La hipertensión, la dislipemia, la obesidad y la diabetes son los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) metabólico considerados más importantes1-3. La combinación de más de 1 de estos factores aumenta considerablemente el riesgo vitalicio de presentar enfermedad cardiovascular (ECV)4. Esta combinación se ha observado con una frecuencia mayor de la esperable por azar5. La ausencia de avances en la reducción de la prevalencia de los FRCV en los últimos años6,7 ha llevado a una situación alarmante que da cuenta de millones de muertes cada año8.

Los beneficios de adherirse a un patrón de dieta mediterránea para prevenir la ECV están ampliamente documentados9-11. En el ensayo Lyon Diet Heart, una actuación con supervivientes a un infarto de miocardio mostró una pronunciada reducción de eventos de ECV comparado con un grupo de control12. Más recientemente, en el ensayo PREDIMED, una dieta mediterránea sin restricción de energía y suplementada con aceite de oliva virgen extra o una combinación de frutos secos consiguió reducir en un 30% el riesgo de un primer evento cardiovascular en el grupo de intervención comparado con un grupo de control al que se recomendó una dieta baja en grasas13.

Sin embargo, estos estudios (así como la mayoría de los estudios observacionales) solo evaluaron los efectos de la adherencia a la dieta mediterránea sin restricción de energía (es decir, la ingesta calórica total era ad libitum). En el marco del PREDIMED-Plus, un ensayo diseñado para evaluar la eficacia a largo plazo de una intervención multifactorial para reducir peso llevada a cabo como prevención cardiovascular en atención primaria, el objetivo es realizar análisis exploratorios para examinar la asociación entre la adherencia a una escala de 17 puntos que es el reflejo de una dieta mediterránea hipocalórica (MedDiet) y la prevalencia de los FRCV hipertensión, diabetes mellitus, obesidad y dislipemia, por separado o en combinación.

Se realizó una evaluación transversal inicial a todos los participantes del PREDIMED-Plus (6.874 adultos mayores con sobrepeso/obesidad y síndrome metabólico). El PREDIMED-Plus es un ensayo aleatorizado, con grupos paralelos y multicéntrico de 6 años de duración. El comité de ética de todas las instituciones participantes aprobó el protocolo del estudio, que sigue las regulaciones de la Declaración de Helsinki. El ensayo se registró en 2014 en el International Standard Randomized Controlled Trial Registry (ISRCTN89898870).

Las características basales de los participantes se muestran en la tabla 1. La adherencia promedio a MedDiet en el conjunto de la cohorte fue de 8 (intervalo, 0-17) puntos. Los participantes con mejor adherencia a la MedDiet eran más probablemente mujeres, con mayor nivel de actividad física y ya habían realizado una dieta para perder peso; también mostraban menores RP de obesidad y dislipemia.

Dado el diseño del estudio, la mayor parte de los FRCV eran muy generalizados: el 85,7% de los participantes eran hipertensos; el 73,5%, obesos y el 91,1%, dislipémicos. Solo el 28,7% presentaba diabetes mellitus tipo 2, lo cual se debe también al diseño del estudio. La mayoría de los participantes (más del 90%) tenía al menos 2 FRCV metabólicos; el 66%, 3 o más y el 18%, 4.

El grupo de participantes con una mayor adherencia a la MedDiet (11-17 puntos) mostraba menores prevalencias de hipertensión, con diferencias ligeramente significativas (RP=0,97; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,94-1,00), y obesidad (RP=0,96; IC95%, 0,92-1,00) que el grupo con la peor adherencia (≤ 7 puntos), aunque no se observaron tendencias lineales significativas por terciles (para la tendencia, p=0,472 y p=0,278 respectivamente). Contrariamente a las expectativas, se constató una significativa asociación positiva entre la mejor adherencia a la MedDiet y la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (RP=1,19; IC95%, 1,07-1,32), con una tendencia lineal significativa (p de tendencia=0,002) (tabla 2).

