Los datos clínicos de este estudio se extrajeron de la base de datos de un registro retrospectivo multicéntrico que incluye a pacientes consecutivos en lista de espera para TxC por primera vez, de gran urgencia y de un solo órgano, en 16 centros españoles. Se trató a estos pacientes con varios tipos de dispositivos de asistencia circulatoria mecánica temporal entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2020. El protocolo del estudio, ya descrito en otra parte12, fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación Clínica de la Comunidad Autónoma de Galicia y lo ratificaron los consejos de revisión institucional de todos los centros participantes.

Los datos del registro se recopilaron mediante una revisión retrospectiva e individualizada de las historias clínicas de cada participante por investigadores locales encargados de esta tarea. No se ha realizado ningún seguimiento externo de los datos registrados.

En este artículo se analizan los resultados clínicos de los pacientes incorporados al registro sometidos a TxC asistidos con ECMO-VA. Se compara a los que recibieron una estrategia mecánica adicional para la DVI con los que no. A lo largo del periodo de estudio, los pacientes en lista de espera asistidos con ECMO-VA recibieron la máxima prioridad en el protocolo nacional de asignación de donantes de órganos, denominado estadio 0. Esta prioridad hizo que estos candidatos tuvieran prioridad absoluta para recibir el primer órgano de donante adecuado disponible en España. En otra parte12 se han descrito los detalles específicos sobre las sucesivas modificaciones del protocolo nacional de asignación de donantes de órganos durante el periodo de estudio.

Como se trata de un estudio observacional y retrospectivo, la decisión de añadir la DVI mecánica al ECMO-VA, incluidos el tipo y la programación, se dejó a criterio del equipo clínico responsable en función de los protocolos locales y la experiencia clínica.

Se realizó un seguimiento de todos los pacientes desde la fecha del TxC hasta 1 año después de este y la supervivencia a 1 año del TxC sirvió como criterio de objetivo primario del estudio. También se evaluaron otros resultados clínicos adversos relevantes que aparecieron durante el posoperatorio en el hospital, como hemorragia quirúrgica excesiva, reintervención cardiaca, disfunción del injerto posoperatoria, infección posoperatoria, necesidad de asistencia circulatoria mecánica posoperatoria e insuficiencia renal posoperatoria que requirió diálisis. Las definiciones específicas de todos los resultados del estudio se presentan en el material adicional.

Las variables cualitativas se expresan en número de pacientes y porcentajes, mientras que las variables cuantitativas se expresan en media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] según corresponda. Las comparaciones estadísticas entre los grupos se realizaron con la prueba de la χ2 en el caso de las variables cualitativas y la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney, según corresponda, en el caso de las variables cuantitativas.

Las curvas de Kaplan-Meier se construyeron para representar gráficamente la probabilidad acumulada de supervivencia durante el primer año después del TxC de los pacientes asistidos con ECMO-VA solo o con ECMO-VA y estrategias de DVI. Las funciones de supervivencia se compararon mediante la prueba del orden logarítmico.

Se utilizó la regresión de Cox multivariante para adaptar los posibles factores de confusión en la asociación observada entre la DVI y la supervivencia a 1 año del TxC. Se realizó un análisis escalonado retrógrado con un criterio de exclusión de p>0,10 para identificar variables clínicas con asociación independiente con el objetivo de interés. Se consideraron todas las variables clínicas iniciales a menos que tuvieran más del 10% de valores ausentes (bilirrubina, albúmina, aspartato-aminotransferasa, pH, relación PaO2/FiO2, diámetro telediastólico del VI, índice cardiaco, presión venosa central, presión de enclavamiento capilar, presión de la arteria pulmonar sistólica, presión de la arteria pulmonar diastólica, presión de la arteria pulmonar media y gradiente transpulmonar medio).

