Un alto porcentaje de los pacientes sometidos a procedimientos de intervención coronaria percutánea son diabéticos. Se sabe que este tipo de pacientes presentan una mayor morbimortalidad tras la revascularización coronaria, ya sea percutánea o quirúrgica, que los no diabéticos1-4. Incluso actualmente, en la era del stent, se observan peores resultados en los grupos de diabéticos5,6.

La inhibición plaquetaria potente con los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa ha demostrado mejorar los resultados tras la intervención coronaria percutánea (ICP)7-11, y este efecto podría ser incluso mayor en los pacientes diabéticos, ya que las alteraciones en la función plaquetaria podrían ser uno de los mecanismos responsables de los peores resultados en la población diabética12.

Recientemente se han analizado los resultados clínicos en el subgrupo de diabéticos de tres grandes ensayos en los que se utilizó abciximab (EPIC, EPILOG y EPISTENT), en los que se observó una disminución de la mortalidad en los pacientes que recibieron anti IIb/IIIa frente a los diabéticos que no lo recibieron13.

El propósito de nuestro estudio fue analizar nuestra serie de pacientes diabéticos y observar los resultados clínicos a medio plazo en función del tratamiento asociado o no con abciximab.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población de estudio

Entre enero de 1997 y enero de 2000, 198 pacientes diabéticos consecutivos fueron sometidos a ICP con éxito angiográfico en nuestra unidad. De ellos, 73 pacientes (36,7%) recibieron tratamiento concomitante con abciximab, y los 125 restantes (63,3%) no lo recibieron. Se seleccionó a aquellos pacientes con un diagnóstico previo de diabetes mellitus, ya estuviesen en tratamiento con insulina, agentes orales o controlados con dieta. Los pacientes fueron considerados diabéticos si habían sido diagnosticados previamente, si estaban en tratamiento con antidiabéticos orales o insulina, o si presentaban cifras elevadas de glucemia durante el ingreso hospitalario, con al menos dos determinaciones superiores a 200 mg/dl en ayunas. La decisión de asociar abciximab tras la realización de la angioplastia coronaria se realizó a criterio del intervencionista ante la presencia de complicaciones de la angioplastia convencional, trombo angiográfico visible, lesiones bifurcadas con rama no protegible o criterios clínicos de alto riesgo.

Protocolo del procedimiento

La angioplastia convencional y la implantación de stents se realizaron con la técnica habitual en nuestro laboratorio. El procedimiento con balón se consideró como óptimo cuando se consiguió una estenosis residual menor del 30% con flujo TIMI III. El stent se implantó con inflados a alta presión a criterio del hemodinamista hasta conseguir un adecuado resultado angiográfico. El abciximab se administró en un bolo de 0,25 mg/kg, seguido de una perfusión entre 8-10 U/kg/min durante 12 h posprocedimiento. Se inició la perfusión con carácter electivo antes de la realización de la angioplastia si se conocían las desfavorables características anatómicas de la lesión a tratar o por criterios clínicos o durante el procedimiento ante la presencia de complicaciones de la angioplastia convencional o la presencia de trombo angiográfico visible o lesiones bifurcadas con rama no protegible. Asimismo, se utilizó heparina intravenosa antes de la dilatación a una dosis de 70 U/kg. Todos los pacientes recibieron 200 mg de aspirina diarios. A los pacientes a quienes se les implantó stent se les administró, además, 250-500 mg de ticlopidina según el peso corporal durante 30 días. Se administró nitroglicerina intracoronaria a todos los pacientes antes de la dilatación coronaria, durante el procedimiento, a criterio del operador y antes de las angiografías finales de control. Se consideró revascularización completa si se dilataban todos los vasos de calibre superior a 2 mm, y revascularización incompleta si no se conseguía revascularizar los vasos de diámetro mayor del citado.

Seguimiento

Se obtuvo mediante revisiones en la consulta externa o entrevista telefónica. El seguimiento clínico medio de los pacientes fue de 12,6 meses. Tras el éxito angiográfico del procedimiento, se consideraron como episodios: la muerte de causa cardíaca (considerando ésta toda muerte a menos que existiera otro posible mecanismo que lo justificara), el infarto de miocardio no fatal (dolor anginoso mayor de 30 min con elevación del valor de creatincinasa plasmática total al doble del valor de referencia del laboratorio), la necesidad de nueva revascularización (ya fuese ICP o cirugía coronaria) incluyendo el vaso diana, así como el ingreso hospitalario por angina inestable.

Análisis estadístico

Para el análisis de los datos se usó el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences, versión 8.0 para Windows). Las variables cuantitativas aparecen como media ± desviación estándar (DE). Las variables cualitativas aparecen como porcentajes. Para comparar variables cualitativas se usó el test de la χ² (o prueba exacta de Fisher, si las frecuencias esperadas eran < 5). Las variables cuantitativas se compararon con el test de la t de Student. Empleamos el análisis de regresión logística multivariante para evaluar los factores que contribuían al objetivo final de episodios en ambos grupos. Las variables incluidas en el modelo de regresión logística fueron la edad, la función ventricular, la indicación de angioplastia, la afectación de la descendente anterior y el uso de abciximab. Se consideró un test estadísticamente significativo cuando p < 0,05.

