INTRODUCCIÓN
La relación entre el ejercicio y sus beneficios para la salud es sabida, sin embargo la pérdida de actividad física sigue siendo un problema de salud pública. La disminución del trabajo físico ha causado peor forma física, y este cambio de hábitos a un estilo de vida más sedentario resulta perjudicial para el individuo y potencialmente costoso para la sociedad, ya que se ha acompañado de un aumento simultáneo del número de enfermedades cardiovasculares. Los humanos, como los animales, disminuyen la actividad física a medida que se hacen mayores, y en la sociedad moderna el nivel de actividad física voluntaria declina tan pronto se alcanza la madurez. Si se tiene en cuenta la importancia del ejercicio para mantener la salud cardiovascular y muscular, no es sorprendente que los adultos inactivos tengan un deterioro en su capacidad funcional y en la tolerancia a los esfuerzos físicos.
Por otro lado, disponemos de la suficiente información en la literatura médica que demuestra los efectos beneficiosos de la actividad física en la salud y la longevidad1. El ejercicio, cuando forma parte de las actividades laborales y recreativas, tiene un efecto beneficioso en la prevención de la cardiopatía isquémica, la disminución de la mortalidad global y la mejora de la calidad de vida, lo que ha supuesto que el ejercicio físico tenga un importante papel en la prevención de numerosas afecciones y sea de gran utilidad para retrasar los efectos negativos del envejecimiento en el aparato cardiovascular.
EJERCICIO FÍSICO Y DEPORTE
Actividad física y ejercicio no son términos intercambiables, aunque con cierta frecuencia se usen de manera indistinta e incluso se utilice como sinónimos ejercicio físico y deporte. Actividad física es cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que tiene como resultado un gasto de energía. Ejercicio físico es un concepto diferente, ya que es un tipo de actividad física planificada, estructurada y repetitiva que tiene como finalidad el mantenimiento o la mejora de uno o más componentes de la forma física. Por aptitud física o forma física se entiende la capacidad de desempeñar una actividad física de intensidad ligera-moderada sin fatiga excesiva. El concepto de aptitud física incluye diferentes variables de aptitud cardiovascular, respiratoria, de composición corporal, fortaleza y elasticidad muscular y flexibilidad1. El deporte comprende el juego organizado que lleva consigo la realización de esfuerzo físico que se atiene a una estructura establecida y está organizado dentro de un contexto de reglas formales y explícitas respecto a conductas y procedimientos. El deporte es una actividad física e intelectual que tiene un componente competitivo y de espectáculo e implica un entrenamiento físico.
Los deportes son muy diferentes entre sí, como también los factores que limitan cada especialidad2. Atendiendo a sus características bioenergéticas los deportes se clasifican en: a) aeróbicos, en los que predominan los ejercicios de larga duración e intensidad ligera-moderada, en los que el aporte de O2 es fundamental para obtener energía (p. ej., prueba de maratón); b) anaeróbicos alácticos, ejercicios de muy corta duración y muy alta intensidad en los que el aporte energético proviene del adenosintrifosfato (ATP) y la fosfocreatina (p. ej., el atletismo con pruebas de 50 y 60 m); c) anaeróbicos lácticos, ejercicios de corta duración y alta intensidad (p. ej., el atletismo en 400 m), y d) mixtos, es decir, aeróbicos-anaeróbicos (p. ej., fútbol, baloncesto y vóleibol). Por lo tanto, comparar los efectos de deportes diferentes puede resultar realmente difícil, ya que los cambios metabólicos varían según la vía energética utilizada de forma predominante, que a su vez puede ser distinta según se trate de un entrenamiento o de una competición3.
TIPOS DE EJERCICIO FÍSICO
El fenómeno contráctil es un proceso que requiere energía, y el ATP es la única fuente inmediata de energía para la contracción muscular. El músculo esquelético utiliza tres fuentes de energía para su contracción: el sistema anaeróbico aláctico (involucrado en actividades de duración < 15-30 s y elevada intensidad), el anaeróbico láctico o glucolisis anaeróbica (ejercicios de máxima intensidad y una duración de 30-90 s) y el sistema aeróbico u oxidativo (fuente energética de forma predominante alrededor de los 2 min de ejercicio).
El organismo obtiene la energía a partir de la utilización de los sustratos energéticos (hidratos de carbono y grasas principalmente) con o sin la participación del oxígeno (vías metabólicas energéticas aeróbica y anaeróbica respectivamente). La vía aeróbica es la más rentable para el organismo (mayor producción de ATP por unidad de sustrato) y con productos finales que no producen fatiga, y es la vía metabólica más importante en ejercicios de larga duración. Su limitación puede encontrarse en cualquier punto del sistema de transporte de oxígeno desde la atmósfera hasta su utilización en las mitocondrias periféricas. Hay que tener en cuenta que hay un solapamiento de estos tres sistemas energéticos, por lo que la vía energética utilizada predominantemente en una actividad física depende de su intensidad y su duración. Factores determinantes en la utilización de los sustratos energéticos son la intensidad del ejercicio (a mayor intensidad, mayor contribución de los hidratos de carbono a la producción de energía), la duración (a mayor duración, mayor contribución de las grasas), la cantidad de hidratos de carbono previa al ejercicio y el estado físico. En la figura 1 se pone de manifiesto cómo a partir de cierta intensidad de ejercicio la participación del metabolismo anaeróbico láctico es más importante en la producción de energía, a pesar de que el metabolismo aeróbico sigue contribuyendo al aporte energético. Hay que notar que cuando se realiza un ejercicio intenso, por encima del umbral anaeróbico, la máxima concentración de lactato en sangre se obtiene una vez cesa el ejercicio, debido a que se tarda un tiempo en aclarar la gran concentración del ácido láctico acumulado en el músculo.