Se observaba una prevalencia ligeramente inferior, pero significativa, de los factores de riesgo agrupados en los participantes con mejor adherencia al considerarse que tenían 3 o más FRCV (RP=0,96; IC95%, 0,91-1,00). Al contrario, la mejor adherencia a la MedDiet se asociaba con un aumento de la prevalencia, aunque no significativo, en la presentación de 4 FRCV (RP=1,13; IC95%, 0,98-1,31) (tabla 3, figura 1 del material suplementario). No obstante, para un incremento de 1 punto en la adherencia a la MedDiet, no se observaron diferencias significativas en el número de FRCV (β=–0,001; IC95%, –0,009 a+0,006; p=0,750).

Cuando se evaluó la relación existente entre la adherencia a la MedDiet (determinada por el cuestionario de 17 ítems) y el consumo de tabaco, la mejor adherencia al cuestionario de 17 ítems se relacionó de manera significativa con una menor prevalencia de fumadores en el momento del estudio (RP=0,95; IC95%, 0,91-0,98; p de tendencia=0,002). Sin embargo, cuando se añadió el consumo de tabaco al recuento de los FRCV agrupados, se observó que no había indicios de una relación inversa significativa entre la mayor adherencia a la MedDiet y los 4 FRCV agrupados (RP=0,99; IC95%, 0,97-1,02) o la totalidad de los 5 FRCV agrupados (RP=0,97; IC95%, 0,88-1,04) (tabla 1 del material suplementario).

Tras ajustar los modelos de regresión lineal (por los factores de confusión anteriormente mencionados), los participantes con mejor adherencia a la MedDiet mostraron una media de concentración de triglicéridos considerablemente menor (diferencia ajustada para 1 punto adicional en la adherencia, β=–1,61 mg/dl; IC95%, –2,34 a –0,88; p <0,001), un menor cociente colesterol total/cHDL (β=–0,02; IC95%, –0,03 a –0,01; p <0,001), un IMC inferior (β=–0,07kg/m2; IC95%, –0,10 a –0,04; p <0,001) y un menor perímetro abdominal (β=–0,18 cm; IC95%, –0,26 a –0,10; p <0,001). En comparaciones parecidas, se halló que un incremento de 1 punto en la adherencia a la MedDiet se asocia con mayor concentración de cHDL (β=+0,15 mg/dl; IC95%, 0,05-0,26; p=0,004) e inesperadamente a mayor presión arterial diastólica (β=+0,24 mmHg; IC95%, 0,15-0,33; p <0,001) y mayor glucemia en ayunas (β=+0,28 mg/dl; IC95%, 0,00-0,55; p=0,048). No se observaron diferencias significativas en la presión arterial sistólica (β=+0,04 mmHg; IC95%, –0,12 a+0,20; p=0,619) (figura 1).

Figura 1.

Valores promedio de los factores de riesgo cardiovascular ajustados según las categorías de adherencia a la dieta mediterránea con restricción calórica. Modelos de regresión lineal ajustados por las variables edad, sexo (continua), consumo de tabaco (nunca fumador, fumador actual, exfumador), antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular (sí/no), ingesta calórica (continua), actividad física (continua), nivel de estudios (primaria, secundaria y universidad), estado civil casado (sí/no), vive solo (sí/no), realización previa de una dieta para perder peso (sí/no) y nodo (recodificado por el número de participantes). cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.

(0.51MB).

Además, al examinar la relación entre la adherencia a la MedDiet y el IMC y el perímetro abdominal, se observaron tendencias lineales inversas muy significativas según los cuartiles de adherencia (para la tendencia, p=0,002 y p <0,001 respectivamente) (figura 2). Por otra parte, la mejor adherencia (11-17 puntos) comparada con la peor adherencia (≤ 7 puntos) se relacionó de manera significativa con una reducción de la prevalencia del 17% en la razón cintura/talla ≥ 0,7 (RP=0,83; IC95%, 0,72-0,95) (figura 2 del material suplementario).

