Sra. Editora:
Nos ha resultado muy interesante leer el artículo de Bonilla-Palomas et al1 «Influencia de la desnutrición en la mortalidad a largo plazo de pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca», en el que los autores analizan el estado nutricional (EN) y su influencia en el pronóstico de pacientes tras un ingreso agudo por insuficiencia cardiaca (IC). El papel del EN en el pronóstico de la IC también ha sido estudiado por nuestro grupo con un seguimiento similar (mediana, 26,7 meses) en pacientes ambulatorios2. Los resultados de ambos estudios indican que los pacientes bien nutridos tienen una supervivencia acumulada estadísticamente mayor que los pacientes desnutridos (Figura 1).
Figura 1. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier de la población de Bonilla-Palomas et al, clasificada según la encuesta Mini Nutritional Assessment (A) y de la población de Gastelurrutia et al según la combinación de marcadores de desnutrición (B*) y según el pliegue subescapular (C*).*Tomado de Gastelurrutia P et al 2 con permiso de Elsevier.
La definición de desnutrición es heterogénea, pues hay distintos métodos con que evaluar el EN y no hay uno que sea patrón de referencia. El Mini Nutritional Assessment (MNA), como señalan los autores, es un método diseñado para proporcionar una valoración rápida y sencilla del EN. Sin embargo, frecuentemente los pacientes con IC no están euvolémicos durante su evolución3, y el MNA cuenta entre sus ítems con el índice de masa corporal (IMC), que incluye el peso. En los pacientes hiperhidratados se daría un error por exceso de peso, el cual varía en función del grado de retención de líquidos y las dosis de diuréticos en los pacientes congestivos. Por lo tanto, nos parece más adecuado utilizar un método que valore el EN sin incluir el peso. En nuestro trabajo, se utilizó una definición de desnutrición que combina dos o más marcadores nutricionales de entre los más utilizados en la literatura (albúmina, linfocitos totales, pliegue tricipital [PT], pliegue subescapular [PS] y perímetro muscular del brazo) por debajo del umbral de normalidad4, 5.
En el estudio de Bonilla-Palomas et al1, los marcadores albúmina y PT se estudiaron como posibles predictores de mortalidad en una análisis multivariable y se eliminaron del modelo. Sin embargo, se incluyeron como variables continuas, en lugar de categóricas como sí se hizo con el MNA (desnutrido/no desnutrido). En nuestro estudio, de los parámetros incluidos, guardaron significación estadística con la mortalidad los linfocitos y el PS por debajo de la normalidad. Al incluirlos en el análisis multivariable, el PS permaneció en el modelo junto con la clase funcional de la New York Heart Association y la edad. La determinación del PS es muy sencilla y rápida, y puede servir para cribar a los pacientes con IC de peor pronóstico. Estos resultados deben ser confirmados por estudios más potentes.
Es importante conocer el tipo de desnutrición que sufren estos pacientes y la utilización de parámetros que permitan conocer el aspecto proteico de la desnutrición (albúmina-proteína visceral o perímetro muscular del brazo-proteína muscular), el aspecto calórico (pliegues subcutáneos) y el estado inmunitario (linfocitos) puede ser de gran utilidad para una mejor comprensión de este fenómeno y permitiría plantearse estrategias de intervención. Ambos estudios están realizados teniendo en cuenta la mortalidad por cualquier causa. Sería interesante estudiar si estos resultados se mantienen al realizar los análisis en función del tipo de mortalidad, especialmente la mortalidad de origen cardiaco. En este sentido, nuestro grupo está realizando un test clínico de mayor tamaño que intentará dar respuesta a estas preguntas (NCT01396824).
Coincidimos con Bonilla-Palomas et al1 y el editorial que acompaña al artículo6 en que la valoración del EN debería formar parte de la evaluación integral de los pacientes con IC. Son necesarios estudios estadísticamente potentes que permitan evaluar el efecto de posibles estrategias de intervención en los pacientes desnutridos con IC.
Autor para correspondencia: pgastelurrutia@gmail.com