La asistencia con ECMO-VA como tratamiento estabilizador a la espera de un trasplante cardiaco (TxC), conocido como «puente a trasplante», también ha experimentado un crecimiento similar en el mundo, aunque en nuestro país ha permanecido estable13. Un factor fundamental que ha podido contribuir a ello son los resultados menos favorables comunicados por el grupo español al comparar el ECMO-VA con otros dispositivos de ACM14.

En un reciente artículo publicado en Revista Española de Cardiología, Enríquez-Vázquez et al. presentan un análisis retrospectivo de 16 centros españoles con TxC, en el que se evaluó a 245 pacientes que recibieron un TxC asistidos con ECMO-VA entre 2010 y 202015. El análisis se centró en comparar a los pacientes que recibieron una estrategia de descarga mecánica del VI (54,3%) con aquellos que solo recibieron ECMO-VA. La canulación predominante en ambos grupos fue femoral (81,2%) y la estrategia de descarga más utilizada fue el BCIAo (84,2%), seguido de la canulación ventricular apical (9%). Sorprendentemente, solo se utilizaron DAVp en 2 pacientes. El objetivo principal fue evaluar la mortalidad al año del TxC, mientras que los objetivos secundarios fueron la incidencia de disfunción primaria del injerto (DPI) y otras complicaciones como hemorragia o infecciones. La supervivencia a 1 año tras el TxC fue del 74,4% en el grupo con descarga frente al 59,8% en el grupo sin descarga (p=0,025). Tras un análisis multivariante, se observó que la descarga se asoció con una reducción de la mortalidad a 1 año (hazard ratio ajustada=0,50; intervalo de confianza del 95%, 0,32-0,78; p=0,003), sin diferencia entre el uso de BCIAo u otros dispositivos.

En primer lugar, queremos felicitar a los autores el esfuerzo realizado para probar una hipótesis con gran importancia clínica y todavía sin respuesta. No obstante, consideramos que una reducción del 15% en la mortalidad al año es un valor llamativamente elevado y que contrasta con trabajos previos de manera significativa. En un análisis reciente del registro UNOS, se incluyó a 624 pacientes que recibieron un TxC asistidos con ECMO-VA entre 2018 y 2023; de ellos, 240 (38,5%) contaban con una estrategia de descarga (106 con Impella y 134 con BCIAo). La supervivencia fue comparable (el 88,0% con ECMO solo frente al 90,4%; p=0,92), sin diferencias en el análisis multivariado ni en función del dispositivo empleado16. Las diferencias entre los resultados de ambos registros son evidentes. Una posible explicación podría ser la mayor experiencia y el mejor abordaje de estos pacientes en la cohorte de la UNOS, lo cual se refuerza por el hecho de que se trata de una cohorte más reciente. Esta tendencia también es visible en el estudio de Enríquez-Vázquez et al., quienes comunicaron una mejoría cercana al 20% en la supervivencia del grupo de ECMO y descarga al comparar los periodos 2017-2020 con 2010-2014, y una mejoría del 10% en el grupo sin descarga15. Por lo tanto, se observa una curva de aprendizaje nacional en el tratamiento de estos pacientes que posiblemente no se ha logrado captar con los métodos de ajuste empleados en el artículo.

Como en cualquier estudio retrospectivo, los aspectos metodológicos son clave a la hora de interpretar los resultados. A pesar de que los análisis de regresión pueden mitigar ciertos problemas relacionados con el desequilibrio de variables clave entre grupos, en el estudio se presentan 2 poblaciones diferentes: el grupo que recibe descarga del VI sugiere un perfil de SC relacionado con el IAM (VI más pequeños, menos dispositivos y arritmias previas, más ventilación mecánica y parada cardiaca), mientras que el grupo que recibe ECMO-VA aislado sugiere un SC más relacionado con progresión de la insuficiencia cardiaca. En este contexto, es poco probable que un análisis multivariante logre controlar todas las diferencias, y tal vez un análisis con puntuación de propensión o ponderación de probabilidad inversa de recibir la descarga del VI hubiese podido ajustar mejor las diferencias entre grupos. Igualmente, la decisión sobre el implante de una descarga del VI a menudo viene dictada por protocolos asistenciales o prácticas locales que no se consideran en el análisis, por lo que la heterogeneidad entre centros debería haberse incorporado con un modelo de efectos mixtos, dado que no sería implausible que los centros de mayor volumen emplearan descargas del VI en mayor frecuencia, lo que podría justificar en parte las diferencias observadas.

