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Vol. 74. Núm. 2.
Páginas 159-166 (Febrero 2021)
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Deformación miocárdica en miocardiopatía dilatada no isquémica mediante feature tracking. Factibilidad e implicaciones pronósticas
Myocardial strain in nonischemic dilated cardiomyopathy with feature tracking. Feasibility and prognostic implications
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Javier Urmeneta Ulloaa,b, Eduardo Pozo Osinaldea,c,
Autor para correspondencia
eduardopozoosinalde@yahoo.es

Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Clínico San Carlos, Prof. Martín Lagos s/n, 28040 Madrid, España.
, Juan Lizandro Rodríguez-Hernándeza, Hugo Martínez Fernándeza, Fabián Islasa, Alberto de Agustína, Pedro Marcos-Albercaa, Patricia Mahíaa, Miguel Ángel Cobosa, Paula Hernández Mateod, José Ángel Cabrerab, María Luaces Méndeza, José Juan Gómez de Diegoa, Ana Bustosd, Carlos Macayaa, Leopoldo Pérez de Islaa
a Servicio de Cardiología, Instituto Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Quirónsalud Madrid, Madrid, España
c Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), Madrid, España
d Servicio de Radiología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
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Tabla 1. Características basales
Tabla 2. Características morfológicas y funcionales de cardiorresonancia magnética
Tabla 3. Correlación de los valores de deformación miocárdica por feature tracking con variables morfológicas y funcionales de cardiorresonancia magnética
Tabla 4. Correlación de los valores de deformación miocárdica por feature tracking y volumen y función ventriculares basales con la función sistólica en el ecocardiograma de seguimiento
Tabla 5. Eventos cardiovasculares en el seguimiento
Tabla 6. Asociación de los diferentes parámetros morfofuncionales de la cardiorresonancia magnética con el evento pronóstico combinado
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Resumen
Introducción y objetivos

El análisis de la deformación miocárdica puede aportar información adicional a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en la miocardiopatía dilatada no isquémica (MDNI). El objetivo es analizar la factibilidad del estudio del strain del ventrículo izquierdo mediante feature tracking (FT) de cardiorresonancia magnética en la MDNI y determinar su relevancia clínica y pronóstica.

Métodos

Se incluyó retrospectivamente a los pacientes consecutivos con MDNI sometidos a cardiorresonancia magnética. Se obtuvieron el strain global longitudinal, circunferencial y radial del ventrículo izquierdo de secuencias convencionales de cine mediante un software de análisis de FT. Se evaluó su asociación con el evento combinado (insuficiencia cardiaca, implante de desfibrilador en prevención secundaria y muerte).

Resultados

Se pudo realizar el FT en los 98 pacientes evaluados (edad, 68± 13 años; el 72% varones). La concordancia intraobservador e interobservadores fue buena para el strain global longitudinal y circunferencial, y más limitada para el radial. El strain global circunferencial se asoció de manera independiente (OR=1,16; p=0,045) con la normalización de la FEVI en el seguimiento y fue el único parámetro morfológico con asociación independiente (OR=1,15; p=0,038) con el evento combinado. Un valor <–8,2% fue capaz de predecir la aparición de este evento en el seguimiento (Log-ranktest, 4,6; p=0,032)

Conclusiones

El análisis del strain del ventrículo izquierdo mediante FT es factible y reproducible en MDNI. El strain global circunferencial fue capaz de predecir la recuperación de la FEVI y la aparición de eventos cardiovasculares mayores en el seguimiento.

Palabras clave:
Miocardiopatía dilatada
Deformación miocárdica
Feature tracking
Cardiorresonancia magnética
Abreviaturas:
FT
MDNI
RTG
SGC
SGL
SGR
Abstract
Introduction and objectives

Myocardial strain analysis could provide additional information to left ventricular ejection fraction (LVEF) in nonischemic dilated cardiomyopathy (NIDC). Our aim was to analyze the feasibility of left ventricular strain evaluation using cardiac magnetic resonance feature tracking (FT) in NIDC, and to determine its clinical and prognostic impact.

