A pesar de los avances en el tratamiento en las últimas décadas, los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) tienen altas tasas de mortalidad y morbilidad1,2. Aunque hay evidencia de que un seguimiento adherente a las guías de práctica clínica (GPC) por parte de los profesionales de la salud se asocia a una mejoría en la evolución de la IC, la traslación a la realidad de ese manejo basado en la evidencia ha estado sujeta a un alto grado de variabilidad en la práctica cotidiana3.

Por otra parte, la organización de la atención de acuerdo con los principios del modelo de atención crónica4 en programas de gestión de la IC ha demostrado su eficacia en ensayos aleatorizados y controlados en cuanto a mayor adhesión de la gestión a las directrices clínicas que emanan de las GPC como en la mejora de los resultados clínicos5–7.

Sin embargo, la aplicabilidad real de estos modelos integrados se desconoce en gran medida debido a su complejidad organizativa y a que la evaluación de estos programas en el contexto de los ensayos controlados ha conllevado sesgos potenciales que pueden dificultar la extrapolación de los resultados a un entorno de práctica real8.

En este sentido, para evitar el sesgo de selección propio de un ensayo clínico9, algunos autores sostienen que el análisis realista de la eficacia de los programas de manejo de enfermedades que se implantan en un entorno geográfico concreto en situación de práctica real debería tener en cuenta a todos los individuos con la condición clínica objeto de intervención que se exponen al programa, independientemente de la participación real en la intervención: esa sería la única manera de obtener una medida realista del impacto del programa de gestión de esa enfermedad10. Así, la exposición de cada caso a esa área geográfica donde el modelo de gestión se ha modificado reflejaría mejor el concepto de intención de tratar, independientemente de que en efecto el programa haya detectado y captado al paciente. Como consecuencia, es más probable que la evaluación de indicadores de resultado robustos como la mortalidad o los reingresos de todos los pacientes expuestos refleje de manera pragmática la eficacia de una intervención en un entorno de práctica real, más allá del marco controlado de un ensayo clínico clásico10. Este tipo de evaluación de experiencias de implantación pragmática ha recibido el nombre de experimento natural11.

Así, los objetivos del presente estudio son describir la estructura organizativa y los contenidos de un programa integrado hospital-atención primaria para la gestión de la IC en entorno de práctica real en un área sanitaria integral urbana desarrollado desde 2005 y determinar la eficacia de su implantación en mortalidad y reingresos de pacientes con IC de alto riesgo.

En el conjunto de 56.742 pacientes incluidos, se registraron 181.204 hospitalizaciones y 30.712 defunciones. Los 2.083 pacientes expuestos al PIIC tenían menor edad (77 frente a 78 años; p < 0,05), mayor prevalencia de IAM previo (el 8 frente al 7%; p < 0,05) y menor prevalencia de demencia, pero mayor prevalencia de comorbilidades como EPOC (el 31 frente al 28%; p < 0,05) o anemia (el 23 frente al 20%; p < 0,05) que los 54.659 pacientes de las otras áreas sanitarias (tabla 3). No hubo diferencias significativas en otras variables como número de ingresos en el año previo a la inclusión, presencia de diabetes mellitus o insuficiencia renal crónica, entre otras. En los análisis brutos, tras el ingreso índice, los pacientes expuestos al PIIC tuvieron menores promedios de reingresos clínicamente relacionados (2,04 ± 2,7 frente a 2,20 ± 2,9; p = 0,016) y reingresos por IC (0,57 ± 1,2 frente a 0,65 ± 1,3; p = 0,007) y menores tasas de reingresos clínicamente relacionados (el 39 frente al 50%; p < 0,001), reingresos por IC (el 31,3 frente al 33,8%; p = 0,008) y mortalidad (818 pacientes [50%] frente a 27.125 pacientes [54%]; p < 0,0001) que los pacientes seguidos en las demás áreas sanitarias del CatSalut.

En un análisis multivariable de Cox ajustado por covariables asociadas a los acontecimientos clínicos estudiados (incluidos edad y sexo) y añadiendo un análisis estratificado por edad, los pacientes seguidos en el PIIC (tabla 4, figura 1A–C) tuvieron menos riesgo de muerte (hazard ratio [HR] = 0,92; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,86-0,97; p = 0,005), de reingreso clínicamente relacionado (HR = 0,71; IC95%, 0,66-0,76; p < 0,001) y de rehospitalización por IC (HR = 0,86; IC95%, 0,80-0,94; p < 0,001).

Figura 1.

Curvas de supervivencias estimadas a partir de los modelos multivariables de Cox para la probabilidad ajustada de muerte (A), reingreso clínicamente relacionado (B) y reingreso por insuficiencia cardiaca (C) durante el periodo del estudio (2005-2011). CatSalut: Servei Català de la Salut.

*Probabilidad ajustada por las variables asociadas con la variable de resultado en los modelos multivariables de riesgos proporcionales de Cox correspondientes (tabla 4).