Fig. 1. Concentración de lactato en sangre de un atleta de medio fondo de alto nivel español durante un test de campo según protocolo incremental en la pista de atletismo, con velocidad inicial de 13 km/h, incrementos de 1,5 km/h cada 4 min y velocidad final de 22 km/h. La lactacidemia fue similar a los valores de reposo hasta 17,5 km/h, por tratarse de un deportista altamente entrenado. A partir de ese momento se incrementa la concentración de lactato en sangre y llega a 12,8 mmol/l en el esfuerzo máximo y alcanza su valor máximo en el minuto 3 de la recuperación (14,1 mmol/l). Cortesía del Dr. Manuel Rabadán (Centro de Medicina del Deporte. Consejo Superior de Deporte. Madrid).
La intensidad de un ejercicio puede expresarse en términos relativos a la capacidad funcional de cada persona, como porcentaje del consumo máximo de oxígeno (VO2máx) o en equivalentes metabólicos (MET). El VO2máx indica la capacidad de trabajo físico de un individuo y refleja de forma general el sistema de transporte de oxígeno desde la atmósfera hasta su utilización en el músculo. La intensidad de ejercicio en la que hay una mayor eficiencia respiratoria, y en la que el aporte de energía es suministrado predominantemente por el metabolismo aeróbico, se corresponde con el umbral aeróbico. La intensidad de esfuerzo a partir de la cual se incrementa de una manera importante el metabolismo anaeróbico y no es compensado o asimilado por el organismo, de forma que aparece la fatiga, se corresponde con el umbral anaeróbico. En personas entrenadas éste aparece al realizar esfuerzos físicos más intensos, lo que significa que la persona entrenada es capaz de realizar ejercicio de mayor intensidad sin fatigarse4. La figura 2 muestra que un ejercicio intenso de alrededor de 1 min de duración exige la participación del metabolismo anaeróbico láctico. En él se puede observar que, cuando se repite un ejercicio intenso sin tiempo suficiente de recuperación, se produce una acumulación de lactato en el torrente sanguíneo por falta de tiempo para aclarar la gran concentración del ácido láctico acumulado en el músculo. La figura 3 muestra que con un ejercicio físico en situación de estabilidad metabólica, en el umbral anaeróbico o por debajo de él, los valores de lactato en sangre se mantienen constantes, incluso a pesar de haber realizado previamente un esfuerzo físico intenso anaeróbico láctico.
Fig. 2. Concentración de lactato en sangre de un atleta de velocidad de 400 metros de alto nivel español durante un test de campo. El atleta realizó 3 bloques de series de 400 m con 10 min de recuperación entre bloques y 4 min de recuperación entre series. Los valores de lactato se tomaron en el minuto 3 de la recuperación de cada serie. Entre bloques se determinó el lactato también en los minutos 5 y 7 de la recuperación. Este gráfico muestra que el ejercicio de alta intensidad de alrededor de 1 min de duración exige la participación del metabolismo anaeróbico láctico. Cortesía del Dr. Manuel Rabadán (Centro de Medicina del Deporte. Consejo Superior de Deporte. Madrid).
Fig. 3. Concentración de lactato en sangre de un atleta de fondo de alto nivel español durante un test de campo para la confirmación del umbral anaeróbico. Las determinaciones de lactacidemia se realizaron a los 30 s de la serie de 600 m y de las dos series de 3.000 m, así como a los 30 s y en los minutos 3, 5, 7, 10 y 20 de la recuperación de la serie de 4.000 m. Se puede observar, a diferencia de las figs. 1 y 2, que a esta intensidad de ejercicio por debajo del umbral anaeróbico los valores de lactato en sangre disminuyen al cesar el ejercicio. Cortesía del Dr. Manuel Rabadán (Centro de Medicina del Deporte. Consejo Superior de Deporte. Madrid).
El ejercicio físico según el tipo de contracción muscular se clasifica en dinámico o isotónico y estático o isométrico. Ejercicio dinámico es aquel en el que hay contracción y relajación sucesivas de las fibras musculares; por ejemplo, correr o nadar. Por sus características, suelen ser ejercicios prolongados que se realizan con consumo de oxígeno, por lo que también suelen ser denominados «aeróbicos». Por ejercicio estático o isométrico se entiende aquel en el que se genera tensión en las fibras musculares sin cambios importantes en la longitud muscular (como ejemplo más característico, mantener la posición tras levantamiento de pesas). En general son ejercicios intensos y no suelen ser muy prolongados, en los que la utilización del oxígeno es escasa, por lo que este tipo de ejercicios son de predominio «anaeróbico». En realidad, en la mayoría de los ejercicios el tipo de actividad muscular es mixta y su clasificación se hace en función del tipo de contracción predominante.
Las actividades físicas pueden ser realizadas a distinta intensidad, por lo que el coste energético cambia en función de la intensidad y la duración. Una forma física moderada permite realizar actividades que supongan un gasto energético de unas 150 kcal/día, lo que requiere realizar actividades de una intensidad entre 3 y 6 MET. Actividades de esta intensidad son, por ejemplo, caminar rapidamente (4,8-6,4 km/h), practicar ciclismo a 13 km/h, nadar con esfuerzo moderado, jugar al golf, cortar el césped o realizar la limpieza doméstica5. La tabla 1 muestra ejemplos de actividades físicas de la vida cotidiana que suponen un gasto de unas 150 kcal/día o 1.000 kcal/semana para un varón adulto de unos 70 kg de peso. Al tratarse de actividades que pueden ser realizadas a distinta intensidad, la duración es inversa a la intensidad del esfuerzo realizado. La tabla 2 muestra el tiempo necesario de práctica de diferentes deportes para consumir 150 kcal dependiendo del peso del individuo, el tipo de actividad y su intensidad.
BENEFICIOS DEL EJERCICIO
La actividad física de tipo aeróbico, es decir de larga duración, intensidad ligera-moderada (individualizada para cada persona) y realizada con asiduidad, produce una serie de adaptaciones de distinta índole (osteomusculares, metabólicas, respiratorias y cardiovasculares) que producen los beneficios para la salud. El entrenamiento propio de los deportes con predominio del ejercicio dinámico y de resistencia induce adaptaciones morfológicas y funcionales cardiovasculares: disminución de la frecuencia cardiaca, aumento del volumen de las cavidades y del grosor de los espesores parietales, incremento del volumen sistólico y aumento de la densidad capilar miocárdica (número de capilares por miofibrilla) y de su capacidad de dilatación6. Los estudios realizados en deportistas de diferentes especialidades respaldan el concepto de un único tipo de hipertrofia, y han hallado un mayor incremento de la masa ventricular izquierda en los deportes de resistencia que en los de potencia7,8.