Para su inclusión en el primer paso del proceso escalonado retrógrado, se seleccionaron las variables que tenían asociación univariante con la supervivencia a 1 año del TxC con p<0,20. Entre las variables candidatas que se incorporaron al modelo multivariante, se encontraban edad del receptor, antecedentes de ictus, infección preoperatoria, ventilación mecánica invasiva preoperatoria, tratamiento de sustitución renal preoperatorio, uso de vasopresores preoperatorio, tiempo de isquemia fría, hemoglobina preoperatoria, creatinina preoperatoria y DVI mecánica.

El modelo multivariante final del proceso escalonado retrógrado se utilizó para estimar la hazard ratio (HR) ajustada de la mortalidad a 1 año del TxC de los pacientes con DVI mecánica frente a los controles. La suposición de riesgos proporcionales se verificó con la representación gráfica de los residuos de Schoenfeld frente al tiempo (prueba global, p=0,820).

Se realizaron nuevos ajustes para validar los resultados mediante la adición de otras covariables relacionadas con los receptores, donantes y dispositivos que se distribuyeron de forma asimétrica entre los grupos de estudio en el modelo básico.

Dado el mayor uso de estrategias de DVI mecánica como complemento del ECMO-VA a lo largo del tiempo y la mejora general de los resultados del TxC urgente en los últimos años, se realizó un análisis explorador de la supervivencia a 1 año del TxC en ambos grupos de estudio, estratificado por etapas cronológicas para descartar efectos de confusión significativos de los cambios temporales en las asociaciones observadas. Las etapas cronológicas se definieron conforme a las modificaciones históricas del protocolo nacional de asignación de donantes de órganos, como está descrito12. La etapa 1 abarcó de enero de 2010 a mayo de 2014; la etapa 2, de junio de 2014 a mayo de 2017, y la etapa 3, de junio de 2017 a diciembre de 2020. Los análisis estadísticos se realizaron con la versión 25 de SPSS.

Durante el periodo de estudio, 245 pacientes (184 varones y 61 mujeres) se sometieron a TxC de gran urgencia asistidos con ECMO-VA en los centros participantes. Se utilizó una estrategia mecánica para la DVI en 133 pacientes (54,3%) que formaron el grupo de intervención. Los 112 pacientes restantes (45,7%) recibieron asistencia solo con ECMO-VA y constituyeron el grupo de control (figura 1).

Figura 1.

Figura central. Resumen de los principales resultados del estudio. ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; TxC: trasplante cardiaco; VI: ventrículo izquierdo.

(0.46MB).

Los métodos mecánicos utilizados para la DVI incluyeron asistencia con BCIAo (n=112), ventilación apical del VI (n=12), ventilación de la aurícula izquierda (n=9), septostomía auricular (n=4), ventilación de la arteria pulmonar (n=2), implante temporal de dispositivo de asistencia ventricular izquierda (n=2) y otros métodos no especificados (n=1).

La tabla 1 muestra una comparación de las características clínicas preoperatorias de los pacientes asistidos hasta el TxC con ECMO-VA, con y sin una estrategia mecánica para la DVI.

La cardiopatía isquémica y el shock cardiogénico relacionados con el infarto agudo de miocardio fueron más comunes entre los pacientes con DVI, mientras que la fibrilación auricular y el implante previo de desfibriladores fueron más comunes en pacientes sin DVI.

La canulación femoral fue el acceso predominante para la canulación arterial en ambos grupos de estudio (n=199; 81,2%). Entre los pacientes en que se utilizaron otros sitios de canulación arterial, la canulación central predominó en el grupo de DVI, mientras que la canulación subclavia/axilar predominó en el grupo de control.

El grupo de DVI tuvo un mayor porcentaje de pacientes tratados en la etapa más reciente y una menor proporción de pacientes con antecedentes de parada cardiaca o tratamiento de resincronización cardiaca, aunque ninguna de estas diferencias alcanzó significación estadística.

La tabla 2 compara el estado clínico, las pruebas analíticas y la hemodinámica de los receptores antes del trasplante. Los pacientes asistidos con ECMO y DVI estaban intubados en el momento del TxC con mayor frecuencia que los del grupo de control. No se observaron otras diferencias importantes entre los grupos respecto a los tratamientos de soporte vital, la tasa de infección previa al trasplante o la duración de la asistencia con ECMO. Los pacientes con DVI también tenían valores medios de albúmina sérica e índice internacional normalizado más bajos que los del grupo de control.