Figura 2.

Índice de masa corporal promedio (A) y perímetro abdominal (B) ajustados por los cuartiles de adherencia a la dieta mediterránea con restricción calórica.

(0.14MB).

En la prevalencia de diabetes mellitus, se observó una interacción (p de interacción <0,001) entre el sexo y la adherencia a la MedDiet. Por consiguiente, se realizaron análisis estratificados. Se constató una prevalencia de diabetes mellitus más alta en los varones que mostraban mejor adherencia a la MedDiet (RP=1,40; IC95%, 1,22-1,59), con tendencia lineal positiva considerable (p de tendencia <0,001). Al contrario, se constató una menor prevalencia tanto de hipertensión (RP=0,96; IC95%, 0,91-1,00) como de obesidad (RP=0,93; IC95%, 0,86-0,99), así como una menor prevalencia de diabetes mellitus solo en las mujeres de la categoría más alta frente a la más baja de adherencia a la MedDiet, aunque estas diferencias no alcanzaron significación estadística (RP=0,97; IC95%, 0,82-1,14). No se observaron interacciones entre el sexo y la adherencia a la MedDiet con respecto a la prevalencia de hipertensión u obesidad (para la interacción, p=0,340 y p=0,433 respectivamente) (tabla 4).

El número promedio de FRCV en las distintas categorías de adherencia a la MedDiet fue inferior en las mujeres que mostraban mejor adherencia a la MedDiet, con una interacción significativa por sexo (p de interacción=0,002), y se observó una tendencia al aumento en el número promedio de FRCV en las distintas categorías de adherencia en varones (figura 3 del material suplementario).

Solo se observaron asociaciones inversas significativas en las mujeres que mostraban la mayor adherencia a la MedDiet (11-17 puntos), comparadas con las que tenían peor adherencia (≤ 7 puntos) para las agrupaciones de por lo menos 2 FRCV (RP=0,97; IC95%, 0,93-1,00) y 3 más FRCV (RP=0,91; IC95%, 0,83-0,98), mientras que se observó una prevalencia positiva significativamente mayor de la agrupación de todos los FRCV en varones (RP=1,36; IC95%, 1,12-1,63), con una tendencia lineal significativa (p de tendencia=0,002) (tabla 5).

Para tratar el sesgo de causalidad inversa en función de la situación basal de diabetes mellitus conocida, que podría haber llevado a los participantes a adoptar mejores hábitos alimentarios, se realizó un análisis adicional que excluyera la diabetes mellitus del recuento de FRCV (pero ajustando por la diabetes). Se observó una asociación inversa en la agrupación de por lo menos 2 FRCV (RP=0,98; IC95%, 0,95-0,99) en el conjunto de la muestra (varones y mujeres), que también era aparente teniendo al menos 3 FRCV (RP=0,92; IC95%, 0,87-0,98) (figura 3; tabla 2 del material suplementario). También se observó que, por cada punto adicional de adherencia a la MedDiet, había un número considerablemente inferior de FRCV (β=–0,011; IC95%, –0,017 a –0,005; p <0,001).

Figura 3.

Número promedio de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, obesidad y dislipemia) por cuartiles de adherencia a la dieta mediterránea con restricción calórica.

(0.09MB).

Asimismo, cuando se incluyó el consumo de tabaco al conjunto de los FRCV (hipertensión, obesidad, dislipemia, consumo de tabaco), la mayor adherencia a la MedDiet se relacionó con una menor prevalencia de los 4 FRCV (RP=0,93; IC95%, 0,87-0,98; p de tendencia=0,001) (tabla 3 del material suplementario).

En esta evaluación inicial del ensayo PREDIMED-Plus, llevado a cabo con participantes mayores con sobrepeso u obesidad y síndrome metabólico que viven en un país mediterráneo, se observaron indicios de que una mejor adherencia inicial a la MedDiet medida con una escala de 17 puntos tiene en las mujeres asociaciones inversas con varios FRCV por separado o agrupados, en el marco del PREDIMED-Plus, pero no con la diabetes mellitus.

