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Vol. 56. Núm. 4.
Páginas 412-416 (Abril 2003)
DOI: 10.1157/13045659
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Diferencias entre sexos en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Implicaciones en el tratamiento intervencionista
Gender Differences in Patients with Suspected Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. Implications for Invasive Management
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Vicent Bodía, Lorenzo Fácilaa, Juan Sanchísa, Àngel Llàcera, José A Ferreroa, Francisco J Chorroa
a Servei de Cardiologia. Hospital Clínic i Universitari. Universitat de València. España.
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TABLA 1. Grupo de estudio. Diferencias entre sexos en cuanto a características clínicas y eventos
TABLA 2. Grupo de estudio. Diferencias entre sexos en cuanto a electrocardiograma, pruebas de estrés y tratamiento intervencionista
TABLA 3. Porcentaje de pacientes a los que se realizó cateterismo cardíaco en función de que una variable estuviera presente (sí) o ausente (no). Análisis univariado y multivariado
TABLA 4. Porcentaje de pacientes a los que se realizó revascularización en función de que una variable estuviera presente (sí) o ausente (no). Análisis univariado y multivariado
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Se han observado diferencias entre sexos en las características clínicas, el pronóstico y el tratamiento de los pacientes con cardiopatía isquémica inestable, con una tendencia hacia un manejo más intervencionista en los varones. Hemos analizado estas diferencias en 823 pacientes consecutivos (543 varones) con sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST desde el desarrollo de una unidad de dolor torácico y de un protocolo de asistencia a la cardiopatía isquémica inestable. Las mujeres presentaron unas características clínicas más desfavorables, pero demostraron con menor frecuencia un test de esfuerzo positivo. En el análisis univariado se observó un mayor porcentaje de coronariografía y revascularización en varones. Sin embargo, en el análisis multivariado estas diferencias desaparecieron. El desarrollo de una unidad de dolor torácico y un protocolo de manejo de la cardiopatía isquémica inestable ayudan a una correcta estratificación de los casos y a la adecuada utilización del intervencionismo.
Palabras clave:
Angina inestable
Sexo
Cateterismo cardíaco
Revascularización
Sex differences have been observed in the clinical profile, prognosis, and treatment of patients with unstable ischemic heart disease. Men tend to receive more invasive management. We assessed these differences in 823 consecutive patients (543 men) with possible acute coronary syndrome without ST-segment elevation who were seen since our chest pain unit opened. A protocol for the management of unstable ischemic heart disease was followed. Women had a worse baseline clinical profile but men more frequently had a positive exercise stress test. Univariate analysis showed that angiography and revascularization procedures were performed more often in men. However, multivariate analysis did not confirm male sex as an independent predictor of the need for a more invasive strategy. The inauguration of a chest pain unit and application of a protocol for the management of unstable ischemic heart disease has helped to correct case stratification and optimize the application of invasive treatments.
Keywords:
Unstable angina
Sex
Catheterization
Revascularization
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INTRODUCCIÓN

Estudios previos con un elevado número de pacientes han demostrado diferencias entre sexos en el perfil clínico, el pronóstico y el tratamiento de los pacientes con cardiopatía isquémica aguda1-6.

Durante los últimos años asistimos al desarrollo de un tratamiento cada vez más protocolizado de los pacientes con posible cardiopatía isquémica inestable; la introducción y aplicación de nuevas recomendaciones, entre las cuales ya se encuentra la del empleo de unidades de dolor torácico7, puede hacer que la tendencia previamente observada a la infrautilización del intervencionismo en mujeres vaya cambiando.

En el presente estudio nos planteamos analizar las diferencias entre sexos en cuanto a las características clínicas, tratamiento y pronóstico a corto plazo (intrahospitalario en pacientes ingresados o en la primera semana en los casos dados de alta temprana), así como en la utilización de un tratamiento intervencionista en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) a partir del desarrollo de una unidad de dolor torácico y de un protocolo de actuación en la cardiopatía isquémica inestable.

PACIENTES Y MÉTODO

Grupo de estudio

Se estudiaron 823 pacientes consecutivos (543 varones y 280 mujeres) valorados en nuestra unidad de dolor torácico desde el 15 de enero del 2001 al 15 de abril del 2002 por dolor torácico con sospecha de SCASEST. Se excluyeron del estudio los casos con dolor torácico claramente relacionado con causas no cardíacas y los pacientes con elevación del segmento ST. Las características de los pacientes globalmente y por sexos se exponen en las tablas 1 y 2.