Diversos estudios, realizados tanto en animales como en humanos, han descrito adaptaciones en las arterias coronarias en relación con la hipertrofia fisiológica. Se han encontrado adaptaciones estructurales y metabólicas, aumento en la densidad capilar proporcional al engrosamiento de la pared del miocardio,aumento del calibre de los vasos coronarios, especialmente de su capacidad de vasodilatación, y aumento de la permeabilidad capilar6,9,10. Todas ellas van dirigidas a mantener una adecuada perfusión miocárdica durante la práctica del ejercicio físico para facilitar el riego sanguíneo del músculo cardiaco. En pacientes con enfermedad coronaria, el entrenamiento físico mejora la función endotelial de los vasos coronarios epicárdicos y los vasos de resistencia11. Cortas sesiones repetitivas de ejercicio intenso mejoran la vasodilatación dependiente del endotelio en 4 semanas, y por otro lado el ejercicio aeróbico regular previene la pérdida de la vasodilatación relacionada con la edad y la normaliza en varones de mediana edad o ancianos previamente sedentarios12. El ejercicio puede favorecer la producción de citocinas protectoras contra la aterosclerosis13. En pacientes con cardiopatía isquémica, el entrenamiento mejora la función autonómica cardiaca, que se refleja en una sensibilidad aumentada de los barorreceptores y la variabilidad de la frecuencia cardiaca14.
La función autoinmunitaria también es modulada por el ejercicio, con una relación en forma de J. El ejercicio moderado mejora la función normal de las células citolíticas, los linfocitos T y B circulantes y los monocitos y macrófagos, con lo que puede disminuir la incidencia de infecciones y de algunos cánceres. Por el contrario, una sesión de ejercicio de alta intensidad resulta en un marcado descenso en la función inmunitaria celular, especialmente si se tiene una mala forma física15-17.
En lo que respecta a la mortalidad, la mayoría de los datos provienen de estudios observacionales18. En uno de los pocos estudios aleatorizados de 2 años de caminar en 229 mujeres posmenopáusicas, a los 10 años de seguimiento no se encontraron evidencias de reducción de la mortalidad en el grupo de intervención19. Otros estudios observacionales, sin embargo, indican que entre quienes practican ejercicio regularmente la mortalidad por todas las causas está reducida20-24. En un estudio retrospectivo de 12 años de seguimiento, realizado en 10.269 alumnos de Harvard, los varones con actividad deportiva de intensidad moderada tenían un 23% menos riesgo de muerte que los menos activos. La mejoría en la supervivencia con el ejercicio fue equivalente y aditiva a las otras medidas de estilo de vida, tales como el abandono del hábito tabáquico y el control de la cifras de presión arterial y el peso25. Aunque moderados niveles de actividad física muestran beneficios para la salud, cantidades mayores de actividad parecen mostrar mayor protección26. Aumentos progresivos de la actividad física han mostrado una reducción en la mortalidad total. Los varones y las mujeres mayores de 50 años que realizan ejercicio físico intenso (carrera continua u otras actividades aeróbicas) tienen menos mortalidad por todas las causas que los controles con ejercicio menos intenso. Datos procedentes del estudio de Framingham muestran que una actividad física moderada y alta, comparada con la de baja intensidad, incrementa la esperanza de vida de los varones en 1,3 y 3,7 años, y se observan similares resultados en las mujeres, en las que aumenta en 1,5 y 3,7 años27. Sin embargo, otro estudio realizado en una población de 302 voluntarios activos (edad, 70-82 años) respalda la idea de que el gasto energético diario medido por estudio metabólico con agua marcada con radioisótopos se correlaciona mejor con el beneficio en la mortalidad que el nivel de intensidad de la actividad física realizada28.
En relación con su acción sobre el aparato cardiovascular, diferentes estudios han mostrado una relación inversa entre ejercicio habitual y el riesgo de enfermedad coronaria, eventos cardiacos y muerte25,29-35. El ejercicio tiene efectos beneficiosos en el perfil lipídico (reducción de las lipoproteínas de baja densidad y los triglicéridos, aumento de las lipoproteínas de alta densidad), la composición corporal, la capacidad aeróbica y la hemostasia, con lo que disminuye el riesgo de trombosis. El ejercicio mejora el control de la glucemia y la sensibilidad a la insulina y previene el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes de alto riesgo36.
Los beneficios del ejercicio son múltiples, y diferentes estudios han puesto de manifiesto que reduce o previene la obesidad37-40, retrasa la ganancia de peso después de dejar de fumar41, disminuye la colelitiasis42 e incluso tiene un modesto efecto protector contra el cáncer43-47. En personas ancianas mejora su estado funcional y su autonomía, previene o retrasa el deterioro cognitivo y disminuye la incidencia de enfermedad de Alzheimer48-51. Los efectos del ejercicio van más allá de los beneficios cardiovasculares y se resumen en la tabla 3.
