ISSN: 0300-8932 Factor de impacto 2023 7,2
Vol. 77. Núm. 2.
Páginas 181-183 (Febrero 2024)

Carta científica
Eficacia y seguridad de la técnica BASILICA en pacientes con alto riesgo de obstrucción coronaria sometidos a TAVI

Safety and efficacy of the BASILICA technique in patients at high risk of coronary obstruction undergoing TAVI

Pedro Cepas-GuillénaRami GabanibMarc Giménez-MilàbLaura SanchisaXavier FreixaaAnder Regueiroa

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Rev Esp Cardiol. 2024;77:181-3
Sr. Editor:

La obstrucción coronaria (OC) es una complicación infrecuente (< 1% de todos los casos) relacionada con el procedimiento de implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). La prevención de esta complicación es fundamental, dado que se asocia con una elevada mortalidad hospitalaria (un 30-50%)1. La OC se produce cuando la prótesis percutánea implantada desplaza los velos de la válvula aórtica nativa o de la bioprótesis hacia el ostium coronario o hacia la unión sinotubular y «secuestra» los senos de Valsalva. La protección coronaria con una guía de angioplastia y el implante de un stent en forma de chimenea ha sido la estrategia preventiva utilizada con más frecuencia en pacientes con alto riesgo de OC. Sin embargo, esta técnica presenta posibles complicaciones a largo plazo2, como una eventual trombosis del stent y la imposibilidad de canular de manera selectiva la coronaria a través del stent previamente implantado. Este contexto ha dado lugar a la búsqueda de nuevas estrategias preventivas de OC, entre las cuales destaca la laceración del velo de la bioprótesis o del velo nativo aórtico para prevenir la obstrucción iatrogénica de la arteria coronaria (técnica BASILICA, por sus siglas en inglés) (figura 1)3. Aunque prometedora, existen escasos datos de su eficacia en nuestro medio. El objetivo de este trabajo es mostrar los resultados iniciales de la técnica BASILICA en pacientes sometidos a TAVI con alto riesgo de OC.

Figura 1.

Ecocardiograma transesofágico durante procedimiento de BASILICA (eje corto aórtico con imagen biplanar). A: las flechas indican la punta del catéter sobre el velo aórtico antes de la laceración; el asterisco marca el tronco común izquierdo. B: las flechas indican el velo aórtico lacerado.

(0.34MB).

Se sometió a un total de 13 pacientes consecutivos con alto riesgo de OC a la técnica BASILICA como parte del procedimiento de TAVI en nuestra institución entre diciembre de 2021 y marzo de 2023 (el 4,1% del total de procedimientos de TAVI durante el periodo del estudio). El Comité de Ética aprobó este estudio y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. Las características basales y del procedimiento y los eventos a largo plazo se muestran en la tabla 1. La amplia mayoría de los pacientes eran mujeres (77%). El criterio de selección para la realización de la técnica se basa en los criterios de alto riesgo de OC por tomografía computarizada3: origen de la arteria coronaria bajo (< 10mm), altura del velo menor que la altura de la coronaria, distancia virtual entre la prótesis y la arteria coronaria<4 mm, volumen de calcio en el velo afectado (no se aplica al procedimiento sobre válvula protésica; la valoración era inicialmente cualitativa hasta la publicación de Khan et al.3, que establece el punto de corte de 600 mm2). El procedimiento se realizó con anestesia general, intubación orotraqueal y control con ecocardiograma transesofágico en todos los pacientes. En 4 pacientes (31%), la técnica BASILICA se realizó sobre la válvula aórtica protésica (procedimiento valve-in-valve). La técnica BASILICA fue exitosa en un 92% de los casos. Sin embargo, falló en un único caso por imposibilidad para perforar el velo aórtico protésico (procedimiento valve-in-valve) debido a una elevada calcificación de este. El uso de prótesis autoexpandibles fue predominante en nuestra serie (77%) y en un 54% de los casos se realizó a la vez protección coronaria con guía; en ningún caso fue necesaria una intervención coronaria percutánea de rescate con implante de stent. Dos pacientes presentaron complicaciones asociadas con la técnica. Un paciente presentó un hematoma mural aórtico no complicado (sin obstrucción coronaria ni disección aórtica, con resolución total) y un paciente presentó elevación transitoria del segmento ST. En todos los casos el TAVI fue exitoso, sin OC ni necesidad de implante de stent como técnica de rescate, y se realizó sondaje coronario posterior sin complicaciones. Al seguimiento (mediana, 7,6 [4,9-13,1] meses), ningún paciente falleció ni presentó ningún evento cardiovascular, entre otros OC tardía. Un paciente ingresó durante el seguimiento debido a un seudoaneurisma en acceso femoral primario con necesidad de intervención quirúrgica.

Tabla 1.