Methods

We retrospectively included consecutive patients with NIDC who underwent cardiac magnetic resonance. Left ventricular global longitudinal, circumferential and radial strain were obtained from standard cine sequences using FT analysis software. We evaluated their association with a composite endpoint (heart failure, implantable cardioverter-defibrillator in secondary prevention, or death).

Results

FT analysis could be performed in all of the 98 patients (mean age 68±13 years, 72% men). Intra- and interobserver concordance was good for global longitudinal and circumferential strain but was worse for radial strain. Global circumferential strain was independently associated (OR, 1.16; P=.045) with LVEF normalization during follow-up and was the only morphological parameter independently associated with the composite endpoint (OR, 1.15; P=.038). A cutoff value <−8.2% was able to predict the incidence of this event during follow-up (log-rank 4.6; P=.032).

Conclusions

Left ventricular strain analysis with FT is feasible and reproducible in NIDC. Global circumferential strain was able to predict LVEF recovery and the appearance of major cardiovascular events during follow-up.

Full English text available from:www.revespcardiol.org/en

Keywords:
Dilated cardiomyopathy
Myocardial strain
Feature tracking
Cardiac magnetic resonance
Texto completo
INTRODUCCIÓN

A pesar de los recientes avances en el tratamiento médico, la miocardiopatía dilatada no isquémica (MDNI) continúa produciendo una elevada mortalidad durante el seguimiento1. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se ha mostrado insuficiente en la correcta estratificación de riesgo en MDNI2. En este contexto, la cardiorresonancia magnética (CRM) resulta de especial utilidad, dado que el realce tardío de gadolinio (RTG) asiste en el diagnóstico etiológico y se ha demostrado predictor de eventos adversos independiente de la FEVI3. Además, el análisis de la deformación miocárdica mediante el rastreo de marcas o speckle tracking de ecocardiografía ha mostrado valor aditivo para la estratificación del riesgo en la MDNI4. Sin embargo, a pesar de que es la técnica más empleada, no está exenta de limitaciones5. Recientemente se ha desarrollado una herramienta análoga para CRM, denominada feature tracking (FT)6, que permite evaluar el strain o la deformación a partir de secuencias convencionales de cine con un posprocesado sencillo. Existen ya valores de normalidad para esta técnica7 y su factibilidad se ha probado en diferentes situaciones8. En el caso de la MDNI, recientes estudios han mostrado resultados contradictorios sobre el parámetro derivado de FT con mayor utilidad clínica y sobre su impacto pronóstico9,10.

El objetivo del estudio es analizar la factibilidad de valorar la deformación miocárdica del ventrículo izquierdo (VI) mediante FT en MDNI. Asimismo, se pretende valorar el impacto pronóstico de los valores del strain global longitudinal (SGL), circunferencial (SGC) y radial (SGR) del VI.

MÉTODOSPoblación de estudio

Se analizó de forma retrospectiva a los pacientes sometidos a CRM en nuestro centro entre febrero de 2011 y marzo de 2017 con diagnóstico final de MDNI, definida según las actuales recomendaciones11. Las características basales de los pacientes y los datos del electrocardiograma y el tratamiento se recogieron de la historia clínica. En los casos con ecocardiograma de control, se estudió la evolución de las principales variables morfofuncionales. Del mismo modo, se analizó la incidencia de insuficiencia cardiaca, implante de desfibrilador automático implantable (DAI) y muerte, entre otras variables. Además, se consideró un evento combinado de nuevo ingreso por insuficiencia cardiaca, implante de DAI en prevención secundaria y mortalidad total.

Adquisición y análisis de los estudios de cardiorresonancia magnética

Los estudios de CRM se realizaron en un equipo de 1,5 T (Signa HDxt GE Healthcare, Estados Unidos), del que se obtuvieron imágenes de cine mediante secuencias convencionales SSFP (20 imágenes por ciclo) en ejes longitudinales y en 10-15 cortes contiguos de eje corto cubriendo ambos ventrículos desde la base hasta el ápex. Aproximadamente 8-10min tras la infusión intravenosa de gadobutrol 0,2 mmol/kg (gadovist 1 mmol/ml), se adquirieron las imágenes de RTG. Los volúmenes y la fracción de eyección de ambos ventrículos se obtuvieron a partir de las secuencias de cine mediante el método de sumación de discos con un software específico (ReportCARD, GE Healthcare, Estados Unidos). Se realizó una valoración cualitativa de la presencia y la distribución del hiperrealce en las secuencias de RTG.