Los autores argumentan que la diferencia en mortalidad al año en el grupo de descarga del VI se podría deber a una mejoría de la hemodinámica y la situación clínica del paciente. Sin embargo, si así fuera, debería verse una diferencia en supervivencia más temprana (p=0,134 para diferencias a 30 días) o una mayor tasa de DPI, que tampoco es significativa. Resulta difícil pensar que la ventaja que pueda conferir la descarga del VI en pacientes con ECMO-VA, que en otros registros se estima mucho más marginal, sea en esta población tan influyente que modifique la supervivencia más allá de los 30 días sin modificar las tasas de DPI, cuando este es el principal factor de riesgo de mortalidad precoz tras el TxC. Se desconoce la causa del fallecimiento de los pacientes, lo cual habría sido deseable para arrojar luz sobre la plausibilidad de que la reducción en mortalidad observada se deba realmente a una mejoría hemodinámica.

Otra consideración fundamental es el momento que los autores escogen para iniciar el seguimiento. El inicio del seguimiento parte del momento del TxC, por lo que consideramos que, para evaluar el impacto de la descarga del VI, se debería haber ajustado, igual que se contempla el tiempo de isquemia, por la presencia de DPI, una situación catastrófica que se conoce en las primeras 24 h del TxC. Tampoco se han incluido en el ajuste otros factores relacionados con la DPI, como la canulación precoz del ECMO-VA o la canulación periférica del ECMO-VA, que el mismo grupo ha definido como asociados con menor mortalidad posoperatoria17.

El hecho de que el seguimiento se inicie en el momento del TxC y no en el de la canulación del ECMO-VA deja al clínico sin resolver la pregunta fundamental que los autores del estudio pretenden responder: conocer si se debe combinar o no con una descarga del VI al ECMO-VA para lograr un incremento de la supervivencia. Consideramos que la pregunta queda por resolver, esencialmente porque se desconoce el porcentaje de pacientes de cada grupo que fallecen antes de su inclusión en lista de espera y el porcentaje de pacientes que fallecen estando en lista. En este sentido, estudios con mayor tamaño muestral han descrito que añadir descargas del VI podrían mejorar la supervivencia, pero con el coste de incrementar las complicaciones, por lo que no sería improbable que, en el grupo que recibe descarga del VI, estas complicaciones impidieran a los pacientes llegar a ser incluidos en lista de TxC en mayor medida que en el grupo que recibe ECMO-VA solo. Incluso, en el sentido opuesto, dada la baja tasa de pacientes asistidos con DAVp junto con ECMO-VA en el registro (n=2), podría ser que el uso de DAVp con ECMO-VA hubiese llevado a que fueran posibles la descanulación del ECMO-VA y una mayor tasa de recuperación. En cualquier caso, el análisis planteado por los autores elimina del estudio a los pacientes que no llegan al TxC o que lo reciben desde un DAVp, por lo que no es descartable la presencia de un sesgo de selección significativo que impide responder a la pregunta que plantea.

En conclusión, los resultados de este análisis del registro nacional deben interpretarse con cautela. Consideramos que el estudio no solo compara intervenciones, sino también poblaciones diferentes; además, presenta una hipótesis biológica de partida poco plausible debido al mínimo efecto hemodinámico del BCIAo, y se basa en una muestra con probable sesgo de selección. Sin embargo, como ya se ha mencionado, hay que felicitar a los autores por el esfuerzo realizado para evaluar una pregunta de enorme interés y difícil respuesta, por lo que esperamos que este estudio incremente el interés y abra la puerta a futuros trabajos que evalúen la hipótesis de la descarga del VI como estrategia para mejorar la supervivencia de los pacientes con SC en los que se evalúa la posibilidad de TxC.

No se ha utilizado ninguna fuente de financiación para la realización de este manuscrito.

A. Uribarri ha recibido honorarios por participar en conferencias de expertos patrocinadas por Johnson & Johnson. I. Ferreira-González ha recibido honorarios por participar en conferencias de expertos patrocinadas por Biotronik. E. Ródenas-Alesina no tiene conflictos de intereses.