RIESGOS DEL EJERCICIO
El ejercicio físico, además de las lesiones osteomusculares, presenta otros efectos adversos, unos cardiovasculares como pueden ser las arritmias, la muerte súbita o el infarto de miocardio, y otros musculares como la rabdomiolisis52. Se produce un aumento transitorio del riesgo de muerte súbita durante la realización de un ejercicio intenso, incluso para los varones sanos; sin embargo, el riesgo absoluto durante un episodio aislado de ejercicio es muy bajo, 1/1.510.000 episodios de ejercicio en el Physicians' Health Study53. En ese estudio, durante 12 años de seguimiento ocurrieron 122 muertes súbitas de 21.481 médicos varones que estaban inicialmente libres de enfermedad cardiovascular. El riesgo relativo de muerte súbita cardiaca durante un ejercicio intenso o en los 30 min siguientes fue de 16,9 (IC del 95%, 10,5-27; p < 0,001); sin embargo, el ejercicio habitual intenso atenuaba dicho riesgo. Lo mismo sucede en las mujeres, como se observa en el Nurses Health Study54, en el que durante el seguimiento de 69.693 mujeres entre 1986 y 2004 ocurrieron 288 muertes súbitas durante un ejercicio intenso, lo que supuso un riesgo relativo de 2,38 (IC del 95%, 1,23-4,6; p > 0,01). En ellas el riesgo total fue extremadamente bajo, de 1 muerte cada 36,5 millones de horas de ejercicio, e igual que para los varones, el ejercicio regular moderado o intenso tiene un efecto protector (riesgo relativo = 0,41 en mujeres que realizaban ejercicio 4 h por semana o más, comparadas con las sedentarias).
Los mecanismos postulados en la muerte súbita durante el ejercicio incluyen las arritmias, especialmente taquicardia o fibrilación ventricular, y la isquemia coronaria aguda secundaria a rotura de la placa y la trombosis coronaria. El espasmo coronario también ha sido descrito como mecanismo causal en arterias coronarias enfermas. Sin embargo, el ejercicio regular moderado o intenso tiene un efecto atenuante del riesgo de arritmias auriculares y ventriculares durante una sesión de ejercicio intenso, en parte por la mejora del aporte de O2 miocárdico y la reducción del tono simpático.
Por otro lado, durante la realización de una actividad física extenuante aumenta temporalmente el riesgo de un infarto agudo de miocardio (IAM), especialmente para quienes no realizan ejercicio de manera regular52,55,56. En un estudio de 1.194 varones con diagnóstico de IAM, el ejercicio intenso (actividad ≥ 6 MET) intervino en el 7,1% de los casos al inicio del infarto. El riesgo relativo (RR) durante un ejercicio intenso o en la hora siguiente fue 2,1, más alto en los pacientes que hacían menos de 4 h semanales de ejercicio regular que en quienes hacían más de 4 h a la semana (RR = 6,9 y RR = 1,3 respectivamente; p < 0,01)55. En otro trabajo, el RR durante el ejercicio fue 10 veces mayor que el riesgo en otras circunstancias56.
Finalmente, aunque con el ejercicio intenso se han descrito múltiples efectos perjudiciales (crisis de broncoconstricción, hipertermia o hipotermia, deshidratación, urticaria e incluso anafilaxia), los efectos beneficiosos del ejercicio regular para la salud superan con creces este riesgo.
LA FALTA DE EJERCICIO COMO UN PROBLEMA DE SALUD
Se considera que la actividad física inadecuada es un factor independiente de riesgo de enfermedad coronaria. Aproximadamente el 12% de la mortalidad total en Estados Unidos está relacionada con la falta de actividad física regular y la inactividad está asociada con un incremento de al menos el doble del riesgo de un evento coronario, con un RR similar al de la hipertensión arterial (HTA), la hipercolesterolemia o el tabaquismo57. Se estima en unas 200.000 muertes/año por cardiopatía isquémica, cáncer o diabetes mellitus tipo 2 relacionadas con el sedentarismo20,58-60.
Por el contrario, la actividad física regular y la buena forma física cardiovascular disminuyen la mortalidad total. En el estudio prospectivo realizado por Blair et al29 para valorar la relación entre los cambios en la forma física y el riesgo en la mortalidad, los autores realizaron un seguimiento de 9.777 varones durante una media de 5,1 años. Todos tuvieron dos controles de salud, con un intervalo medio de 4,9 años, que incluía una prueba de esfuerzo máxima para determinar los cambios o la pérdida de la forma física. En el seguimiento hubo 223 fallecimientos por todas las causas y 87 de origen cardiovascular. La mayor mortalidad ajustada por la edad para todas las causas se observó en los sujetos con mala forma física en los dos controles (122/10.000 varones-años). Por el contrario, la más baja tasa de mortalidad se encontró en los varones con buena forma física en ambos reconocimientos (39,6/10.000 varones-años). Entre los individuos que mejoraron su forma entre los controles, la tasa de muerte ajustada para la edad fue 67,7/10.000 varones-años. Esto supone una reducción en el riesgo de mortalidad del 44% (IC del 95%, 25%-59%) respecto a los que permanecieron inactivos en ambos controles. La mejoría en la forma física se asoció con menor mortalidad ajustada por la edad, el estado de salud y otros factores de riesgo de mortalidad prematura. Por cada minuto de aumento de tiempo de ejercicio en cinta sinfín entre ambas pruebas de esfuerzo, hubo un descenso del 7,9% en el riesgo de mortalidad (p = 0,001). En consecuencia, este estudio muestra que los varones que mantienen o mejoran su buena forma física tienen menos probabilidad de morir por cualquier causa y por enfermedad cardiovascular que los varones en mala forma física.
A pesar de que la población mundial se está concienciando de esta relación y cada vez hay más personas embarcadas en programas de ejercicio, en un país superdesarrollado como Estados Unidos todavía un 25% de los adultos no realizan actividad física de tiempo libre y sólo el 15% sigue las recomendaciones de 30 min de ejercicio moderado 5 días por semana61. Las encuestas de población siguen indicando que los niveles de actividad física son bajos en Estados Unidos, por lo que un reciente estudio ha descrito la prevalencia de baja forma física en la población de edad entre 12 y 49 años y su relación con los factores de riesgo de cardiopatía isquémica. Se analizó una cohorte del National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2002, que incluía a 3.110 adolescentes de 12-19 años de edad y 2.205 adultos de 20-49 años, libres de enfermedad cardiovascular, a los que se realizó una prueba de esfuerzo en cinta sinfín hasta alcanzar al menos un 75-90% de su frecuencia cardiaca máxima teórica. Se identificó baja forma física en el 33,6% de los adolescentes (aproximadamente 7,5 millones de adolescentes estadounidenses) y en el 13,9% de los adultos (aproximadamente 8,5 millones de adultos); la prevalencia fue similar en adolescentes, mujeres y varones (el 34,4 y el 32,9% respectivamente; p = 0,40), pero fue más alta en las mujeres adultas que en los varones (el 16,2 y el 11,8%; p = 0,03). En todos los grupos de edad y sexo, el índice de masa corporal y el perímetro de la cintura se relacionaron inversamente con la forma física. El colesterol total y la presión arterial sistólica fueron más altos y las concentraciones de colesterol de las HDL fueron menores en el grupo de mala forma física respecto al de buena forma física62.