RESULTADOS

Las características clínicas basales de ambos grupos se muestran en la tabla 1. No hubo diferencias respecto a la edad y al sexo. Ambos grupos presentaban un perfil de factores de riesgo cardiovascular muy similar. En el grupo de abciximab había mayor porcentaje de pacientes insulinodependientes (28,8 frente a 21,6%), y en el grupo sin abciximab era mayor el número de diabéticos controlados con dieta (32,8 frente a 23,3%); (p = 0,29). La indicación de la revascularización coronaria percutánea se relacionaba con complicaciones del infarto en 45 diabéticos tratados con abciximab (61,6%); 30 por presentar isquemia residual postinfarto (espontánea o tras ergometría); nueve por insuficiencia cardíaca; cuatro en el seno de una angioplastia de rescate y en 2 pacientes se realizó angioplastia primaria por contraindicación a fibrinólisis.

Los pacientes que recibieron abciximab tenían peor función ventricular izquierda (0,53 frente a 0,59) y mayor frecuencia de infarto previo (reciente o antiguo) (67,1 frente a 52,8%; p < 0,049). Asimismo, los diabéticos tratados con abciximab presentaban unas lesiones más complejas, menor diámetro luminal mínimo y menor afectación de la arteria descendente anterior (tabla 2).

Se efectuó un seguimiento medio similar en ambos grupos de 12,6 ± 9,7 meses, seguimiento que se completó en el 88,7% de los diabéticos que recibieron abciximab y en el 90,8% de los que no lo recibieron (90,4% global). Encontramos una reducción de episodios por paciente durante dicho período en el grupo de diabéticos tratados con abciximab (38 frente a 22%; p < 0,037) (tabla 3). No hubo diferencias significativas en cuanto a la incidencia de muerte (7,3 frente a 5,8%) e infarto no fatal (3,2 frente a 6,8%) entre ambos grupos, pero sí la hallamos entre la necesidad de ingreso por angina inestable, que fue del 29,1% en aquellos casos en los que no se utilizó abciximab y del 15,9% en los que se utilizó (p = 0,045), y en la necesidad de revascularización del vaso diana, que bajó del 22,7% en los no tratados al 7,2% en los tratados (p < 0,01). No hubo diferencias entre ambos grupos con respecto al empleo de stents coronarios, utilizándose este dispositivo en el 86,2% de los casos en los que no se administró abciximab y en el 84,7% de aquellos en los que se administró, manteniéndose las mismas diferencias significativas en cuanto a los episodios clínicos mayores a favor del grupo tratado con abciximab (39,6 frente a 23,7%; p < 0,04) a expensas de una menor necesidad de revascularización del vaso diana en el seguimiento (21,9 frente a 6,8%; p < 0,01). En el análisis multivariado (tabla 4) el uso de abciximab se mostraba como un factor protector de complicaciones en el seguimiento (OR = 0,45; p = 0,03).

DISCUSIÓN

El paciente diabético tiene unas características propias que lo diferencian del resto de los pacientes isquémicos. La mayor edad y un mayor número de factores de riesgo asociados, así como la dificultad superior para revascularizar todos los territorios arteriales y la mayor progresión de la enfermedad coronaria, condicionan que los pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica presenten un pronóstico a largo plazo peor que los no diabéticos14. La progresión de la enfermedad coronaria en estos enfermos parece estar en relación con múltiples factores, como anomalías hematológicas (mayor agregación plaquetaria, mayor síntesis de factores procoagulantes como el fibrinógeno, factor VII y factor de von Willebrand, y una fibrinólisis atenuada por el aumento del inhibidor tipo I del plasminógeno)15, disfunción endotelial con un mayor riesgo de vasoespasmo y trombosis coronaria, e incluso se ha sugerido que la insulina exógena podría tener un efecto deletéreo, ya que en estudios in vitro las concentraciones elevadas de insulina inducen la formación de placas de ateroma16.

Si bien tras la angioplastia con balón está bien establecido que los pacientes diabéticos tienen más incidencia de reestenosis, debido a mayor hiperplasia neointimal y mayor morbimortalidad en comparación con los no diabéticos17, no hay datos concluyentes de que se mantengan estas diferencias tras la introducción del stent coronario. Algunos autores han encontrado mayor tasa de reestenosis en diabéticos18, pero en cambio otros no encuentran que la diabetes sea un factor predictor de reestenosis con la utilización del stent19. Se ha asociado el mal pronóstico de pacientes diabéticos tras ICP exclusivamente a aquellos insulinodependientes20 y a la revascularización percutánea incompleta21-23.

