Las complicaciones hemorrágicas se asocian con un peor pronóstico en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA)1–3. Las guías de práctica clínica4,5 recomiendan dirigir la estrategia terapéutica basándose tanto en el riesgo de eventos isquémicos como en el hemorrágico. Por dicho motivo, en los últimos años se ha desarrollado una serie de scores de riesgo diseñados para predecir las complicaciones hemorrágicas en este escenario6–8.

La incidencia de infarto agudo de miocardio aumenta con la edad, y es especialmente elevada en el paciente anciano9. La presencia de comorbilidades y fragilidad es frecuente en este escenario y se asocia con mayores incidencia de complicaciones —las hemorrágicas entre ellas— y consumo de recursos sanitarios10. Por ello, la atención del infarto agudo de miocardio en el anciano puede convertirse en un importante problema de salud pública en los próximos años. A pesar de ello, los pacientes ancianos están generalmente poco representados en los ensayos clínicos11,12, y la evidencia clínica sobre el manejo y la estratificación de riesgo del paciente anciano con SCA es escasa. No existe información sobre el rendimiento de los scores de riesgo hemorrágico en este subgrupo de edad.

Por lo tanto, los objetivos de este estudio son: a) analizar la incidencia de complicaciones hemorrágicas y sus características en los pacientes de edad ≥ 75 años, y b) evaluar la capacidad predictiva de los principales scores de riesgo de hemorragia disponibles en los pacientes de edad ≥ 75 años en comparación con los demás en una cohorte consecutiva de pacientes con SCA ingresados en la unidad coronaria de un hospital terciario.

Se incluyó a 2.036 pacientes (media de edad, 62,1 años), de los que 1.570 (77,1%) eran varones; 369 pacientes (18,1%) tenían edad ≥ 75 años. Las características de los pacientes en función de la edad se muestran en la tabla 1.

Los pacientes ancianos tenían, en general, más factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades, con mayor incidencia de signos de insuficiencia cardiaca y cifras de filtrado glomerular y hemoglobina al ingreso significativamente inferiores a las de los demás pacientes. Asimismo se apreciaron una coronariopatía más difusa y una peor función ventricular izquierda en los pacientes mayores. Además, se apreció un riesgo hemorrágico general significativamente más alto en este subgrupo, reflejado en la mayor puntuación en cada uno de los tres scores de riesgo hemorrágico en comparación con los pacientes más jóvenes. El número de pacientes con valores desconocidos de score CRUSADE fue 162 de 2.036 (8%); del Mehran, 252 de 2.036 (12,4%), y del ACTION, 85 de 2.036 (4,2%). No se apreciaron diferencias significativas por grupos de edad en el porcentaje de pacientes con valores descocidos.

Los datos referentes al manejo y la evolución intrahospitalaria por grupos de edad se muestran en la tabla 2. A los pacientes de más edad se los sometió con menor frecuencia a coronariografía por vía radial y se les prescribió con menor frecuencia tratamiento con prasugrel o inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa plaquetaria. Por contra, el tratamiento con bivalirudina se utilizó con mayor frecuencia en estos pacientes. Respecto a los procedimientos invasivos, se apreció una mayor utilización de contrapulsación intraaórtica y marcapasos provisional en los pacientes ancianos.

La evolución intrahospitalaria presentó asimismo algunas diferencias en función de la edad. Se apreció mayor incidencia de bloqueo auriculoventricular, fibrilación auricular y nefrotoxicidad asociada al contraste de la angiografía en los pacientes ancianos, así como mayor mortalidad hospitalaria. La incidencia de complicaciones hemorrágicas fue ligeramente superior en este subgrupo, aunque la diferencia no alcanzó significación estadística con ninguna de las definiciones utilizadas. Tampoco se apreciaron diferencias en la necesidad de transfusión de hemoderivados, la aparición de inestabilidad hemodinámica por hemorragia o la necesidad de intervención por hemorragia.

El análisis de la localización de las complicaciones hemorrágicas en función de la edad muestra algunas diferencias relevantes. En los ancianos, las localizaciones más frecuentes fueron la vía de acceso femoral, la vía urinaria y la intracraneal. Por el contrario, en los pacientes más jóvenes, las localizaciones más frecuentes fueron la vía de acceso, la digestiva y la urinaria. La figura 1 ilustra la localización de las hemorragias en ambos grupos de edad.

Figura 1.

Distribución de las localizaciones de las complicaciones hemorrágicas en función de la edad. A: grupo de edad ≥ 75 años (n = 37). B: grupo de edad < 75 años (n = 121).

(0.15MB).