Por otro lado, el aumento de la obesidad infantil en los países industrializados se atribuye a la falta de actividad física, que se está haciendo cada vez más patente en la infancia. Llama la atención que el estilo de vida sedentario puede comenzar en la primera infancia, como se refleja en el estudio realizado por Reilly et al63 en niños escoceses entre 3 y 5 años. En estos niños el comportamiento era sedentario el 79% del tiempo a los 3 años y el 76% a los 5 años, y el tiempo medio utilizado en actividades físicas representaba sólo el 2% de las horas monitorizadas a los 3 años y el 4% a los 5 años. En nuestro país, diferentes estudios apoyan la importancia del sedentarismo en relación con la obesidad infantil y juvenil y con el riesgo cardiovascular64,65.
EL EJERCICIO EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
La evidencia de los trabajos clínicos para establecer los beneficios del ejercicio en prevención primaria y secundaria es inadecuada debido a múltiples factores. Los estudios aleatorizados no tienen una buena adherencia porque, por un lado, desde un punto de vista ético o práctico, es difícil asignar al grupo control a los individuos activos que realizan ejercicio de manera habitual y, por otro, después de varios años de seguimiento el nivel de ejercicio puede llegar a ser similar en ambos grupos. Además, dichos estudios suelen tener pocos pacientes, por lo que muestran un beneficio poco significativo. Por ello no todos los trabajos llegan a las mismas conclusiones sobre el efecto del ejercicio en la disminución del riesgo cardiovascular. Oja66, en su revisión de 19 estudios observacionales y 15 estudios aleatorizados de prevención primaria en población inactiva y sana, que incluían a varones y mujeres de mediana edad y ancianos, no encuentra una clara correlación. Por un lado, los resultados de los estudios transversales y longitudinales indican una gradual relación dosis-respuesta entre la cantidad de actividad física y todas las causas de mortalidad, accidentes cardiovasculares y diferentes factores de riesgo coronario, con beneficios similares en varones y mujeres. Por el otro, los estudios aleatorizados mostraron una clara y gradual respuesta entre cantidad de ejercicio y consumo de oxígeno, pero no entre aquélla y los factores de riesgo. En consecuencia, la mayoría de los beneficios del ejercicio se extraen de estudios observacionales en los que los pacientes que hacen ejercicio regular presentan significativamente menos cardiopatía isquémica y un riesgo reducido de parada cardiaca primaria67.
Existen numerosos estudios que demuestran una relación inversa entre actividad física y energía consumida, ejercicio físico y forma física, y el riesgo de cardiopatía isquémica y muerte, tanto en varones como en mujeres, de diferentes grupos étnicos y de distintos países22,25,26,29,30,33,68-75. El beneficio del ejercicio en relación con el riesgo de infarto de miocardio se ha demostrado en el estudio INTERHEART68 con pacientes de 52 países. La actividad física regular se asoció con una odds ratio (OR) para el primer infarto de 0,86 con un riesgo atribuible poblacional del 12%. Este efecto beneficioso se observó en varones y mujeres, en jóvenes y ancianos y en todos los países. Sin embargo, no hay acuerdo en la cantidad y la intensidad de la actividad física necesaria en prevención primaria. Las actividades físicas de moderada intensidad incorporadas en el estilo de vida parecen tener beneficios comparables a los derivados de un programa de ejercicio estructurado. Se han planteado distintos trabajos para comprobar la influencia del ejercicio en la salud cardiovascular de diferentes colectivos, y entre ellos cabe destacar el realizado por Sesso et al69 en la población del Harvard Alumni Health Study. En ese trabajo se siguió durante 16 años (1977-1993) a 12.516 varones con una media de edad de 57,7 ± 9 años, con el objeto de determinar el efecto de la actividad física en el riesgo cardiovascular. La actividad física semanal se midió sobre la base de los kilojulios o las kilocalorías (4,2 kJ = 1 kcal) consumidos semanalmente subiendo escalones, metros caminados y actividades recreativas o deportivas realizadas en el último año. La media de actividad física fue de 8.362 ± 8.215 kJ/semana y el 74,1% de ellos realizaban actividades recreativas o deportivas. La mayoría de la energía fue gastada en actividades moderadas (4-6 MET) o intensas (≥ 6 MET) con una contribución del 37,4 y el 56,1% del total de energía semanal consumida. Durante el seguimiento ocurrieron 2.135 casos de enfermedad coronaria, de los cuales 576 correspondieron a infarto de miocardio, 512 a angina de pecho, 207 a revascularización coronaria y 840 a muerte cardiaca. En el modelo ajustado por la edad hubo asociación en forma de L entre los niveles de actividad física y el riesgo de coronariopatía, con una reducción del 23% del riesgo para una actividad física de 4.200 kJ/semana, y no se observó una reducción adicional del riesgo en actividades por encima de 8.400 kJ/semana. Además, se halló que la asociación con los factores de riesgo cardiovascular no modificaba la relación inversa entre actividad física y riesgo cardiovascular. Los varones de edad < 60 años con una actividad ≥ 4.200 kJ/semana mostraban menos riesgo coronario que los inactivos. Este gasto energético se consigue realizando todos los días de la semana actividades como caminar deprisa, nadar o montar en bicicleta por recreo o realizando reparaciones domésticas o trabajos de jardinería durante 30 min al día. Ese estudio también indica que las actividades intensas están asociadas con reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares, mientras que las actividades moderadas o ligeras no presentan una clara reducción del riesgo. Además, un estilo de vida físicamente activo puede aminorar el riesgo de factores de riesgo concomitantes. En particular, los varones de 60 o más años que gastan ≥ 4.200 kJ/semana sólo presentan pequeños incrementos del riesgo cardiovascular en presencia de factores de riesgo coronario. Según los resultados de este estudio, el total de actividad física semanal (> 4.200 kJ/semana) muestra la mayor reducción del riesgo cardiovascular. Las actividades moderadas o ligeras, que pueden ser medidas con menos precisión, presentan una disminución no significativa del 10% del riesgo cardiovascular.