El análisis de FT se realizó empleando el software QStrain RE v2.0 (Medis, Países Bajos); a partir de las vistas de eje corto y eje largo, se obtuvieron los volúmenes telediastólico y telesistólico, la fracción de eyección y los parámetros de deformación miocárdica del VI: SGL, SGC y SGR (figura 1). Para analizar la variabilidad intraobservador, el mismo investigador reanalizó más tarde 20 casos elegidos aleatoriamente. La reproducibilidad interobservadores se chequeó reevaluando 20 casos escogidos al azar por un segundo observador experto en CRM.

Figura 1.

Valoración de la deformación miocárdica mediante feature tracking. En estas proyecciones longitudinales (A), se puede determinar el strain global longitudinal y circunferencial e inferir el radial, y se obtienen medidas de volúmenes y fracción de eyección, mientras que en eje corto (B) se puede medir el strain global circunferencial y radial, y se obtienen datos sobre la torsión miocárdica. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

(0,52MB).
Análisis estadístico

Las variables cualitativas se presentan como número absoluto y porcentaje y las variables cuantitativas, como media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] según corresponda. Para evaluar la variabilidad intraobservador e interobservadores en la determinación de los valores de strain mediante FT, se utilizó el coeficiente de correlación intraclase (CCI). Del mismo modo, para evaluar la concordancia entre las medidas mediante el método tradicional de sumación de discos y el FT, se utilizó el índice r de Pearson y el CCI. Para comparar variables categóricas, se utilizó la prueba de la χ2. Las diferencias en variables continuas con distribución normal y no normal se evaluaron mediante el test de la t de Student para datos no apareados y el test de la U de Mann-Whitney respectivamente. Se analizó la asociación de los parámetros de deformación del VI mediante FT con la aparición de eventos. Se crearon modelos de regresión logística mediante un método por pasos hacia atrás con otras variables morfofuncionales de CRM para determinar los factores pronósticos independientes. Se presentaron los resultados como odds ratio (OR) con intervalo de confianza del 95% (IC95%). Se emplearon las curvas ROC para determinar los valores de strain con mejor capacidad predictiva. Estos se emplearon en el análisis de supervivencia mediante curvas de Kaplan-Meier y, junto con otras variables morfofuncionales de CRM, mediante regresión de Cox con un método por pasos hacia atrás. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas con un valor de p bilateral <0,05. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó SPSS version 18.0 (SPSS Inc., Estados Unidos).

RESULTADOSCaracterísticas de la población

Se incluyó finalmente a 98 pacientes con diagnóstico de MDNI y se pudo realizar el análisis de FT en todos los casos. Se había descartado la enfermedad coronaria significativa mediante coronariografía invasiva (89%) o tomografía computarizada cardiaca (4,1%). Ninguno presentó RTG con patrón isquémico.

En lo que respecta a las características basales (tabla 1), el 71,4% eran varones y la media de edad, 69±13 años. En el 75,5%, la miocardiopatía se consideró de carácter idiopático, mientras que el 10,2% se etiquetó como de etiología alcohólica. Como hallazgos relevantes en el electrocardiograma previo a la CRM, aparecieron FA en el 22% y bloqueo completo de rama izquierda en el 42,9%. Se evidenció una elevada optimización del tratamiento médico (entre otros, bloqueadores beta, 92,8%; inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA] o antagonistas del receptor de la angiotensina II [ARA-II], 78,5% y antialdosterónicos, 61%).

Tabla 1.

