥ 2,25mm, y d) la longitud de la estenosis en la RL era < 10mm. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: a) contraindicaciones para la doble antiagregación; b) fase aguda de infarto de miocardio (angioplastia directa o de rescate), y c) shock cardiogénico. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes.

Las intervenciones se realizaron mediante abordaje femoral. Se trató a todos los pacientes utilizando una estrategia escalonada de stent condicional16. Así pues, se implantaba un primer stent en el VP, y se dejaba en la RL una guía que quedaba enjaulada entre la estructura metálica del stent y la pared vascular. Llegados a este punto, se evaluaba el ostium de la RL. Si había compromiso de la RL, se pasaba una nueva guía a la RL, se extraía la guía encarcelada, y se realizaba una posdilatación simultánea o secuencial de la RL. Tras esta maniobra, se evaluaba de nuevo el ostium de la RL y se implantaba un segundo stent en la RL si el operador lo consideraba necesario. La elección de las guías que posteriormente quedaban enjauladas se realizó según la preferencia del operador, y se consideró dos grupos, «no poliméricas» (modelos Balance MiddleWeight [BMW] y Floppy II; Abbot Vascular, Illinois, Estados Unidos) y «poliméricas» (modelos Pilot 50 o Whisper MS; Abbot Vascular). El éxito de la intervención se definió como un flujo de grado TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 3 tanto en el VP como en la RL y una estenosis residual visualizada ≤ 20% en el VP. En el momento de la intervención coronaria percutánea, todos los pacientes estaban recibiendo tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel. La anticoagulación para la intervención se realizó con heparina no fraccionada (100 U/kg en bolo intravenoso). El uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa se dejó a criterio del operador. Después de la intervención, todos los pacientes recibieron tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble durante 12 meses, con instrucciones de continuar indefinidamente con el ácido acetilsalicílico. Tras la intervención coronaria percutánea, se realizó a todos los pacientes un electrocardiograma, así como determinaciones de troponina y creatincinasa a las 6 y las 24h. Posteriormente se efectuaron otros electrocardiogramas y evaluaciones enzimáticas si estaba indicado clínicamente. El infarto de miocardio sin onda Q se definió como un aumento de la creatincinasa de hasta 3 veces el límite superior de la normalidad.

La anatomía de la bifurcación en situación basal se evaluó con la clasificación de Medina17. Se realizaron angiografías antes y después de la intervención coronaria. Se determinaron los siguientes parámetros en las angiografías previa y posterior a la intervención coronaria: diámetro de referencia, diámetro mínimo de la luz y porcentaje de estenosis del VP, así como diámetro de referencia, diámetro mínimo de la luz y porcentaje de estenosis de la RL. Se recogieron datos relativos a diferentes variables que pudieran incidir en el posterior daño de la guía coronaria, como el tipo de bifurcación, la tortuosidad y la calcificación.

Durante el periodo de estudio, se recogieron consecutivamente las guías coronarias encarceladas utilizadas durante el tratamiento de lesiones en bifurcación con la técnica mencionada. Una vez extraída la guía, se limpiaba con una solución acuosa y se dejaba secar antes de su análisis. Para realizar el estudio microscópico, se utilizó el microscopio estereoscópico SMZ-800 (Nikon Instrument Inc.; Melville, New York, Estados Unidos). Este microscopio presenta doble lente paralela y objetivos intercambiables con aumentos continuos entre 1,0 y 6,3, con un campo visual estándar de 3,5-22,0mm. Para la obtención de imágenes se usó una cámara de fotomicrografía DS-Fi1 en color (CCD de alta densidad, formato dos tercios de pulgada, 5,24 millones de píxeles; Nikon Instruments). Permite tamaños de imagen capturada de entre 2.560×1.920 píxeles (máximo, 10 cuadros por segundo) y 1.280×960 píxeles (máximo, 21 cuadros por segundo). Para mejorar la calidad de la imagen, se utilizó un iluminador episcópico coaxial P-ICI2 de 100 W (Nikon Instruments), que regula la alimentación y el control de la intensidad luminosa mediante transformador externo acoplado por fibra óptica.

El sistema de valoración de la guía coronaria consistió en evaluar microscópicamente los 40cm distales con una lupa de pequeño aumento, para insistir con más detalle y lupas superiores en los puntos sospechosos. Se valoró si se habían producido alteraciones de las cubiertas externa e interna de la guía. Se obtuvo imágenes de los daños producidos y se realizó una gradación en 5 categorías:

• 1.