Por ello, en otros trabajos como el de Lee et al72 se utiliza la percepción individual de la intensidad de la actividad física como criterio de valoración. Ésta también parece afectar al riesgo, de tal manera que los que tienen la sensación de realizar un ejercicio moderado o intenso tienen menor riesgo cardiovascular que quienes lo sienten como ligero o menos intenso.
Si tenemos en cuenta la población de mujeres, hay que hacer referencia al trabajo de Stampfer et al76, que siguieron durante 14 años a 84.129 mujeres libres de enfermedad cardiovascular, cáncer y diabetes. Se registraron 1.128 accidentes coronarios (296 muertes y 832 IAM no fatales). Las mujeres de bajo riesgo (no fumadoras, con un índice de masa corporal (IMC) < 25, que practican ejercicio moderado o intenso más de 30 min/día, ingieren > 10 g de alcohol/día y llevan una dieta cardiosaludable) tuvieron un RR de enfermedad coronaria de 0,17. Teniendo en cuenta estos datos, si toda la población fuera de bajo riesgo, se podría haber evitado el 82% de los eventos coronarios.
En otro estudio realizado en 70.000 mujeres posmenopáusicas, tanto caminar como el ejercicio intenso se asociaban con una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares independientemente de la edad, la raza o el IMC73.
Sin embargo, la forma física y la capacidad cardiorrespiratoria tienen una fuerte y gradual asociación inversa con la mortalidad total, tanto cardiovascular como no cardiovascular. El consumo máximo de oxígeno y el tiempo de ejercicio durante la prueba de esfuerzo son potentes predictores de mortalidad. En el seguimiento de 1.294 finlandeses sin enfermedad cardiovascular, pulmonar o cáncer durante más de 10 años, el RR de muerte mostró una relación con el consumo máximo de oxígeno. Después de ajustar para la edad, los años de seguimiento, el hábito tabáquico y el consumo de alcohol, el RR en el grupo de mala forma física (VO2máx < 27,6 ml/kg/min) fue de 2,76 para las muertes de cualquier tipo y 3,09 para las de origen cardiovascular, respecto al de varones con buena forma física (VO2máx > 37,1 ml/kg/min). Con respecto al tiempo de prueba de esfuerzo, en el grupo de menos de 8 min los RR fueron 3,94 y 4,54, respectivamente, respecto a los que habían hecho más de 11 min70. La peor forma cardiorrespiratoria conlleva un riesgo comparable en importancia al de las cifras de presión sistólica elevadas, el tabaquismo, la obesidad y la diabetes.
En cuanto al tipo y la intensidad del ejercicio necesario para obtener beneficios cardiovasculares, se evaluaron en una cohorte de 44.452 varones de entre 40 y 75 años, pertenecientes al Health Professionals' Follow-up Study74. Durante 475.755 pacientes-años de seguimiento, hubo 1.700 nuevos casos de cardiopatía isquémica. La actividad física total, la carrera, las pesas y el remo se correlacionaron con una reducción significativa del riesgo cardiovascular. Los varones que corrían al menos 1 h/semana tuvieron una reducción del 42% del riesgo. Los que entrenaban con pesas al menos 30 min/semana y los que remaban al menos 1 h/semana tuvieron una reducción del riesgo del 23 y el 18% respectivamente. Los RR correspondientes a intensidades moderada (4-6 MET) y alta (6-12 MET) fueron 0,94 y 0,83 respecto a la baja intensidad (< 4 MET). Caminar 30 min/día a paso ligero se asoció con una reducción del riesgo del 18%.
No está claro cuál debe ser la duración de la sesión de ejercicio para disminuir el riesgo cardiovascular; aunque el tiempo no parece influir, sí influye la cantidad de energía gastada en cada sesión, de tal forma que consumir gran cantidad de energía reduce el riesgo ajustado por la edad71. La capacidad funcional del individuo, después de ajustarla para la edad, medida en MET durante una prueba de esfuerzo máxima, se comporta como un potente predictor de mortalidad en varones con y sin enfermedad cardiovascular. Por cada MET que se incrementa la capacidad de ejercicio, se mejora un 12% la supervivencia75. Similares datos se hallaron en el análisis de 3.043 individuos (1.431 varones y 1.612 mujeres) del estudio de Framingham que realizaron una prueba de esfuerzo en cinta sinfín para determinar su utilidad para predecir enfermedad coronaria. Los pacientes fueron seguidos 18,2 años y las variables utilizadas para evaluar el riesgo fueron la depresión del segmento ST, la incapacidad de alcanzar el 85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica y la capacidad de ejercicio. Esta última variable presentó el menor riesgo de cardiopatía, de tal manera que, por cada MET que se incrementaba la capacidad de ejercicio, el riesgo se disminuía en un 13%77. Resultados similares obtuvieron otros trabajos realizados en mujeres asintomáticas, en cuyo seguimiento el riesgo de complicaciones cardiovasculares estaba en relación inversa con la forma física expresada como tiempo de ejercicio durante la prueba de esfuerzo78,79.