Protocolo de actuación

Siguiendo el protocolo de actuación de la unidad de dolor torácico previamente expuesto8,9, se realizó una valoración clínica, un electrocardiograma (ECG) y las determinaciones seriadas de los marcadores de daño miocárdico. Siguiendo el protocolo de actuación en cardiopatía isquémica inestable del servicio, los casos con cambios ECG dinámicos (descenso de ST > 1 mm o del pico de la onda T > 1 mm), con elevación de marcadores de daño o considerados de alto riesgo o alta probabilidad de SCASEST por el cardiólogo de guardia, eran ingresados. En estos casos se siguió una estrategia conservadora, realizándose cateterismo y revascularización (si era anatómicamente posible) en los casos con angina recurrente o con un test de estrés prealta positivo. En nuestro protocolo de actuación8 se asigna el diagnóstico definitivo de SCASEST a aquellos casos con infarto (elevación de CK-MB masa > 5 ng/ml) o angina inestable (sin elevación enzimática pero con evidencia de isquemia en un test de estrés o por angiografía).

Si el resultado del ECG y del análisis seriado de marcadores resultaba negativo y el paciente se mantenía estable, se aconsejaba la realización de una ergometría; si el test de esfuerzo era concluyente y negativo, el paciente era dado de alta y vigilado tras 7 días en la consulta de dolor torácico; si el test era positivo, el paciente ingresaba para realizar cateterismo; si el test era no concluyente o no valorable, el paciente ingresaba para completar el estudio.

La incidencia de eventos mayores se evaluó durante el período intrahospitalario (en los pacientes ingresados) o tras una semana de seguimiento en la consulta externa (en los casos dados de alta de manera temprana). Se registraron los fallecimientos (todos ellos de origen cardíaco) y los infartos complicados (nuevo episodio de dolor torácico con una nueva elevación de la CK-MB masa > 5 ng/ml).

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar y se compararon mediante el test de la t de Student para datos no apareados. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes y se compararon mediante el test de la χ².

Los análisis multivariados para determinar las variables que, de una manera independiente, se relacionaban con la realización de cateterismo o revascularización se efectuaron mediante regresión logística, incluyendo aquellas variables que en el análisis univariado presentaron una p < 0,2. En el modelo definitivo se calcularon las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza del 95% de aquellas variables que se demostraron independientes. En todos los casos se consideró significativa una p < 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS 9.0 (Chicago, Illinois).

RESULTADOS

Grupo de estudio

Se estudiaron 823 pacientes consecutivos (543 varones y 280 mujeres) con posible SCASEST. Las mujeres presentaron una mayor probabilidad de diabetes mellitus, hipertensión arterial y una mayor edad, así como una menor probabilidad de ser fumadoras (tabla 1).

En las mujeres se realizó un menor porcentaje de test de esfuerzo globalmente pero una similar proporción de ergometrías tempranas y fue más frecuente un resultado negativo o no concluyente de la ergometría. Existió una tendencia a realizar más tests de estrés con imagen (isótopos o resonancia magnética) en mujeres (tabla 2).

Un diagnóstico definitivo de SCASEST fue más frecuente en varones. La proporción de pacientes con diagnóstico de infarto fue idéntica en ambos sexos, pero el diagnóstico de angina inestable fue más frecuente en varones, mientras que un diagnóstico final que descartaba el SCASEST era más frecuente en mujeres (tabla 1). No se observaron diferencias entre sexos en la incidencia de acontecimientos mayores (muerte o infarto) durante el período de seguimiento intrahospitalario (en pacientes ingresados) o tras una semana (en los casos dados de alta de manera temprana) (tabla 1). En los pacientes dados de alta de manera temprana no se detectaron eventos mayores.

Cateterismo cardíaco

Se efectuó cateterismo cardíaco durante el ingreso a 288 pacientes (35%). En el estudio multivariado, las variables que de una manera independiente se relacionaron con la realización de cateterismo durante el ingreso fueron una menor edad, la angina recurrente, un esfuerzo positivo y la no realización de ergometría (tabla 3). Globalmente se realizó un mayor porcentaje de cateterismos en varones, pero el sexo masculino no fue un predictor independiente de efectuar cateterismo cardíaco.

Revascularización

Se efectuó revascularización (percutánea o quirúrgica) durante el ingreso a 146 pacientes (18%). En el estudio multivariado, las variables que de una manera independiente se relacionaron con la revascularización durante el ingreso fueron una menor edad, la angina recurrente, la elevación de la troponina I, un esfuerzo positivo y la no realización de ergometría (tabla 4).