Capacidad predictiva en función de la edad

Los tres scores de riesgo hemorrágico mostraron peor capacidad predictiva en los pacientes ancianos. Las diferencias resultaron claramente significativas con los scores CRUSADE y ACTION. La capacidad predictiva del score Mehran en los ancianos fue también inferior a la apreciada en los pacientes más jóvenes, aunque la diferencia no alcanzó significación estadística (tabla 3). La figura 2 muestra las curvas ROC sobre la predicción de complicaciones hemorrágicas de los scores CRUSADE, Mehran y ACTION en los ancianos y los pacientes jóvenes. La calibración, expresada mediante el test de Hosmer-Lemeshow, fue adecuada en la mayor parte de los casos, aunque algo inferior para el score Mehran en los pacientes jóvenes.

Tabla 3.

Capacidad de los scores CRUSADE, Mehran y ACTION para predecir hemorragias mayores (según sus propias definiciones) en función de la edad

	Edad ≥ 75 años		Edad < 75 años		General
	ABC	H-L, p	ABC	H-L, p	p*
CRUSADE	0,632	0,502	0,807	0,549	0,027
Mehran	0,669	0,596	0,727	0,054	0,340
ACTION	0,579	0,863	0,752	0,260	0,041

ABC: área bajo la curva receiver operating characteristic; H-L: test de Hosmer-Lemeshow.

*

Comparación área bajo la curva < 75 años frente a ≥ 75 años.

Figura 2.

Curvas receiver operating characteristic sobre la predicción de complicaciones hemorrágicas de los scores CRUSADE (A), Mehran (B) y ACTION (C) en los pacientes ≥ 75 años (izquierda) y en los pacientes < 75 años (derecha).

(0.38MB).

Los principales hallazgos de nuestro estudio son: a) la incidencia de complicaciones hemorrágicas en los pacientes ≥ 75 años fue ligeramente superior que la del grupo de personas más jóvenes, sin apreciarse diferencias significativas en la gravedad de la hemorragia, aunque sí en su localización, y b) las principales herramientas actualmente disponibles para la estratificación del riesgo hemorrágico mostraron un rendimiento claramente inferior en los pacientes de edad más avanzada.

Las evidentes implicaciones pronósticas de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con SCA1–3 confieren una especial relevancia a la estratificación del riesgo hemorrágico en este contexto. A pesar de que la estratificación del riesgo hemorrágico está mucho menos desarrollada que la valoración del riesgo de eventos isquémicos recurrentes17,18, se dispone actualmente de una serie de herramientas diseñadas para predecir las complicaciones hemorrágicas en este escenario6–8. La validación de dichos scores de riesgo en nuestro medio es especialmente relevante, debido a las notables diferencias demográficas, étnicas y socioculturales de nuestra población respecto a las poblaciones que sirvieron de base para su elaboración. En este sentido, Abu-Assi et al19 analizaron una cohorte española de 782 pacientes con SCA sin elevación del segmento ST consecutivos, y el score CRUSADE mostró una capacidad discriminatoria óptima en este contexto. En otra interesante aportación, de nuevo Abu-Assi et al20 compararon la capacidad predictiva de los scores CRUSADE, Mehran y ACTION en una amplia serie de 4.500 pacientes con SCA consecutivos, y apreciaron que la capacidad predictiva de los tres scores es adecuada en este escenario (con estadístico C > 0,70 excepto en los pacientes sometidos a manejo conservador), aunque algo superior con CRUSADE y ACTION. Por lo tanto, la capacidad predictiva de los principales scores de riesgo hemorrágico puede considerarse adecuadamente validada en nuestro medio.

Por otro lado, el manejo y la estratificación del riesgo en el paciente anciano con SCA presenta algunas particularidades evidentes21–23. La presencia de comorbilidades y/o fragilidad es frecuente en esta situación y se puede asociar con mayor incidencia de complicaciones y efectos adversos de los fármacos más frecuentemente utilizados en el SCA. Además, a pesar de la incidencia creciente de SCA en los pacientes ancianos9, estos están muy poco representados en los estudios11,12, por lo que la información sobre su manejo y la estratificación de riesgo es muy escasa. En nuestro conocimiento, ningún estudio ha analizado el rendimiento de los scores de riesgo hemorrágico de manera específica en el anciano. Abu-Assi et al19 describen, a pesar de no ser uno de los objetivos principales de su estudio, adecuada capacidad predictiva del score CRUSADE en los pacientes ≥ 75 años años (n=257; estadístico C=0,80; intervalo de confianza del 95%, 0,75-0,85). Algunas diferencias de dicha población respecto a nuestra serie podrían justificar las discrepancias con nuestros hallazgos. Dichos pacientes tenían mayor riesgo hemorrágico total (CRUSADE, mediana, 30 frente a 23 en nuestra serie). Además, que se tratara únicamente de pacientes con SCA sin elevación del segmento ST pudo motivar un tratamiento antitrombótico más intensivo y prolongado, lo que a su vez podría justificar la mayor incidencia de hemorragias mayores apreciada en esta serie (9,5%). No existen referencias sobre el rendimiento de los scores Mehran y ACTION en el paciente anciano.

