En nombre del Comité Científico y de los investigadores del registro DIOCLES1 agradecemos a Rosell-Ortiz et al su carta y su interés por nuestro estudio. Ciertamente, los resultados son alentadores en tanto muestran una reducción de la mortalidad hospitalaria y a los 6 meses entre los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) respecto a la registrada en el estudio MASCARA, el último gran registro realizado en nuestro país2, y están en línea con la reducción progresiva de la mortalidad por infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) observada en los últimos 20 años3. Sin duda, múltiples factores han influido en esta reducción, y probablemente no sea el menos importante el desarrollo experimentado por los servicios de emergencias extrahospitalarias y, en estrecha relación con este, la implantación progresiva de redes de atención protocolizada al IAMCEST, en las que la asistencia prehospitalaria desempeña un papel fundamental4,5. Estamos de acuerdo con los autores de la carta en que la mortalidad general del IAMCEST en su fase aguda es más elevada que el 6,6% registrado en nuestro estudio1, ya que este no toma en cuenta la mortalidad prehospitalaria, por coherencia con registros previos2,3 y por las grandes dificultades para estimar su incidencia de manera fiable.
No hemos explorado posibles diferencias en la mortalidad de los pacientes con SCA en general o con IAMCEST en particular en función del nivel asistencial de los hospitales o en función de la comunidad autónoma, aspectos de indudable interés6. Trataremos de analizar los datos del DIOCLES en este sentido, pero es probable que el tamaño relativamente reducido de la población, especialmente del subgrupo con IAMCEST, impida llegar a conclusiones firmes. Probablemente, en este subgrupo, más que el nivel tecnológico del hospital receptor, lo relevante es la estrategia general de manejo utilizada. Múltiples evidencias indican que el desarrollo de redes regionales eficientes de atención al IAMCEST, que incluyen tanto la intervención coronaria percutánea primaria como la estrategia farmacoinvasiva cuando aquella no pueda realizarse rápidamente, mejora el porcentaje de pacientes reperfundidos y disminuye la mortalidad del infarto. No era nuestro objetivo (ni el tamaño de la muestra lo permite) comparar la mortalidad de los pacientes tratados inicialmente con trombolisis o con intervención coronaria percutánea primaria. En todo caso, los resultados del DIOCLES muestran que en España hay margen de mejora en la aplicación de ambas estrategias de reperfusión1. Como es lógico, la atención por un servicio de emergencias extrahospitalarias se asoció a un uso más frecuente de trombolisis prehospitalaria (48%), especialmente si daba la asistencia una ambulancia medicalizada (56%). Sin embargo, incluso en este escenario hubo un número significativo de trombolisis realizadas en el hospital.
Los datos del DIOCLES coinciden con estudios previos2 en que los pacientes con SCA inclasificable constituyen el subgrupo de mayor riesgo, y el intento de esclarecer los determinantes de ese mayor riesgo, especialmente los modificables, nos parece muy pertinente y agradecemos a Rosell-Ortiz et al su propuesta de profundizar en el análisis de los datos en ese sentido.