Los parámetros hemodinámicos preoperatorios se midieron en una pequeña proporción de pacientes. Los valores medios de la fracción de eyección del VI, el diámetro telediastólico del VI, la presión de la arteria pulmonar y la presión de enclavamiento capilar pulmonar fueron considerablemente menores en el grupo de DVI que en el de control.

Las características clínicas más relevantes de los donantes de los corazones implantados se detallan en la tabla 2. Los tiempos medios de isquemia fría fueron significativamente más largos en el grupo de DVI que en el de control (217,9±69,4 frente a 197,0±73,6min; p=0,032). La distribución por sexos y la media de edad de los donantes fueron comparables entre los 2 grupos.

La figura 1 y la figura 2 comparan los principales resultados clínicos adversos hospitalarios durante el posoperatorio del TxC en ambos grupos de estudio. Las cifras acumuladas de fracaso posoperatorio del injerto y la necesidad de asistencia circulatoria mecánica fueron del 17,3 y el 15,8% en los pacientes asistidos con DVI, en comparación con el 23,2 y el 24,1% en el grupo de control. Sin embargo, estas diferencias no alcanzaron significación estadística (fracaso posoperatorio del injerto, p=0,240; necesidad posoperatoria de asistencia circulatoria mecánica, p=0,102). Las cifras acumuladas de insuficiencia del ventrículo derecho posoperatoria aislada, hemorragia quirúrgica excesiva, reintervención cardiaca, infección posoperatoria e insuficiencia renal posoperatoria fueron comparables entre los 2 grupos.

Figura 2.

Incidencia acumulada de resultados clínicos adversos hospitalarios en el posoperatorio del trasplante cardiaco en los 2 grupos de estudio. VI: ventrículo izquierdo.

(0.3MB).

En general, 79 pacientes (32,2%) murieron durante el primer año después del TxC. Entre las causas de muerte se pueden citar: infección (n=28), disfunción primaria del injerto (n=27), insuficiencia multiorgánica no especificada (n=9), hemorragia (n=8), rechazo agudo (n=2), ictus (n=2), insuficiencia renal (n=1) e insuficiencia respiratoria (n=1). Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier se muestran en la figura 1 y la figura 3. La supervivencia acumulada a 1 año tras el trasplante fue del 74,4% del grupo de DVI (34 muertes) y el 59,8% del grupo de control (45 muertes). Según la prueba del orden logarítmico univariante, los candidatos a TxC asistidos con DVI tuvieron una supervivencia 1 año después del trasplante significativamente mayor que los del grupo de control (p=0,025).

Figura 3.

Probabilidad acumulada de supervivencia a 1 año del trasplante, representada por curvas de Kaplan-Meier en los 2 grupos de estudio. VI: ventrículo izquierdo.

(0.12MB).

Entre los candidatos varones, la supervivencia a 1 año del TxC fue del 76,5% de los tratados con DVI frente al 62,8% de los tratados sin descarga (p=0,042). Entre las mujeres, la supervivencia a 1 año del TxC fue del 68,6% de las tratadas con DVI y el 50% de las tratadas sin descarga (p=0,142).

Los análisis multivariante de regresión escalonada retrógrada de Cox identificaron 5 factores clínicos asociados con el riesgo de mortalidad a 1 año del TxC en la cohorte del estudio (tabla 3): antecedente de ictus (HR ajustada=2,47; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,12-5,44; p=0,025), tiempo de isquemia fría (HR ajustada=1,30; IC95%, 1,07-1,59; p=0,010), tratamiento de sustitución renal previo al trasplante (HR ajustada=2,14; IC95%, 1,05-4,38; p=0,037), ventilación mecánica invasiva previa al trasplante (HR ajustada=2,58; IC95%, 1,38-4,83; p=0,003) y DVI previa al trasplante (HR ajustada=0,50; IC95%, 0,32-0,78; p=0,003). La fuerza de la asociación entre la DVI antes del trasplante y la mortalidad a 1 año en varones (HR ajustado=0,48; IC95%, 0,28-0,83) y mujeres (HR ajustado=0,49; IC95%, 0,21-1,12) fue similar; sin embargo, en el último grupo, la asociación no alcanzó significación estadística, probablemente a causa del pequeño tamaño muestral.