La mejor adherencia a la MedDiet se asocia significativamente con una menor prevalencia de hipertensión, pero curiosamente se asocia con mayor presión arterial diastólica promedio y ausencia de diferencias significativas en la presión arterial sistólica promedio. Estas observaciones contrastan con ensayos de intervención previos que fomentan la adherencia a la MedDiet, según los cuales se dan beneficios en la presión arterial y la hipertensión19-21. Sin embargo, solo han valorado asociaciones transversales y, en consecuencia, se requieren más evaluaciones longitudinales para revaluar la relación entre la presión arterial y la adherencia a la MedDiet.

Previamente, Martínez-González et al.22 ya informaron de una asociación transversal inversa de la dieta mediterránea con la obesidad, pero aquella evaluación se realizó en el marco del instrumento de 14 ítems utilizado en el ensayo PREDIMED, que no incluía ningún tipo de restricción calórica. Las observaciones del presente estudio muestran que la mejor adherencia a la MedDiet se asocia con una prevalencia de obesidad reducida y menores medias de IMC y perímetro abdominal. El efecto positivo de la MedDiet en la pérdida de peso ya se había demostrado anteriormente en el estudio DIRECT de pérdida de peso, realizado en una población con sobrepeso u obesidad mayoritariamente masculina y más joven, en la que la dieta mediterránea hipocalórica aparecía como un patrón dietético factible para conseguir una pérdida de peso significativa, en mayor grado que las dietas bajas en grasas y carbohidratos23,24. Se observó una asociación inversa significativa entre la mejor adherencia a la MedDiet y la obesidad solo en las mujeres. En los últimos años, la prevalencia de obesidad en las mujeres mayores españolas ha aumentado25. Por consiguiente, estas observaciones son relevantes para proponer una intervención factible para tratar la obesidad en este grupo.

Se ha acumulado evidencia firme del efecto favorable de la dieta mediterránea en la diabetes mellitus. En el estudio de PREDIMED, se observó una reducción importante del riesgo de diabetes en la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra comparado con el grupo de control26. Además, un metanálisis reciente que incluye ensayos clínicos y estudios prospectivos ha indicado una disminución del 19% del riesgo de diabetes mellitus tipo 2 con mayor adherencia a la dieta mediterránea27. Al contrario, en el presente estudio se observa una significativa relación positiva entre la adherencia a la MedDiet y la prevalencia de diabetes, así como una interacción significativa entre el sexo y la adherencia a la MedDiet en esa prevalencia. En este análisis transversal, y teniendo en cuenta la amplia cobertura mediática de los buenos resultados obtenidos con las intervenciones basadas en una dieta mediterránea para pacientes diabéticos tras el estudio PREDIMED, estas observaciones pueden indicar la existencia de sesgo de causalidad inverso. Los participantes diabéticos, puesto que eran conscientes de su trastorno, podrían haber aumentado su adherencia a la MedDiet como consecuencia de sus conocimientos o porque hubieran recibido consejo médico que fomentara tanto la restricción calórica como una mayor adherencia a la MedDiet. Coincidiendo con esta hipótesis, los diabéticos con diagnóstico reciente (menos de 1 año) mostraban mayor adherencia a la MedDiet que aquellos con un diagnóstico más antiguo o que no eran diabéticos (no se muestran datos).

A pesar de la ausencia de asociaciones significativas entre la mayor adherencia a la MedDiet y la dislipemia, se observó una mejora significativa en la concentración de triglicéridos según terciles de adherencia, así como una significativa asociación positiva y beneficiosa con una mayor concentración de cHDL. Estos resultados coinciden parcialmente con observaciones previas, como las del PREDIMED28 y otros estudios prospectivos de cohortes españolas29.