Características basales

Edad (años)  69±13 
Varones  70/98 (71,4) 
FRCV
Hipertensión  66/98 (67,3) 
Diabetes  29/98 (29,6) 
Dislipemia  36/98 (36,7) 
Tabaquismo  45/98 (45,9) 
Comorbilidad
IRC  16/98 (16,3) 
EPOC  14/98 (14,3) 
Diagnóstico etiológico
Idiopática  74/98 (75,5) 
Enólica  10/98 (10,2) 
No compactada  5/98 (5,1) 
Taquimiocardiopatía  3/98 (3,1) 
Miocardiopatía periparto  2/98 (2,0) 
Miocarditis  2/98 (2,0) 
Familiar  1/98 (1,0) 
Cardiotoxicidad  1/98 (1,0) 
ECG
FA  22/98 (22,4) 
BCRI  42/98 (42,9) 
Tratamiento
Bloqueadores beta  91/98 (92,9) 
IECA/ARA-II  77/98 (78,6) 
Antialdosterónico  60/98 (61,2) 
Sacubitrilo-valsartán  9/98 (9,2) 
Ivabradina  12/98 (12,2) 
Furosemida  53/98 (54,1) 

ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II; BCRI: bloqueo completo de rama izquierda; ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; IRC: insuficiencia renal crónica.

Los valores expresan n/N (%) o media±desviación estándar.

Las características morfológicas y funcionales de la CRM se recogen en la tabla 2. Los pacientes del estudio presentaron dilatación grave del VI (volumen telediastólico indexado [VTDi], 133,6±33,4ml/m2) con disfunción sistólica grave (FEVI, 29,5±9,6%). Sin embargo, la mayoría tenía un ventrículo derecho de tamaño y función normales. En el 38,8% se evidenció fibrosis en el RTG, y el patrón más frecuente fue el intramiocárdico septal (16,3%). Consecuentemente con los valores de función del VI descritos, los parámetros de deformación miocárdica se encontraron alterados de manera significativa: SGL, –9,3±4,2%; SGC, –7,7±3,5%, y SGR, 16% [10,2-24,6%]. Al evaluar la asociación de estas variables entre sí, se evidenció una buena correlación del SGL con el SGC (r=0,739; p <0,001) y moderada con el SGR (r=–0,539; p <0,001).

Tabla 2.

Características morfológicas y funcionales de cardiorresonancia magnética

VTDi VI (ml/m2)  133,6±33,4 
VTSi VI (ml/m2)  95,9±34 
FEVI (%)  29,5±9,6 
VTDi VD (ml/m2)  68,1 [58,4-82,7] 
VTSi VD (ml/m2)  31,2 [21,5-45,9] 
FEVD (%)  52,2±14,6 
Valvulopatías moderadas
Insuficiencia mitral  13/98 (13,3) 
Insuficiencia aórtica  3/98 (3,1) 
Insuficiencia mitral y aórtica  2/98 (2,0) 
Área aurícula izquierda (cm2)  25,5 [21-32] 
Área aurícula derecha (cm2)  19 [17-24] 
RTG  38/98 (38,8) 
Intramiocárdico septal  16/98 (16,3) 
Puntos de inserción de VD  11/98 (11,2) 
Intramiocárdico lateral  3/98 (3,1) 
Intramiocárdico septal y lateral  3/98 (3,1) 
Intramiocárdico y subepicárdico lateral  2/98 (2,0) 
Subepicárdico lateral  1/98 (1,0) 
Intramiocárdico y subepicárdico septal  1/98 (1,0) 
Intramiocárdico septal e inserción de VD  1/98 (1,0) 
Deformación miocárdica del VI
SGL (%)  –9,3±4,2 
SGC (%)  –7,7±3,5 
SGR (%)  16 [10,2-24,6] 

FEVD: fracción de eyección del ventrículo derecho; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; RTG: realce tardío de gadolinio; SGC: strain global circunferencial; SGL: strain global longitudinal; SGR: strain global radial; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VTDi: volumen telediastólico indexado; VTSi: volumen telesistólico indexado.

Los valores expresan n/N (%), media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].

Concordancia de las mediciones de feature tracking

En la evaluación de la variabilidad intraobservador, se evidenció un excelente CCI de los valores de SGL (0,95; p <0,001) y de SGC (0,87; p <0,001), y buena para el SGR (0,62; p=0,021). Similares, aunque ligeramente peores, valores de concordancia se encontraron en la evaluación interobservadores: SGL (0,98; p <0,001), SGC (0,56; p=0,042) y SGR (0,45; p=0,103). El tiempo necesario para el análisis de deformación miocárdica mediante FT fue de 7,8±2,3min.