  Ausencia de daño: cuando la guía está integra en toda su longitud (figura 2).

  
  

  Figura 2.

  Imágenes obtenidas mediante microscopio estereoscópico en guías integras. A: guía no polimérica. B: guía polimérica.

  (0,09MB).
• 2.

  Daño leve (figura 3A): pérdida de la integridad de la capa externa en una longitud ≤ 2mm.

  
  

  Figura 3.

  Diferentes grados de daño en guías no poliméricas tras la técnica de la guía encarcelada. A: daño leve. B: daño moderado. C: daño grave.

  (0,08MB).
• 3.

  Daño moderado (figura 3B): pérdida de la integridad de la capa externa en una longitud > 2mm.

• 4.

  Daño grave (figura 3C): visible alteración de la capa interna de la guía.

• 5.

  Rotura: discontinuidad en algún punto de su longitud.

Las variables dicotómicas se presentan en forma de recuentos y porcentajes del total. Las variables cuantitativas se expresan como media±desviación estándar. Las diferencias entre las proporciones se analizaron con la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher, según fuera apropiado. Se utilizó una prueba de la t de Student-Fisher para datos no emparejados para comparar las variables continuas de los dos grupos de pacientes. Un valor de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los análisis se realizaron con el programa informático SPSS 20.0.0.

Los datos clínicos y angiográficos basales se muestra en la tabla 1. La mayoría de los pacientes ingresaron en el hospital a causa de un síndrome coronario agudo. Las distribuciones por edad, sexo, factores de riesgo y características clínicas fueron similares en los dos grupos (tabla 1), salvo la diabetes mellitus, que fue significativamente mayor en el grupo de guías poliméricas (el 50 frente al 27%; p<0,01). La bifurcación más frecuentemente afectada fue la arteria descendente anterior/rama diagonal, sin diferencias significativas entre grupos (tabla 2). Las características de la intervención se resumen en la tabla 3. Se trató de manera similar las lesiones de ambos grupos. Sin embargo, el número de stents necesarios en el grupo de guías poliméricas fue significativamente mayor (1,45±0,60 frente a 1,06±0,25 stents; p<0,001), al igual que la necesidad de posdilatación de la RL (el 70 frente al 45%; p=0,02). El uso de un segundo stent en la RL fue bajo y casi idéntico en ambos grupos (9%). No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a los demás aspectos técnicos o el uso de inhibidores plaquetarios de la glucoproteína IIb/IIIa. Los dos grupos fueron similares por lo que respecta a la localización de la bifurcación, el tamaño del VP, el tamaño de la RL, la gravedad de las estenosis y el tipo de lesión de bifurcación según la clasificación de Medina (tablas 2 y 4). La calcificación coronaria fue significativamente más frecuente en el grupo de guías poliméricas (el 79 frente al 53%; p<0,002).

Los datos angiográficos cuantitativos se resumen en la tabla 4. El diámetro luminal mínimo, la estenosis de los segmentos tratados y la reducción de la estenosis inmediatamente después de la intervención fueron similares en el VP de ambos grupos. Sin embargo, las lesiones en el origen de la RL fueron más graves en el grupo de guías poliméricas. Así, el porcentaje de estenosis en el origen de la RL resultó mayor (un 53±32 frente a un 31±31%; p<0,003) y el diámetro luminal mínimo, menor (1,04±0,7 frente a 1,70±0,8mm; p<0,002). Tras el tratamiento no se observaron diferencias entre los grupos en el resultado final de la bifurcación (VP y RL). Tampoco fueron significativas en la aparición de complicaciones en función del tipo de guía utilizada. En cada grupo hubo un fallecimiento. Un paciente del grupo de no poliméricas falleció a las 48h del procedimiento por fibrilación ventricular, y otro paciente del grupo de poliméricas, tras un procedimiento de revascularización compasiva.

Se observó algún tipo de daño microscópico en 25 de las guías analizadas (18%). Estas alteraciones fueron más frecuentes en el grupo de las guías no poliméricas (el 53,0 frente al 1,1%; p<0,001). Sin embargo, solo se produjo daño grave en 2 casos (1,5%), ambos en el grupo de guías no poliméricas. Tampoco se produjo ninguna rotura completa de la guía. En la tabla 5 se exponen los resultados del análisis microscópico de las guías.