La asociación inversa entre la DVI mecánica y la mortalidad a 1 año se observó tanto en pacientes tratados con BCIAo solo (HR ajustada=0,52; IC95%, 0,32-0,84; p=0,007) como en los tratados con otras estrategias de DVI mecánica (HR ajustada=0,43; IC95%, 0,19-0,97; p=0,042).

Se realizaron nuevos ajustes multivariantes para evaluar el posible sesgo de confusión añadiendo otras covariables relacionadas con los momentos temporales y las características de los dispositivos, los receptores y los donantes que se consideraron posibles factores de confusión. Con todo, no se observaron cambios relevantes en las asociaciones estadísticas observadas (tabla 4).

La figura 4 muestra un análisis estratificado de las tasas de supervivencia a 1 año del TxC en la población del estudio según los periodos temporales. En toda la cohorte, la supervivencia postrasplante a 1 año aumentó del 63,9% en la etapa 1 al 66,3% en la etapa 2 y al 73,9% en la etapa 3; sin embargo, esta tendencia no alcanzó significación estadística (p=0,240).

Figura 4.

Análisis estratificado de las tasas de supervivencia a 1 año del trasplante en la población de estudio según los periodos temporales. VI: ventrículo izquierdo.

(0.13MB).

Las cifras de supervivencia a 1 año del TxC de los pacientes asistidos con DVI aumentaron significativamente con el tiempo (etapa 1, 63,4%; etapa 2, 75%; etapa 3, 82,7%; p=0,036) y fueron mayores que las del grupo de control, que se mantuvieron sin cambios (etapa 1, 64,3%; etapa 2, 57,5%; etapa 3, 56,7%; p=0,496).

Este estudio tiene varias limitaciones. Al tratarse de un trabajo de investigación retrospectivo, puede ser objeto de varias fuentes de sesgo, como los sesgos de selección, información y confusión. Por lo tanto, sus resultados deben considerarse solo generadores de hipótesis. Un punto fuerte de este estudio es la inclusión de toda la actividad de los centros españoles que mantuvieron activo un programa de TxC para adultos durante el periodo evaluado. Sin embargo, esto también significa que puede haber posibles diferencias en los protocolos de selección y tratamiento entre los centros, que no se han tenido en cuenta en el análisis. Asimismo, los eventos clínicos fueron validados por investigadores locales, y no por un comité independiente. Aunque nuestros resultados pueden aplicarse directamente a España, se debe tener precaución al aplicarlos a otros países con sistemas compartidos de donación de órganos, que pueden diferenciarse del sistema español.

Hay que reconocer que la caracterización de la población del estudio podría haberse mejorado si se hubieran recopilado otras variables clínicas importantes, como la escala de vasoactivos inotrópicos o los estadios de la Society of Cardiovascular Angiography and Intervention; sin embargo, esta información no estaba disponible para el estudio. Además, el número de valores ausentes en las variables hemodinámicas era demasiado grande para extraer conclusiones fiables. Tampoco puede proporcionarse información específica sobre el tipo y la duración de la asistencia circulatoria mecánica posterior al trasplante de los pacientes que la necesitaron, por lo que no se pueden extraer conclusiones sobre su posible impacto en los resultados del estudio.

Por último, aunque se ha hecho un esfuerzo considerable para corregir los potenciales factores de confusión más relevantes, es posible que falten algunas variables que podrían afectar a estas diferencias. A pesar de ello, se ha recogido un gran número de variables para reducir la influencia de potenciales factores de confusión.