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Es interesante que el factor periodo (inicial o de consolidación) se asociara de manera independiente al riesgo ajustado de mortalidad, rehospitalización clínicamente relacionada o rehospitalización por IC (tabla 4), de modo que, en todos los pacientes analizados, el segundo periodo (2008-2011) mostró menos riesgo relativo ajustado de sufrir los comentados eventos que en el periodo 2005-2007.

En un análisis por separado (tabla 5, figura 2A–C) del periodo inicial del PIIC (2005-2007) respecto al periodo de consolidación (2008-2011), se observó que el seguimiento en el PIIC tuvo un efecto neutro en el riesgo ajustado de mortalidad (HR = 0,94; IC95%, 0,87-1,02) y reingreso por IC (HR = 0,91; IC95%, 0,82-1,01) en el periodo inicial, mientras que en el periodo de consolidación la reducción de riesgo ajustado de mortalidad (HR = 0,88; IC95%, 0,79-0,97) y reingreso por IC (HR = 0,82; IC95%, 0,72-0,92) fue significativa (ambas, p < 0,05). La reducción del riesgo ajustado de reingreso clínicamente relacionado fue significativa en el periodo inicial (HR = 0,83; IC95%, 0,76-0,91) y el de consolidación (HR = 0,57; IC95%, 0,51-0,64) (ambas, p < 0,001). La probabilidad de sufrir alguno de los eventos adversos estudiados según pasa el tiempo se presenta en la figura 3. Como se puede observar, los resultados del periodo inicial son peores para ambos grupos: a los 3 años de seguimiento, solo un 20% de los casos estudiados no presenta ningún evento adverso, aunque la mortalidad de los pacientes seguidos en el PIIC es un 5% inferior. En el periodo de consolidación, las diferencias son más evidentes: a los 3 años de seguimiento, un 43% de los pacientes seguidos en el PIIC no habían sufrido ningún evento adverso, mientras que, este porcentaje se reducía al 32% del resto de la población y la mortalidad se mantuvo en porcentajes similares a los del periodo anterior.

Figura 2.

A y B: probabilidad ajustada de muerte en los periodos 2005-2007 (p = 0,123) y 2008-2011 (p = 0,008). C y D: probabilidad ajustada de reingreso en los periodos 2005-2007 (p < 0,001 para el reingreso clínicamente relacionado; p = 0,085 para el reingreso por IC) y 2008-2011 (p < 0,001 para el reingreso clínicamente relacionado; p = 0,001 para el reingreso por IC). Los valores de P son para la comparación entre el Área Integral de Salud Barcelona Litoral Mar respecto a las demás áreas del CatSalut. Se ajustó por las variables asociadas con la variable de resultado en los modelos multivariables de riesgos proporcionales de Cox correspondientes (tabla 5). CatSalut: Servei Català de la Salut; IC: insuficiencia cardiaca.

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Figura 3.

Gráfico de Selwoods que analiza de manera integrada los eventos clínicos de los pacientes (mortalidad y morbilidad) en función de los grupos de estudio (Litoral Mar frente al resto del CatSalut) y en función del periodo analizado. CatSalut: Servei Català de la Salut.

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Para medir la calidad de nuestro programa, se procedió a calcular los índices recientemente propuestos para la evaluación de la calidad de los programas de IC14,15. En el Heart Failure Intervention Score14, nuestro programa obtuvo 197 puntos (de un máximo de 198). Por otra parte, en el Heart Failure Disease Management Scoring Instrument (HF-DMSI)15, nuestro programa obtuvo las máximas puntuaciones en los diez ítems.

En este estudio retrospectivo de base poblacional, hemos observado que la implantación de programas de gestión para la IC integrando los recursos hospitalarios y comunitarios es factible y se asocia a una mayor eficacia en términos de indicadores de resultados robustos y relevantes para el sistema y los pacientes. Estos hallazgos van en la línea de los demostrados en diversos ensayos clínicos aleatorizados y controlados en los que se demuestra que la organización del proceso de gestión interdisciplinaria de la IC es lo que ofrece mejores resultados clínicos y debería ser el estándar de atención a estos pacientes5–7,13.

En nuestro estudio hemos observado que el seguimiento en el PIIC supuso, en comparación con el seguimiento en las demás áreas sanitarias, una reducción relativa del riesgo de muerte, reingreso clínicamente relacionado y reingreso por IC del 8, el 29 y el 14% respectivamente. Es destacable que en el periodo 2008-2011, en el que la estructura organizativa se fue consolidando, se observan reducciones relativas del riesgo de mortalidad, rehospitalización clínicamente relacionada y rehospitalización por IC del 12, el 43 y el 18% respectivamente.