Implantar un stent en el VP puede producir un desplazamiento de la carina que afecta o incluso ocluye el origen de la RL. En estas situaciones, la guía enjaulada facilita mantener abierta la RL, y en caso de oclusión de esta, la guía es el único marcador de su posición. También facilita el acceso a la RL modificando favorablemente el ángulo de la bifurcación. Otra ventaja adicional es que produce un anclaje de la guía, y así facilita la intubación del catéter guía y suministra un apoyo más firme para cruzar el origen de la RL con el balón. Por último, en situaciones extremas, se puede utilizar para introducir un balón de bajo perfil y dilatar la RL, y terminar con la técnica de inverted crush o redilatando el stent aplastado en el VP una vez que se ha resuelto la oclusión de la rama19.

Dado que el stent del VP queda impactado a presión contra la pared arterial, la guía atrapada entre estas dos estructuras puede sufrir daño e incluso fracturarse en el momento de la retirada. A pesar de que es un hecho infrecuente, se han descrito casos de rotura de la guía al realizar su extracción, una grave complicación del procedimiento que en ocasiones requiere extracción quirúrgica de urgencia7–15. Existen medidas para prevenir la fractura de la guía, como evitar las siguientes circunstancias: el uso de guías poliméricas, ubicar la porción distal de la guía en vasos secundarios de escaso calibre, las altas presiones en la suelta del stent, cubrir una gran porción de la guía encarcelada con stents y la posdilatación con balón del VP, lo que solo debería realizarse en caso de ser preciso y utilizando balones «no compliantes» y de escasa longitud9.

Actualmente se dispone de una gran variedad de guías coronarias con diferentes propiedades que las hacen apropiadas para indicaciones diversas. Dependiendo del recubrimiento externo, se podría clasificarlas en poliméricas, las de recubrimiento de material plástico, y no poliméricas, que carecen de dicha cubierta (figura 2). Aunque no existen estudios aleatorizados sobre la guía más adecuada para ser encarcelada, existen recomendaciones basadas en opiniones de expertos que aconsejan evitar el uso de las guías poliméricas en estas situaciones argumentando que se rompen más fácilmente que las no poliméricas6,8,20. Dado que la incidencia de rotura es muy baja, resulta difícil diseñar un estudio aleatorizado para identificar el tipo de guía más resistente que fuera adecuado para esta indicación.

En el estudio piloto se ha utilizado una variable subrogada de rotura, consistente en la evaluación del daño microscópico que se produce en ellas. Así, se evidenció que un porcentaje no desdeñable de guías no poliméricas sufrió algún tipo de daño externo e incluso en la porción interna, y solo una guía polimérica presentó una alteración moderada en la cubierta externa polimérica (figura 4). Los daños microscópicos obtenidos no se relacionaron con eventos clínicos y no se produjo ninguna rotura. Tampoco se evidenció un mayor número de complicaciones asociado al uso de guías poliméricas. Por lo tanto, la relevancia de nuestro estudio es solo de tipo técnico, y no clínico.

Figura 4.

Daño moderado en una guía polimérica tras la técnica de la guía encarcelada.

(0,04MB).

El presente estudio es observacional y la elección de la guía resultó de las preferencias del operador, una vez valoradas la anatomía coronaria y las características de la bifurcación. Así, los operadores seleccionaron las guías poliméricas para bifurcaciones más complejas, más calcificadas y más graves. Aunque este sesgo podría penalizar al grupo de guías poliméricas, paradójicamente fueron las que menos se dañaron (a pesar de que no son las recomendadas para este uso).

Otras limitaciones son tres aspectos metodológicos. En primer lugar, la elección de solo dos tipos de guías para cada grupo podría limitar la extrapolación de los resultados obtenidos a otros tipos de guías. En segundo lugar, en la evaluación del daño se usó la microscopia esteroscópica tradicional, que tiene limitaciones en cuanto a la resolución óptica, que se intentó mejorar con un iluminador episcópico axial, y por último, la clasificación propuesta para la valoración del daño es arbitraria y el punto de corte de daño > 2mm de longitud se ha elegido con base en observaciones propias de que con menor longitud resulta difícil identificarlo por simple inspección ocular. Daños menores solo identificables por una tecnología sofisticada no tendrían trascendencia alguna.

Dado que no hay publicaciones al respecto, se piensa que estos hallazgos constituyen una base para diseños de futuros estudios aleatorizados a mayor escala.