Además, cuando se compararon los valores de volúmenes y función del VI determinados por el método tradicional de sumación de discos y el método de FT, se evidenció una elevada concordancia entre ambas técnicas: volúmenes indexados telediastólico (r=0,896; p <0,001; CCI=0,838; p <0,001) y telesistólico (r=0,944; p <0,001; CCI=0,928; p <0,001), y FEVI (r=0,882; p <0,001; CCI=0,923; p <0,001) (figura 2).

Figura 2.

Correlación entre las medidas de la FEVI mediante método tradicional de sumación de discos y feature tracking. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

(0,08MB).
Correlación de los valores de deformación miocárdica con características basales y morfofuncionales

No se encontraron asociaciones entre las características clínicas basales y los valores de deformación miocárdica del VI por FT, salvo una pobre correlación negativa de la edad con el SGR (r=–0,28; p=0,005). Del mismo modo, no hubo diferencias en los valores obtenidos en relación con la presencia de fibrilación auricular o bloqueo completo de rama izquierda durante la prueba.

Tanto los volúmenes y la función del VI como el tamaño de la aurícula izquierda presentaron una correlación significativa con todos los valores de deformación del VI obtenidos por FT (tabla 3), más marcada para el SGC. Sin embargo, no se observaron diferencias en los valores en relación con la presencia de fibrosis en el RTG.

Tabla 3.

Correlación de los valores de deformación miocárdica por feature tracking con variables morfológicas y funcionales de cardiorresonancia magnética

  SGL  SGC  SGR 
VTDi VI  0,456p <0,001  0,493p <0,001  –0,345p <0,001 
VTSi VI  0,583p <0,001  0,632p <0,001  –0,474p <0,001 
FEVI  –0,725p <0,001  –0,807p <0,001  0,638p <0,001 
Área de la aurícula izquierda  0,317p=0,001  0,265p=0,008  –0,123p=0,228 

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; SGC: strain global circunferencial; SGL: strain global longitudinal; SGR: strain global radial; VI: ventrículo izquierdo; VTDi: volumen telediastólico indexado; VTSi: volumen telesistólico indexado.

Deformación miocárdica por feature tracking y evolución de la función sistólica

Se realizó un ecocardiograma de control a 84 de los pacientes (85,7%), una mediana de 2,4 [1,8-3,4] años tras el estudio de CRM. En este estudio presentaron una FEVI del 43,6±10,8%, con insuficiencia mitral al menos moderada en 20 pacientes (20,4%) y un valor de E/e’ de 10 [7-14]. El 71,4% presentó una FEVI mayor en este estudio que en la CRM basal, con una mediana de incremento del 13%, y se evidenció una FEVI> 50% en 25 pacientes (25,5%). Tanto la FEVI en el seguimiento como el cambio respecto a la basal se correlacionaron de manera significativa con todos los valores de FT del VI y con la FEVI basal por CRM (tabla 4). Por el contrario, la presencia de RTG únicamente se asoció con una menor FEVI en la evolución (el 40,4 frente al 45,5%; p=0,04). Aquellos con función sistólica conservada (FEVI> 50%) en el control habían presentado mejores valores de SGC (el –9 frente al –7,1%; p=0,019), sin diferencias en los demás valores de FT del VI o la FEVI y el VTDi basales. En estos pacientes fue menos frecuente el RTG (el 16,1 frente al 37,7%; p=0,037). En el análisis multivariante, el SGC se asoció de modo independiente con la presencia de FEVI> 50% en el seguimiento (OR=1,16; IC95%, 1-1,34; p=0,045), y no así el RTG.

Tabla 4.

Correlación de los valores de deformación miocárdica por feature tracking y volumen y función ventriculares basales con la función sistólica en el ecocardiograma de seguimiento

  FEVI  Cambio de FEVI 
SGL  –0,265p=0,015  0,340p=0,002 
SGC  –0,298p=0,006  0,375p<0,001 
SGR  0,226p=0,001  –0,347p=0,001 
FEVI basal  0,273p=0,039  –0,555p <0,001 
VTDi basal  –0,198p=0,071  0,311p=0,004 

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; SGC: strain global circunferencial; SGL: strain global longitudinal; SGR: strain global radial; VTDi: volumen telediastólico indexado.