En relación con los efectos del ejercicio en los factores de riesgo cardiovascular, la mala forma física parece asociarse con el desarrollo de diabetes, hipertensión y síndrome metabólico tanto en sujetos jóvenes como de mediana edad. En el estudio CARDIA80 se siguió a 5.000 varones y mujeres de 18-30 años de edad durante 15 años. Durante el seguimiento las incidencias de nuevos casos de diabetes, hipertensión y síndrome metabólico fueron del 0,3, el 1,3 y el 1% por año respectivamente. Los individuos con baja forma física (inferior al percentil 20) presentaron 3-6 veces más probabilidad de desarrollar estos factores de riesgo que los que presentaban buena forma física (mayor que el percentil 60). En otro estudio realizado en una población de 9.007 varones (edad, 44 ± 9 años; IMC, 25 ± 3) y 1.491 mujeres (edad, 44 ± 9 años; IMC, 22 ± 2), se analizó prospectivamente la relación entre forma física y síndrome metabólico. En el seguimiento (media, 5,7 años) el síndrome metabólico se desarrolló en el 15% de los varones y el 3,8% de las mujeres, con probabilidad significativamente más baja en los terciles de media y alta forma física en los varones (tasas de riesgo, 0,74 y 0,47 respectivamente) y en el tercil de alta forma física en las mujeres (tasa de riesgo, 0,37)81.
Finalmente, en cuanto a la prevención secundaria, diferentes estudios señalan que el ejercicio beneficia a los pacientes que tienen cardiopatía isquémica73,82-85. La actividad física recreativa ligera o moderada de al menos 4 h/semana o caminar más de 40 min/día disminuyen la incidencia tanto de muerte por cualquier causa como la de origen cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria82. En un metaanálisis realizado en 2005 por Clark et al83 se revisaron 63 estudios aleatorizados con el fin de valorar la eficacia de diferentes programas de rehabilitación cardiaca, con y sin ejercicio, en pacientes con cardiopatía isquémica documentada (la mayoría postinfarto). Esos autores observaron que el ejercicio aislado produce una significativa reducción de la mortalidad por todas la causas (el 6,2 frente al 9%; tasa de riesgo, 0,72; IC del 95%, 0,51-0,95).
Las observaciones descritas han llevado a la mayoría de las sociedades médicas y cardiológicas a promover el ejercicio como parte del cambio hacia un estilo de vida cardiosaludable86,87, con lo que se reconoce que una actividad física adecuada constituye un valioso complemento terapéutico para el control y el tratamiento de la enfermedad coronaria y los factores de riesgo cardiovascular.
DIFERENTES RECOMENDACIONES Y PAUTAS DE ACTIVIDAD FÍSICA
Ejercicio en la hipertensión arterial
En los pacientes hipertensos, el VO2máx alcanzado durante una prueba de esfuerzo tiene significación pronóstica. Cifras bajas de VO2máx se asocian de forma significativa e independiente con mayores incidencia de eventos cardiovasculares y mortalidad total en pacientes con HTA, por lo que el efecto beneficioso del ejercicio va más allá de la simple disminución de las cifras de presión arterial.
Los programas de ejercicio con actividades de alto componente dinámico previenen el desarrollo de HTA o bajan la presión sanguínea en adultos con presión arterial normal o HTA. Sin embargo, el efecto de la actividad física en la presión arterial es más acentuado en los pacientes hipertensos, y se reduce una media de 6-7 mmHg en la presión arterial sistólica y la diastólica, frente a 3 mmHg en los normotensos88. No se ha podido demostrar que la edad, el peso y la raza influyan en el efecto hipotensor del entrenamiento, y aunque no está clara la influencia del sexo, la respuesta hipotensora parece ser ligeramente menor en las mujeres.
En cuanto a las características del programa de entrenamiento, parece que todos los tipos de ejercicio, incluidos los ciclos con pesas, disminuyen los valores de presión arterial en hipertensos. Hasta el momento no parece que haya acuerdo sobre la intensidad de ejercicio más adecuada, aunque los de intensidad moderada producen disminuciones similares o incluso superiores a las producidas por los de gran intensidad. En lo que respecta al tipo de ejercicio, la mayor parte de los autores se ponen de acuerdo sobre la efectividad de programas que incluyan actividades aeróbicas como andar, trotar o correr, nadar, montar en bicicleta o bailar a una intensidad moderada (un 40-60% del máximo consumo de O2 o un 60-75% de la frecuencia cardiaca máxima), con una duración por sesión de 30-45 min y al menos 4-5 días por semana88,89. Se pueden realizar circuitos de pesas, una serie de 8-10 repeticiones por ejercicio, de intensidad entre el 40 y el 50% de una repetición máxima individual (1 RM), de tal manera que no se sobrepasen valores de 150 mmHg de presión arterial sistólica y 100 mmHg de presión arterial diastólica. Los programas de entrenamiento mixtos que incluyan tanto ejercicios de resistencia como de fuerza, además de asegurar el efecto antihipertensivo deseado, favorecen que el entrenamiento resulte más ameno y disminuyen los abandonos. La tabla 4 muestra las características de un programa de ejercicio para pacientes con HTA.
Ejercicio en la hipercolesterolemia
La respuesta de los lípidos al ejercicio aeróbico en varones no entrenados parece ser independiente de los valores previos de colesterol y puede deberse, en parte, al aumento de la actividad de la lipoproteinlipasa. Inmediatamente después de una sesión de ejercicio aeróbico a una intensidad equivalente al 70% de su consumo máximo de oxígeno, se produce una reducción del colesterol total y el de las LDL, que vuelven a concentraciones basales a las 24 h90. La reducción de la concentración sérica de triglicéridos y el incremento de las fracciones HDL-C y HDL3-C, al igual que el aumento de actividad de la lipoproteinlipasa, se mantienen elevadas durante más tiempo (al menos 48 h). Apenas existen estudios que demuestren el comportamiento de los valores lipídicos durante un programa de entrenamiento y los efectos pueden variar en relación con la naturaleza de la dislipemia. Las altas cifras de colesterol, triglicéridos y razón colesterol total/colesterol HDL se correlacionan con mayores reducciones tras el ejercicio, mientras que las bajas concentraciones de colesterol HDL se asocian con menores incrementos en respuesta al ejercicio.