La magnitud del beneficio que se presenta en este estudio es similar a la comunicada en previos metanálisis de los ensayos clínicos que han evaluado la eficacia de los programas de IC, en los cuales se presentan reducciones de riesgo de mortalidad y rehospitalización de alrededor del 20% en ambos casos6,7. Este hecho es especialmente importante, ya que demuestra que los resultados obtenidos en el entorno de ensayos clínicos son trasladables a un entorno de práctica real.

Respecto a esto, hay que destacar que el periodo 2008-2011 se asoció a una mejora de los indicadores no solo en los pacientes del PIIC, sino también en los pacientes expuestos a las demás áreas sanitarias. Esta mejora general podría estar relacionada con diversos factores, como una mayor concienciación de la importancia de la IC tanto en el ámbito especializado como en atención primaria, la introducción de la GPC informatizada en atención primaria, la implantación de nuevas unidades de IC, el impulso de los distintos proveedores de salud para mejorar el proceso de gestión de la IC llevado a cabo en Cataluña y que se materializó en 2006 en un Plan de Atención Integral para la Insuficiencia Cardiaca en el marco del Plan Director de las Enfermedades del Aparato Circulatorio17,18. No obstante, la mejora de los indicadores fue superior en los pacientes del PIIC, lo que pone de relieve que no todos los modelos organizativos son igualmente efectivos6–8,19–21.

Los programas de IC pueden variar tanto en aspectos organizativos como en contenidos. Por ello resultan útiles instrumentos que permitan evaluar la calidad de estos programas y facilitar su comparación14,15. Los modelos organizativos para la gestión de la IC que han tenido más éxito en la mejora de los resultados son los que se centran en los pacientes de mayor riesgo, incluyen intervenciones multidisciplinarias y la integración entre las unidades de insuficiencia cardiaca de base hospitalaria y atención primaria, con un papel destacado de la enfermería especializada y comunitaria en el proceso de gestión y coordinación del paciente6,7,13,14,22,23. Estos modelos organizativos reciben una recomendación de clase I con nivel de evidencia A en las guías para el manejo de la IC de la Sociedad Europea de Cardiología5,13. El modelo organizativo y de intervención del PIIC del área integral de salud Litoral Mar de Barcelona recoge todos los componentes recomendados en las GPC y en el modelo crónico de enfermedades (tabla 2) y es la prueba de que este tipo de organizaciones son factibles con los recursos disponibles en la mayoría de las áreas de salud de nuestro entorno sanitario4,5,7,13. En esta dirección, la evaluación de nuestro programa mediante índices de evaluación de la organización de procesos de gestión para la IC recientemente publicados ofrece puntuaciones compatibles con un alto estándar de calidad14,15.

La diferencia fundamental del presente estudio respecto los ensayos clínicos previamente publicados es que se concibió como un experimento natural11. En esta evaluación pragmática se analizó a todos los pacientes expuestos en esa área integral de salud donde se efectuaron los cambios, independientemente de que el paciente fuera efectivamente captado por el proceso, y se comparó su evolución con un grupo control, que corresponde al resto de pacientes del CatSalut. Ello permite minimizar el sesgo de selección característico de los ensayos clínicos, donde el perfil de paciente incluido a menudo dista del paciente observado en el mundo real y refleja más pragmáticamente la eficacia de la intervención9,10,24,25. Una metodología similar se ha utilizado en recientes publicaciones20,21 que han analizado en ámbitos poblacionales amplios el efecto de intervenciones similares en pacientes con IC.

De los datos obtenidos en este análisis, destaca que, a pesar de los avances en el manejo de la IC, los pacientes tienen aún una evolución ominosa. En el conjunto de los 56.742 pacientes incluidos, se registraron 181.204 hospitalizaciones y 30.712 defunciones durante el periodo de estudio. Estas elevadas tasas contrastan con las observadas en los ensayos clínicos recientes26–28, los registros29 e incluso los estudios de base poblacional30,31 en nuestro entorno que analizan la mortalidad y la hospitalización de pacientes con IC detectados en la comunidad, aunque son parecidas a las obtenidas en registros poblacionales obtenidos de las hospitalizaciones32. La alta tasa de comorbilidad de los pacientes incluidos en este análisis y el hecho de que su inclusión se hiciera tras una hospitalización por IC (ingreso índice) podrían justificar la diferencia en los acontecimientos clínicos respecto los otros estudios33.

Los beneficios de los programas de gestión de la IC multidisciplinarios y que integran hospital y comunidad son trasladables a la práctica diaria. Aunque compleja, su implantación es factible con los recursos disponibles y se asocia a una reducción significativa de la mortalidad y los reingresos por IC y otras causas clínicamente relacionadas. Los beneficios de la implantación son visibles a corto plazo y mejoran tras la consolidación del programa. Es necesario impulsar la creación de procesos similares en otras áreas geográficas y fomentar la evaluación continua de su eficacia en cada entorno específico. Para conseguir estos hitos, es imprescindible la cooperación entre administración y profesionales para potenciar una transformación de nuestro sistema sanitario más orientada hacia la cronicidad.

Ninguno.