Relevancia pronóstica de los parámetros de deformación miocárdica

La incidencia de eventos durante una mediana de seguimiento de 3,2 [2,2-4] años se presenta en la tabla 5. En 22 pacientes se implantó un DAI, mayoritariamente en prevención primaria. De los pacientes con indicación en prevención secundaria, 2 habían presentado taquicardia ventricular monomorfa sostenida; 2, síncope y taquicardia ventricular monomorfa no sostenida, y 1, parada cardiorrespiratoria. El 25,5% de los pacientes requirieron ingreso por IC. En el seguimiento fallecieron 10 pacientes, y se pudo confirmar la etiología cardiovascular en 5 de ellos. Entre el resto de defunciones, 4 pacientes fallecieron en su domicilio en menos de 24 h desde el inicio de los síntomas, y no se pudo establecer la causa inmediata, y 1 paciente presentó insuficiencia respiratoria no filiada.

Tabla 5.

Eventos cardiovasculares en el seguimiento

FAde novo  6 (6,1%) 
Dispositivos intracardiacos
DAI  22 (22,4%) 
Prevención primaria  17 (17,3%) 
Prevención secundaria  5 (5,1%) 
TRC  13 (13,3%) 
Marcapasos  1 (1%) 
Ingresos por IC  25 (25,5%) 
Mortalidad total  10 (10,2%) 
Causa cardiovascular  5 (5,1%) 
Etiología desconocida  5 (5,1%) 
Evento combinado (IC/muerte/DAI en prevención secundaria)  34 (34,7%) 

DAI: desfibrilador automático implantable; FA: fibrilación auricular; IC: insuficiencia cardiaca; TRC: terapia de resincronización cardiaca.

No se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el ingreso por IC y los valores de deformación miocárdica del VI por FT, salvo una tendencia a menores valores de SGC en estos pacientes (el –7,1 frente al –8,5%; p=0,10). La mortalidad en la evolución se asoció significativamente con el SGC (el –5,9 frente al –7,9%; p=0,012) y mostró una tendencia con el SGL (el –6,9 frente al –9,6%; p=0,051). No hubo diferencias en los valores de strain por FT en relación con el implante de DAI en prevención secundaria. En el seguimiento, 34 pacientes (34,7%) presentaron el evento combinado (ingreso por IC, DAI en prevención secundaria o mortalidad total); de los parámetros de strain por FT, solo el SGC se asoció con esta variable (tabla 6). En lo que respecta al resto de variables morfológicas basales de CRM, únicamente la FEVI y el VTDi se asociaron significativamente con peor pronóstico. Por lo tanto, en el análisis multivariante se incluyeron tanto el SGC como la FEVI y el VTDi. El SGC se asoció de modo independiente (OR=1,15; IC95%, 1,01-1,31; p=0,038) con la variable pronóstica. Mediante curva ROC, se seleccionó un valor de SGC del –8,2%, que presentó el mejor rendimiento predictivo (sensibilidad, 74%; especificidad, 45%). La curva de Kaplan-Meier mostró que este valor fue capaz de identificar a los pacientes que sufrieron el evento combinado en el seguimiento (figura 3). Se confirmó que esta asociación era independiente de otras variables morfofuncionales de CRM con relevancia pronóstica (FEVI y VTDi) mediante regresión de Cox (figura 4), y un SGC <–8,2% resultó ser un factor protector (OR=0,44; IC95%, 0,20-0,95; p=0,037) contra eventos en el seguimiento.

Tabla 6.

Asociación de los diferentes parámetros morfofuncionales de la cardiorresonancia magnética con el evento pronóstico combinado

  Evento combinado, sí  Evento combinado, no 
VTDi VI (ml/m2142,8±33,1  128,8±32,7  0,048 
VTSi VI (ml/m2104,9±32,3  91,2±34,2  0,053 
FEVI (%)  27±7,9  30,9±10,2  0,041 
VTDi VD (ml/m263,3 [57,5-78,2]  72,2 [61,5-82,8]  0,227 
VTSi VD (ml/m229,9 [21,5-41]  32,1 [21,2-46,1]  0,777 
FEVD (%)  51,9±13,8  52,3±15,2  0,883 
Insuficiencia valvular moderada  17,6%  17,2% 
Área de la aurícula izquierda (cm226,5 [21-35]  25 [21-30,5]  0,264 
Área de la aurícula derecha (cm219,5 [17-24,3]  18,5 [17-23]  0,327 
RTG  47,1%  34,4%  0,220 
SGL (%)  –8,4±3,7  –9,8±4,3  0,101 
SGC (%)  –6,7±3,2  –8,2±3,5  0,035 
SGR (%)  15,7 [8,5-20]  16,4 [10,9-25,1]  0,22 