Por otro lado, nuestros datos muestran una peor calibración del score Mehran en la población joven. El Mehran se elaboró a partir de pacientes procedentes de ensayos clínicos (ACUITY, HORIZONS), mientras que CRUSADE y ACTION parten de poblaciones procedentes de registros, con todas las diferencias en características clínicas y comorbilidades que ello pueda conllevar. Además, el score Mehran es el único de los tres que no incorpora variables como la clase Killip o datos hemodinámicos (frecuencia cardiaca o presión arterial) y, a diferencia de los demás, entre sus componentes hay variables referidas al tratamiento farmacológico. A pesar de que otros autores no han apreciado dichas diferencias en la calibración en nuestro medio20, las características diferenciales del score Mehran podrían explicar en parte las diferencias en la calibración apreciadas en nuestra serie, dato que se debería corroborar en series de mayor tamaño.

A pesar de ello, los datos procedentes de nuestra serie muestran por primera vez de forma consistente una peor capacidad discriminativa de los tres scores de riesgo hemorrágico en el paciente anciano con SCA. En nuestra opinión, la frecuente coexistencia de comorbilidades y fragilidad en estos pacientes puede alterar notablemente el manejo y su evolución clínica e implican una mayor complejidad en la predicción del riesgo de eventos tanto isquémicos como hemorrágicos. Este tipo de variables se cuantifican con muy poca frecuencia en los ensayos y registros en el área cardiovascular. Los estudios de los que se derivan los scores CRUSADE, Mehran y ACTION no son una excepción al respecto. Además, los pacientes ancianos estuvieron asimismo muy poco representados en dichas poblaciones6–8, con medias de edad comprendidas entre 62 y 67 años. Creemos que esta es una de las principales causas de la menor capacidad predictiva documentada en los ancianos de nuestra serie. La menor capacidad predictiva de hemorragias del score GRACE en los ancianos de nuestra serie (aunque algo menos evidente en comparación con los scores de riesgo hemorrágico), también podría deberse a razones similares.

La valoración de variables como la fragilidad, las comorbilidades o el estado funcional podría aportar una información muy relevante y contribuir de manera marcada a mejorar la estratificación pronóstica del paciente anciano con SCA24.

Por otro lado, la incidencia de hemorragia en los pacientes ancianos de nuestra serie fue superior que en los demás, aunque quizá en un grado menor que lo esperado. La edad es un conocido predictor de complicaciones hemorrágicas en pacientes con SCA25,26 y, de hecho, forma parte de los scores ACTION8 y Mehran7 e, indirectamente a través de filtrado gloerular, el score CRUSADE6. Es posible que el manejo terapéutico antitrombótico más conservador en los ancianos de nuestra serie (con menor utilización de antiagregantes potentes como prasugrel o inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa y la mayor utilización de fármacos teóricamente más seguros27 como la bivalirudina) haya podido contribuir a que las diferencias en la incidencia de hemorragia en función de la edad fuesen menores.

La distribución de localizaciones de las complicaciones hemorrágicas también resulta interesante. Pese a la mayor utilización de la vía de acceso femoral en los pacientes ancianos (condicionada probablemente por las características anatómicas de su circulación braquial y su situación hemodinámica más desfavorable al ingreso), la hemorragia en relación con la vía de acceso fue porcentualmente menos frecuente en este subgrupo. Creemos nuevamente que el manejo farmacológico más conservador en las personas de más edad podría estar implicado en esta aparente paradoja, así como en el menor protagonismo de la hemorragia digestivo que también se aprecia en estos pacientes. Asimismo, destaca el mayor protagonismo de la hemorragia del tracto urinario en los ancianos, condicionada probablemente por un mayor grado de comorbilidad preexistente, y también de la hemorragia intracraneal, asociación extensamente descrita previamente.

Los pacientes ancianos de nuestra serie tenían mayor riesgo hemorrágico y una incidencia de complicaciones hemorrágicas levemente superior. Nuestro estudio describe, por primera vez, un rendimiento subóptimo de los scores de riesgo hemorrágico en el paciente anciano con SCA. La cuantificación de factores como fragilidad y comorbilidades podría, en nuestra opinión, contribuir a mejorar la capacidad predictiva en este escenario clínico.

Ninguno.