En relación con la edad, para obtener mejoras en la lipemia los ancianos requieren programas de ejercicio más prolongados que los de los jóvenes. Con respecto al sexo, los triglicéridos no difieren en su respuesta al ejercicio en ambos sexos, pero el colesterol HDL presenta una respuesta más atenuada en mujeres. Es un hecho que los deportistas presentan concentraciones de HDL más altas y de LDL inferiores a las observadas en individuos con un estilo de vida sedentaria91; sin embargo, la intensidad a la que se debe realizar un programa de ejercicio para obtener beneficio en el perfil lipídico es un parámetro todavía sin establecer. Se ha observado que, tras un período de entrenamiento aeróbico de 12 semanas a intensidad moderada-elevada, se producen cambios positivos en el perfil lipídico, aunque no se ha podido determinar el límite a partir del cual se obtienen los beneficios92. Por otro lado, parece que tienen más importancia la frecuencia, la duración de la sesión de ejercicio y el tiempo empleado desde el inicio en el programa de entrenamiento a la hora de obtener beneficios en el perfil lipídico. En general, se recomiendan sesiones a menor intensidad y más prolongadas para asegurar un gasto calórico suficiente. En poblaciones jóvenes, períodos de 6-12 meses son suficientes para lograr incrementos en el colesterol HDL, pero en los adultos de 50 años o más deben ser más prolongados, de al menos 2 años, para lograr las adaptaciones del metabolismo lipídico, aunque desde el inicio de un programa de ejercicio regular muestren una mejoría del estado físico y pequeñas modificaciones en las cifras de colesterol HDL. La tabla 5 muestra las características de un programa de entrenamiento para mejorar el perfil lipídico.
Ejercicio y diabetes mellitus tipo 2
Con la edad se incrementa la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 asociada con la pérdida de la masa muscular, y se estima que al menos el 25% de su incidencia es atribuible a un estilo de vida sedentario. Diferentes estudios han mostrado disminución de la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 en individuos físicamente activos, y el estudio finlandés de prevención de la diabetes ha estimado una reducción del riesgo en un 58% cuando se compara a los individuos activos con los sedentarios93.
Los efectos del ejercicio aeróbico en el control de la glucemia son dispares y parece que sólo ciertos subgrupos se benefician, como los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con dieta y con buen control de la glucemia. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 obtienen beneficios a los 12 meses con ejercicio aeróbico (el 75% del VO2máx) durante 45 min dos veces a la semana y una vez a la semana 25 min de series de 2 min (el 85% del VO2máx) con recuperaciones de 3 min (el 50% del VO2máx). El beneficio consiste en una pérdida de casi el 50% de la grasa abdominal y un incremento del 23% en la masa muscular, con un descenso significativo de los valores de glucohemoglobina (HbA1c) y un aumento en la sensibilidad a la insulina. Además, el entrenamiento de fuerza produce un incremento de la fuerza muscular con una notable mejoría en la HbA1c, y hay una estrecha relación entre el control de la glucemia y la masa muscular. Estos hallazgos están en consonancia con la patogenia de este tipo de diabetes, por lo que se debería incluir un entrenamiento de fuerza en los programas de ejercicio destinados al control de la glucemia. Un programa de 12 meses de ejercicio controlado mejora el IMC, disminuye la HbA1c un 0,26%, la presión arterial sistólica en 7,7 mmHg, el colesterol total en 0,33 mmol/l y el fibrinógeno en 0,28 mmol/l, mientras que la simple recomendación de ejercicio no se acompaña de cambios en las variables fisiológicas ni bioquímicas93. En consecuencia, para que un programa de entrenamiento en diabéticos tipo 2 resulte eficaz, debe incluir ejercicio de moderada intensidad dinámica y un alto grado de entrenamiento de fuerza, de tal manera que se obtenga una mejoría en la capacidad cardiorrespiratoria, la fuerza muscular y los diferentes parámetros fisiológicos y bioquímicos.
La tabla 6 muestra las características de un programa de ejercicio óptimo para diabéticos tipo 2.
Ejercicio en la obesidad
La obesidad es un factor de riesgo coronario menor según el estudio de Framingham, y no parece que aumente el riesgo de mortalidad en varones en buen estado físico. El beneficio cardiovascular que se obtiene incrementando la actividad física es superior al del control de la dieta para reducir peso. El entrenamiento físico asociado a dieta hipocalórica reduce el peso corporal, preferentemente el porcentaje de peso graso, al incrementar el gasto energético y los índices metabólicos en reposo. La reducción del peso se asocia con una mejoría en la resistencia a la insulina, los marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva, las presiones arteriales diastólica y sistólica y el perfil lipídico94.
Además, la actividad física también puede contrarrestar el aumento de masa grasa que se produce con la edad. De hecho, las mujeres deportistas mayores tienen significativamente menos cantidad de grasa corporal que las mujeres sedentarias de la misma edad (el 15 frente al 27%). Sin embargo, hay que tener en cuenta que, para que se pierda una cantidad significativa de grasa, se requiere un programa de entrenamiento de al menos 20 min/día, 3 días a la semana, con intensidad y duración suficientes para quemar 300 kcal por sesión. Las actividades aeróbicas (caminar, correr, montar en bicicleta) son las más aconsejadas y todas reducen por igual la grasa corporal, mientras que las actividades anaeróbicas (pesas) aumentan la masa muscular pero tienen menos efecto en la cantidad de grasa.
CONCLUSIONES
El balance entre riesgos y beneficios de la práctica de actividad física es claramente favorable a los beneficios, sobre todo cuando la práctica es regular, aunque parece que hay un umbral de gasto energético semanal mínimo para disminuir el riesgo cardiovascular. Las actividades físicas de moderada-alta intensidad con un consumo ≥ 1.000 kcal/semana son las que muestran mayor beneficio. Por el contrario, el sedentarismo en relación con la cardiopatía isquémica presenta un riesgo un 30% superior al de la dislipemia y la hipertensión, únicamente superado por el tabaquismo. En consecuencia, el ejercicio debe ser considerado como la piedra angular en la que deben basarse las modificaciones del estilo de vida para la prevención de la enfermedad cardiovascular.
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