FEVD: fracción de eyección del ventrículo derecho; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; RTG: realce tardío de gadolinio; SGC: strain global circunferencial; SGL: strain global longitudinal; SGR: strain global radial; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VTDi: volumen telediastólico indexado; VTSi: volumen telesistólico indexado.

Salvo otra indicación, los valores expresan media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].

Figura 3.

Curva de Kaplan-Meier para supervivencia libre del evento combinado. Un valor de SGC –8,2% fue capaz de discriminar a los pacientes que presentaron insuficiencia cardiaca, implante de desfibrilador automático implantable en prevención secundaria o muerte en el seguimiento en el análisis univariado. SGC: strain global circunferencial.

(0,09MB).
Figura 4.

Curva de regresión de Cox para supervivencia libre del evento combinado. Un valor de SGC del –8,2% fue un predictor independiente de la aparición de insuficiencia cardiaca, implante de desfibrilador automático implantable en prevención secundaria o muerte en el seguimiento, tras ajustar las curvas de supervivencia por otras variables morfofuncionales de CRM con relevancia pronóstica (FEVI y VTDi). CRM: cardiorresonancia magnética; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; SGC: strain global circunferencial; VTDi: volumen telediastólico indexado.

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DISCUSIÓN

En nuestro estudio los valores de strain del VI por FT, especialmente el SGC, no solo se correlacionaron con marcadores morfofuncionales de gravedad, sino que se mostraron como predictores de eventos en la MDNI. En primer lugar, el SGC se reveló como un predictor independiente del RTG en la predicción de normalización de la FEVI. Similares hallazgos se han descrito para SGL por ecocardiografía en cardiotoxicidad12 y se podrían explicar por la asociación de los parámetros de strain con la fibrosis intersticial, que determinaría la recuperabilidad de la función sistólica13. Como hallazgo más relevante, solo el SGC se asoció con el evento combinado de manera independiente de otros predictores morfofuncionales de CRM (FEVI y VTDi). Además, un valor de SGC <–8,2% resultó ser un factor protector contra la aparición del evento en el seguimiento. Sorprendentemente, en nuestro estudio, en contraste con trabajos previos3, el RTG no se asoció con el pronóstico. Algunas diferencias en las características de los pacientes podrían explicar esta discordancia. Así pues, a pesar de que nuestra población presentaba una peor función sistólica al diagnóstico, la prevalencia de RTG en general, y de su localización septal en particular, fue menor. Esto, a su vez, podría justificar la menor incidencia de eventos y la alta tasa de normalización de la FEVI en el seguimiento en nuestra serie. Finalmente, estudios más recientes14 apuntan a que no es específicamente la presencia de fibrosis, sino su extensión y su distribución, lo que determina su valor predictivo. Por otro lado, estudios previos corroboran el valor pronóstico del strain por CRM en diversos escenarios clínicos. Recientemente se ha evaluado específicamente la utilidad del FT en MDNI. Así, Romano et al.10 demostraron que el SGL por FT aporta información adicional a la FEVI y el RTG en la predicción de mortalidad en una amplia población con miocardiopatía dilatada isquémica y no isquémica. Sin embargo, en este estudio no se evaluaron el SGC y el SGR. Exclusivamente en MDNI, Buss et al.9 encontraron que no solo el SGL se asocia con mayor tasa de eventos en el seguimiento, sino también el SGC y el SGR. Además, el SGL mejoró la capacidad pronóstica al añadirse al VTDi la FEVI y el RTG. No obstante, en este estudio tanto el SGC como el SGR también se asociaron con el evento en el análisis multivariante y, aunque el primero de ellos presentó una variabilidad interobservadores similar que el SGL, no se consideró en el modelo aditivo final. Algunas razones podrían explicar que en nuestro estudio únicamente el SGC se asociara independientemente con la aparición de eventos. En primer lugar, en concordancia con estudios previos15, el SGC se demostró como el parámetro de FT con mayor reproducibilidad, al no verse afectado como el SGL por el pobre seguimiento de la región subanular, por lo que se considera el parámetro más robusto en el estudio de la deformación miocárdica mediante FT5,15. Además, nuestra población presentaba enfermedad más avanzada en el momento del diagnóstico, lo que se refleja en valores de FEVI menores y peores parámetros de deformación miocárdica. Es sabido que en este estado la función sistólica recae de modo predominante en la contracción circunferencial y radial16, y su alteración podría condicionar el pronóstico, como ocurre en nuestra serie. Por otro lado, dado que las fibras epicárdicas contribuyen principalmente a la deformación circunferencial, la fibrosis intramiocárdica o subepicárdica, típica de la MDNI, puede afectar preferentemente al SGC con mayor preservación del resto de parámetros17.