Al examinar los efectos de la mejor adherencia a la MedDiet en los FRCV agrupados, la asociación inversa solo era aparente en las mujeres, con una disminución de la prevalencia de los FRCV agrupados que coincide con las observaciones de otros estudios30,31. En otra cohorte española, la mejor adherencia a la dieta mediterránea también se relacionó longitudinal e inversamente con la ECV. Los participantes con las puntuaciones más altas en una escala de estilo de vida saludable de 10 puntos (7-10 puntos comparado con 0-3 puntos), que eran aquellos con mejor adherencia inicial a la dieta mediterránea tradicional, mostraban la consiguiente reducción significativa del riesgo de eventos cardiovasculares importantes32. Las mejoras en los FRCV observadas en las mujeres, pero no en los varones, podrían deberse a unas mayores conciencia de su salud y motivación de las mujeres33. Además, las mujeres mayores incluidas en este estudio probablemente sean las encargadas de comprar la comida y preparar los menús y podrían mostrar una mayor predisposición a adoptar hábitos dietéticos saludables.

En conclusión, la mejor adherencia a la MedDiet muestra indicios de una asociación positiva con la prevalencia de los FRCV metabólicos más clásicos en las mujeres y se asocia con mejores perfil lipídico y medidas antropométricas en esta evaluación transversal de las características basales de los participantes mayores con sobrepeso u obesidad en el PREDIMED-Plus. No obstante, es importante realizar futuras evaluaciones longitudinales a gran escala de los efectos a largo plazo de la intervención del estudio PREDIMED-Plus en los cambios en los FRCV, incluida la incidencia de casos nuevos de diabetes mellitus tipo 2 en los participantes que no eran diabéticos inicialmente. Estos estudios proporcionarán las mejores respuestas a la relación causal entre la adherencia a la MedDiet y los FRCV.

Este trabajo cuenta con el apoyo del Consejo Europeo de Investigación (Advanced Research Grant 2014-2019; contrato #340918 concedido a MAM-G), y la Agencia Estatal de Investigación para la financiación de las investigaciones biomédicas-Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) con subvenciones competitivas para los periodos 2014 a 2016, 2015 a 2017, 2017 a 2019 y 2018 a 2020, mediante el Fondo de Investigación para la Salud (FIS), que es cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (subvenciones: PI13/00673, PI13/00492, PI13/00272, PI13/01123, PI13/00462, PI13/00233, PI13/02184, PI13/00728, PI13/01090, PI13/01056, PI14/01722, PI14/00636, PI14/00618, PI14/00696, PI14/01206, PI14/01919, PI14/00853, PI14/01374, PI16/00473, PI16/00662, PI16/01873, PI16/01094, PI16/00501, PI16/00533, PI16/00381, PI16/00366, PI16/01522, PI16/01120, PI17/00764, PI17/01183, PI17/00855, PI17/01347, PI17/00525, PI17/01827, PI17/00532, PI17/00215, PI17/01441, PI17/00508, PI17/01732, PI17/00926). Otras subvenciones: Acciones Especiales de ISCIIII, Consejería de Salud, Junta de Andalucía (PI0458/2013, PS0358/2016), Recercaixa-subvención 2013 (2013ACUP00194), una subvención SEMERGEN, Generalitat Valenciana PROMETEO (subvención 17/2017) y del International Nut & Dried Fruit Council-FESNAD (n.o 201302). La Fundación Patrimonio Comunal Olivarero proporciona las cantidades necesarias de aceite de oliva. Los frutos secos fueron proporcionados en un inicio y solo parcialmente por Pistachios Growers y Almond Board of California. Ninguna de estas subvenciones desempeñó papel alguno en el diseño, la recogida, el análisis o la interpretación de los datos o en la decisión de presentar manuscritos para su publicación.

E. Ros es asesor de la California Walnut Commission. J. Salas-Salvadó es miembro no remunerado de la Junta Consultiva Científica de Nut and Dried Fruit Foundation y recibió subvenciones para la investigación a través de su instituto de investigación. Los demás autores comunican no tener ningún conflicto de intereses.