Se realizó un mayor porcentaje de revascularización en varones, pero el sexo masculino no fue un predictor independiente de revascularización. En los 288 pacientes en los que se había realizado cateterismo durante el ingreso no se observaron diferencias en cuanto al porcentaje de revascularización entre varones y mujeres (49 frente a 44%; p = NS).

Se produjeron 5 eventos mayores (3,4%) relacionados con la revascularización, uno en varones y cuatro en mujeres (p = NS). En relación con la revascularización percutánea, se detectaron dos fallecimientos y un infarto con onda Q, y en relación con la cirugía, un fallecimiento y un infarto con onda Q.

DISCUSIÓN

Estudios previos han demostrado claras diferencias entre sexos en la cardiopatía isquémica inestable en cuanto a características clínicas (las mujeres presentan globalmente un perfil basal de mayor riesgo), tratamiento (más intervencionismo en varones) y pronóstico (más desfavorable a corto plazo en mujeres)1-6. En general, se trata de estudios retrospectivos muy amplios, poblacionales1,3,4 y, por tanto, en los que es difícil recoger todas las variables de interés. De hecho, en análisis multivariados se observa que las diferencias entre sexos parecen disminuir y dependen en gran medida de las diferentes características clínicas basales entre varones y mujeres1-3,5.

Nuestro estudio recoge prospectivamente los datos de una serie consecutiva de pacientes con sospecha de SCASEST valorados de entrada por una unidad de dolor torácico en un hospital terciario y tratados mediante un protocolo de asistencia de la cardiopatía isquémica inestable homogéneo y actualizado. Se analizó si las diferencias observadas entre ambos sexos en estudios poblacionales persistían en nuestro ámbito de trabajo.

De acuerdo con los estudios previos1-3,5,6, las mujeres demostraron ser un grupo con un mayor riesgo cardiovascular (mayor edad, diabetes, hipertensión). Sin embargo, se trata de una población heterogénea ya que, a pesar de ese perfil basal de riesgo, un menor porcentaje de mujeres presentan isquemia en la ergometría o son finalmente diagnosticadas de SCASEST6. Probablemente por ello, y de acuerdo con estudios previos1-3, la tasa de eventos observada es idéntica a la de los varones (aunque sería esperable que fuese mayor por sus características clínicas).

El tratamiento estricto en la unidad de dolor torácico fue idéntico entre ambos sexos (no existieron diferencias en cuanto a ergometría temprana o alta rápida). Globalmente se realizó un menor porcentaje de ergometrías en mujeres, explicable por la mayor frecuencia de ECG no valorable y la mayor edad, y compensado en parte por la mayor utilización de tests de imagen en mujeres.

El manejo intervencionista (tanto cateterismo como revascularización) fue menos utilizado en mujeres. Sin embargo, los estudios multivariados apuntan hacia que esto no depende de una infrautilización en el sexo femenino, sino que puede explicarse por su diferente perfil clínico6. De hecho, las variables que se demostraron independientes para predecir un tratamiento intervencionista fueron:

­-- Una menor edad. En registros previos ya se ha observado un tratamiento más conservador en pacientes de edad avanzada10. La mayor edad global de las mujeres explica en parte un tratamiento menos agresivo.

­-- La angina refractaria. Al aplicar una estrategia global conservadora, obviamente se relaciona con el intervencionismo.

­-- La no realización de ergometría. Probablemente por tratarse de pacientes más inestables.

­-- Una ergometría positiva. Al observarse con menor frecuencia en mujeres también explica el menor uso del intervencionismo. El sexo femenino no fue un predictor independiente de infrautilización del cateterismo o la revascularización (probablemente porque por una parte con las pruebas no invasivas se descarta con mayor frecuencia la presencia de isquemia y, por otra, en algunos casos es la mayor edad y no el sexo lo que decanta hacia un tratamiento conservador).

En conclusión, en el contexto de una unidad de dolor torácico y de un protocolo de tratamiento de la cardiopatía isquémica inestable se confirma el diferente perfil clínico basal entre sexos. El sexo femenino no se relaciona de manera independiente con una infrautilización del intervencionismo. La actuación de manera protocolizada y el desarrollo de unidades de dolor torácico pueden contribuir a una adecuada estratificación de los casos y a evitar sesgos previamente observados.






Correspondencia: Dr. V. Bodí.

Servei de Cardiología. Hospital Clínic i Universitari.

Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 València. España.

Correo electrónico: vicentbodi@hotmail.com

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