Limitaciones

En primer lugar, a pesar de la limitación inherente a un estudio retrospectivo en la identificación de eventos, su incidencia fue similar a las de otros estudios prospectivos previos1,9. Además, el pequeño número de eventos solo permitió introducir las variables de imagen en el análisis multivariante. Aunque esto puede limitar el valor pronóstico del strain por FT en un contexto más general, sí permite demostrar que es superior a otros predictores morfológicos como la FEVI. Por otro lado, nuestra población presentaba disfunción sistólica grave en el momento del diagnóstico, por lo que no se puede asegurar que los mismos hallazgos sean extrapolables a estadios menos avanzados. Para terminar, hay que considerar las limitaciones propias de la técnica de FT. En comparación con el estudio mediante ecocardiografía, presenta menor resolución temporal y espacial, pero en contraposición no adolece de los problemas de ventana acústica. En este sentido, se utilizó una secuencia SSFP estándar con una resolución temporal de 20 imágenes/ciclo, alcanzando el mínimo recomendado para estudios clínicos de 45 ms/fase18. Si bien una mayor resolución temporal podría optimizar la valoración de la deformación miocárdica, nuestro trabajo pone de manifiesto que incluso con esta, común en estudios clínicos y utilizada previamente10, el FT tiene utilidad pronóstica en la MDNI. Además, aunque los valores de SGC son los más reproducibles, hay variabilidad entre los diferentes programas informáticos para FT19, por lo que los puntos de corte descritos no serían aplicables a otras herramientas.

CONCLUSIONES

El estudio de la deformación miocárdica del VI con FT a partir de secuencias convencionales de CRM es factible y altamente reproducible en la MDNI, y requiere poco tiempo. En estos pacientes, el SGC puede constituir un factor pronóstico independiente capaz de predecir la recuperación de la FEVI y la aparición de eventos cardiovasculares mayores. Así pues, el análisis de FT de CRM tiene potencial utilidad clínica en la MDNI.

CONFLICTO DE INTERESES

No existe ninguno que declarar.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • El análisis de deformación miocárdica del VI mediante FT se ha demostrado factible y útil en diversas situaciones clínicas, y datos iniciales apoyan su valor pronóstico en la MDNI. Sin embargo, los estudios previos presentaron algunas limitaciones: evaluaron conjuntamente a pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica y no isquémica, en fases menos avanzadas de la enfermedad y no considerando de la misma manera todos los parámetros de strain del VI.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Los resultados de este trabajo confirman que es posible determinar el strain del VI en todos los pacientes con MDNI, incluso en presencia de disfunción grave, con una buena reproducibilidad. En este contexto clínico, el SGC se reveló como el parámetro con mayor utilidad clínica, incluso superior al SGL, dado que permitió identificar a pacientes que recuperaron la FEVI en el seguimiento y se asoció de manera independiente con la aparición de eventos cardiovasculares mayores en la evolución.

Agradecimientos

Los autores agradecen a todo el equipo de técnicos y enfermería, así como por extensión a toda la Sección de Radiodiagnóstico de Tórax del Hospital Clínico San Carlos, por su esfuerzo diario para alcanzar la excelencia en la obtención de estudios de cardiorresonancia magnética.

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