Características basales y del procedimiento y eventos al seguimiento

  Total(n=13) 
Características basales
Edad (años)  80 [75-82] 
Mujeres  10 (77) 
Accidente cerebrovascular previo  1 (8) 
Cardiopatía isquémica previa  7 (54) 
Tasa de filtrado glomerular previa (ml/min)  1,12 [1,03-1,5] 
NYHA>II  12 (93) 
EuroSCORE II  5,9 [2,6-13,7] 
Puntuación STS  6,08 [3,2-12,8] 
Características ecocardiográficas y tomografía computarizada
FEVI (%)  55 [37-60] 
Gradiente aórtico máximo (mmHg)  88 [66-110] 
Gradiente aórtico medio (mmHg)  48 [40-70] 
Área valvular aórtica (cm20,76 [0,58-0,85] 
Altura de la arteria coronaria (mm)  8 [6-8,9] 
Altura de la cúspide (mm)  11,3 [10,5-12,8] 
Altura de la cúspide>altura de la arteria coronaria (%)  13 (100) 
Distancia virtual entre TAVI y arteria coronaria (mm)  3,3 [2,7-5] 
Volumen calcio en velo afectado (mm3398 [217-511] 
Ostium excéntricos (> 15°) 
Características del procedimiento y complicaciones
Valve-in-valve  4 (31) 
Velo izquierdo  13 (100) 
BASILICA exitoso  12 (92) 
Predilatación  7 (54) 
Protección cerebral embólica  7 (54) 
Prótesis de TAVI implantada   
Autoexpandible  10 (77) 
Balón expandible  3 (23) 
Tamaño de la prótesis (mm)  25 [23-25,5] 
Uso de guía de protección coronaria (%)  7 (54) 
Implante de stent en chimenea 
TAVI exitoso  13 (100) 
Tiempo del procedimiento (min)  208 [168-237] 
Tiempo de escopia (min)  58 [47-73] 
Contraste (ml)  187 [140-280] 
Complicaciones intraprocedimiento*  2 (15) 
Implante de marcapasos definitivo  2 (16) 
Insuficiencia aórtica ≥ moderada 
Eventos a medio plazo; mediana de seguimiento, 7,6 [4,9-13,1] meses
Mortalidad 
Accidente cerebrovascular 
Obstrucción coronaria 
Infarto agudo de miocardio 
Endocarditis 
Gradiente medio (mmHg)  10 [7-13] 
Insuficiencia aórtica ≥ moderada 

BASILICA: laceración del velo de la bioprótesis o del velo nativo aórtico para prevenir la obstrucción iatrogénica de la arteria coronaria; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; STS: Society of Thoracic Surgery; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

*

Dos pacientes presentaron complicaciones asociadas a la técnica: 1 paciente, hematoma mural aórtico no complicado, y 1 paciente, una elevación del segmento de ST transitoria.

Los valores expresan n (%) o mediana [intervalo intercuartílico].

La principal medida para prevenir la OC por TAVI es la selección cuidadosa de los pacientes mediante tomografía computarizada. Diversos factores anatómicos del paciente y del procedimiento se han relacionado con su aparición3. En caso de alto riesgo de OC, la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica sería el tratamiento de elección. Sin embargo, se desestima a un importante número de pacientes por un riesgo quirúrgico prohibitivo. La alternativa sería someter al paciente al procedimiento de TAVI asumiendo el riesgo de OC. En estos casos, se propuso la protección coronaria preventiva con guía e intervención coronaria percutánea de rescate (stent en chimenea) en caso de OC. Sin embargo, la deformación del stent por la propia prótesis puede dar lugar a trombosis, lo que obliga a establecer un tratamiento antitrombótico a largo plazo, que tiene efectos deletéreos por eventos hemorrágicos y dificulta el futuro acceso coronario al situarse el stent «flotando» en la aorta. Con el fin de superar estas limitaciones, se desarrolló la técnica BASILICA4. Nuestros resultados muestran una eficacia y una seguridad en línea con los estudios publicados antes5. Sin embargo, la experiencia inicial es escasa y serán necesarios estudios aleatorizados para demostrar su impacto real. Las principales limitaciones de nuestro estudio son el tamaño muestral reducido y la ausencia de un grupo de control. En conclusión, la técnica BASILICA puede ser una alternativa prometedora para pacientes con alto riesgo de OC sometidos a TAVI, dadas la eficacia y la seguridad demostradas en nuestra serie inicial.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Los autores aceptan la plena responsabilidad de su contenido, tal como lo define el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. A. Regueiro concibió y diseñó el análisis. P. Cepas-Guillén y R. Gabani realizaron el análisis. A. Regueiro, M. Giménez-Milà, L. Sanchis y X. Freixa revisaron y editaron el manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

P. Cepas-Guillén tiene una beca de investigación del Hospital Clínic de Barcelona (Contractes Clínic de Recerca «Emili Letang-Josep Font»). A. Regueiro es proctor de Abbott Vascular y Meryl Life. L. Sanchis es editora asociada de Revista Española de Cardiología. Se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la Revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. El resto de los autores no tienen conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA
[1]
S. Ojeda, R. González-Manzanares, P. Jiménez-Quevedo, et al.
Coronary Obstruction After Transcatheter Aortic Valve Replacement: Insights From the Spanish TAVI Registry.
JACC Cardiovasc Interv., (2023), 16 pp. 1208-1217
[2]
H.B. Ribeiro, J. Rodés-Cabau, P. Blanke, et al.
Incidence, predictors, and clinical outcomes of coronary obstruction following transcatheter aortic valve replacement for degenerative bioprosthetic surgical valves: insights from the VIVID registry.
Eur Heart J., (2018), 39 pp. 687-695
[3]
J.M. Khan, N. Kamioka, J.C. Lisko, et al.
Coronary Obstruction from TAVR in Native Aortic Stenosis: Development and Validation of Multivariate Prediction Model.
JACC Cardiovasc Interv., (2023), 16 pp. 415-425
[4]
R.J. Lederman, V.C. Babaliaros, T. Rogers, et al.
Preventing Coronary Obstruction During Transcatheter Aortic Valve Replacement: From Computed Tomography to BASILICA.
JACC Cardiovasc Interv., (2019), 12 pp. 1197-1216
[5]
J.M. Khan, V.C. Babaliaros, A.B. Greenbaum, et al.
Preventing Coronary Obstruction During Transcatheter Aortic Valve Replacement: Results from the Multicenter International BASILICA Registry.
JACC Cardiovasc Interv., (2021), 14 pp. 941-948
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