La cirugía de Ross se ha utilizado como opción para el tratamiento de la estenosis aórtica en la edad pediátrica, en adultos jóvenes y mujeres en edad reproductiva. El autoinjerto pulmonar en posición aórtica es el único sustituto valvular con tejido vivo y con capacidad de crecimiento; por lo tanto, en comparación con las prótesis mecánicas, tiene ventajas como acercar la expectativa de vida a la de la población normal, evitar la anticoagulación y ser una buena alternativa para gente joven1.

Una de las complicaciones tras este procedimiento es la dilatación del autoinjerto, la insuficiencia valvular (el 60,5 frente al 23,7% de los casos que requieren reoperación)2 o una combinación de ambos. Es frecuente observar insuficiencia por falta de coaptación secundaria a la dilatación de la neorraíz, así como insuficiencia sin dilatación, la cual suele ser más precoz tras la cirugía de Ross2.

Se presentan los casos de 3 pacientes intervenidos en nuestro centro con dilatación e insuficiencia grave del autoinjerto pulmonar, sometidos a cirugía conservadora mediante resuspensión valvular de la neoaorta (técnica de David I)3.

En nuestro caso se trata de 3 pacientes con una mediana de edad de 29 años (23, 29, 36) en el momento de la reintervención, similar a otras series2.

Los 3 pacientes se sometieron en la infancia a una cirugía de Ross mediante colocación de autoinjerto pulmonar en posición aórtica con técnica «sustitución completa de la raíz con reimplante coronario», la más utilizada4. La media de edad a la primera cirugía fue de 12,7 años (9, 13, 16). La indicación principal de la cirugía fue los hallazgos durante el seguimiento en consulta de dilatación progresiva de la neorraíz, principalmente, e insuficiencia del autoinjerto pulmonar (secundaria a la dilatación), así como gradientes elevados en el conducto pulmonar.

Se indicó la reintervención tras una media de 16,7 años (14, 16, 20) desde la primera cirugía, similar a otras series5.

En los 3 casos se realizó una reparación de la raíz aórtica mediante la técnica de David6 y se recambió el conducto ventrículo derecho a arteria pulmonar tras la disección del autoinjerto hasta la zona de sutura previa del Ross. En nuestra opinión esta maniobra facilita enormemente la movilización de los ostium coronarios y es aconsejable cualquiera sea su funcionalidad. Seguidamente se resecaron los senos de Valsalva dilatados, conservando la válvula. Para el reemplazo de la raíz aórtica se utilizó un tubo de dacrón recto de 30mm y se realizó una resuspensión valvular, con adecuada coaptación al test salino estático (figura 1A-D).

Figura 1.

A: disección de autoinjerto pulmonar (1). Enucleación de conducto pulmonar previo (2). B: suspensión de comisuras. Movilización de ostium coronarios (2). C: colocación de tubo de dacrón y fijación de comisuras con coaptación de velos. D: reimplantación de ostium coronarios.

(0.65MB).

En posición pulmonar se implantó en 2 casos un conducto pulmonar biológico porcino (BioPulmonic) y en 1 se utilizó un homoinjerto pulmonar.

El tiempo promedio de circulación extracorpórea fue de 218 minutos y de clampaje 175 minutos.

El posoperatorio cursó sin incidencias; el control ecocardiográfico al alta constató la ausencia de insuficiencia valvular residual significativa (figura 2C-D). En el seguimiento, 2 pacientes tenían insuficiencia neoaórtica ligera; todos presentaban gradientes transvalvulares bajos y el conducto pulmonar era normofuncionante. El seguimiento más prolongado fue de 27 meses.

Figura 2.

A: dilatación de raíz neoaórtica en angiotomografía computarizada. B: ecografía preoperatoria con insuficiencia neoaórtica grave. C: ecografía posoperatoria con insuficiencia neoaórtica leve (eje largo). D: ecografía posoperatoria con insuficiencia neoaórtica leve (eje corto).

(0.26MB).

Tras nuestra experiencia inicial se puede concluir que es posible y seguro conservar el autoinjerto pulmonar que disfunciona tras la cirugía de Ross.

La resuspensión valvular mediante la técnica descrita por David y Feindel6 permite la conservación de la válvula nativa y evita la sustitución por una prótesis.

Al mantenerse la válvula nativa, potencialmente se mantienen las ventajas del Ross en términos de expectativa de vida frente a las prótesis mecánicas1. Se ha visto que es factible aplicar una técnica de conservación valvular y aportar los beneficios de la conservación de la válvula nativa en esta población joven. Se considera que la cirugía conservadora del autoinjerto es un procedimiento seguro y factible. Para valorar a largo plazo la evolución de la válvula neoaórtica tras esta técnica y con vistas a un cambio de paradigma, es necesario un seguimiento más prolongado y con una muestra mayor.