Encontramos una diferencia significativa del objetivo clínico combinado en el seguimiento (38% en los pacientes que recibieron abciximab frente a 22% que no lo recibieron; p = 0,037), a expensas de una disminución de la necesidad de revascularización del vaso diana (22,7 frente a 7,2%; p < 0,01) en un período de seguimiento medio de 12,6 meses. No hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto a mortalidad e infarto de miocardio no fatal. El pequeño tamaño de ambos grupos los inhabilita para obtener resultados en este sentido, algo que ya ocurrió en el subestudio de diabéticos del EPISTENT10, mientras que en un metaanálisis de los estudios EPIC, EPILOG y EPISTENT24, sobre 1.462 pacientes diabéticos tratados con abciximab entre los tres estudios se encontró una disminución significativa de la mortalidad en pacientes diabéticos con dicho fármaco, que se reducía en los no diabéticos tratados con placebo.

El uso de abciximab se asoció a la presencia de trombo angiográfico en la coronariografía. Encontramos similar incidencia de complicaciones agudas (infarto agudo de miocardio no fatal) en el grupo tratado con abciximab pese a tener mayor incidencia de trombo angiográfico. Aunque la presencia de trombo angiográfico se había relacionado tradicionalmente con una mayor incidencia de complicaciones durante la intervención coronaria percutánea, la situación ha cambiado notablemente tras el advenimiento del stent coronario y los agentes antiIIb-IIIa. Alfonso et al25 demostraron la eficacia del stent coronario para tratar las lesiones que contenían trombo, obteniendo un porcentaje de éxito inmediato angiográfico del 96%, si bien con una tasa de infarto de miocardio sin onda Q de un 6%, la mayoría de ellos con datos de embolización distal. Por otra parte, Musa Khan et al26 clasificaron 2.099 pacientes consecutivos del estudio EPIC en tres grupos según presentasen ausencia, posibilidad o clara evidencia de trombo angiográfico. Si bien encontraron mayor porcentaje de oclusión aguda en presencia de trombo, a los 6 meses no hubo diferencias en el objetivo clínico combinado (muerte, infarto agudo de miocardio [IAM], necesidad de revascularización) y el beneficio del tratamiento con abciximab se observó en los tres grupos. Ellis et al27 analizaron datos combinados de los estudios EPIC y EPILOG con el objetivo de evaluar si existía un efecto diferencial del abciximab en función de las características basales de la lesión tratada y encontraron beneficio en todos los grupos, pero especialmente en lesiones de mayor complejidad, tipo B2 o C, en las que el riesgo de muerte, IAM o revascularización urgente al mes se redujo en un 7,6 y un 5,8%, respectivamente. Cabe pensar en un efecto aditivo del fenómeno físico de «sellado» del trombo por parte del stent junto al efecto de abciximab sobre la posible embolización distal y la consiguiente mejora de la microcirculación, algo que Neumann et al28 ya demostraron en el contexto del IAM, donde encontraron una mejoría en la velocidad pico del flujo coronario medido con guía Doppler tras la administración de papaverina en los pacientes tratados con abciximab en relación a aquellos que no recibieron el fármaco.

Encontramos una disminución significativa de la necesidad de revascularización del vaso diana (RVD), que fue respectivamente del 7,2 y del 22,7% en los pacientes que recibieron y no recibieron abciximab (p < 0,01). La necesidad de RVD se ha considerado como un equivalente de la reestenosis, debido a que los pacientes no fueron estudiados rutinariamente desde el punto de vista angiográfico. En el subestudio de pacientes diabéticos del estudio EPISTENT, que incluyó a 491 pacientes repartidos en los tres brazos de tratamiento (balón + abciximab, stent + placebo y stent + abciximab) hubo una disminución de la RVD desde el 16,6% para el grupo stent + placebo hasta el 8,1% en el grupo stent + abciximab (p = 0,021). Sin embargo, dicha disminución no se encontró en el grupo general de pacientes del estudio EPISTENT, ni se ha encontrado en otros estudios con anti IIb-IIIa en el campo del intervencionismo coronario, excepción hecha del estudio EPIC a los 3 años, hallazgos que no se confirmaron en estudios posteriores con abciximab u otros antiIIb-IIIa. La excesiva hiperplasia intimal parece ser la causante de la mayor reestenosis apreciada en pacientes diabéticos tanto en el contexto de la angioplastia con balón como después del implante de stents29; si bien en el estudio ERASER30, en el que se evaluó el posible efecto del abciximab en la disminución de la reestenosis, no se encontraron diferencias entre los diferentes grupos de tratamiento en el volumen de placa medida por ecografía intravascular, aunqu e es necesario señalar que sólo había 19 diabéticos en dicho estudio, por lo que no se pueden extraer conclusiones en este tipo de pacientes. Tal vez en el paciente diabético, con mayor tendencia a la agregación, un potente inhibidor de los receptores IIb-IIIa podría reducir la presencia de trombos no oclusivos periprocedimiento que, a su vez, podrían influir la proliferación neointimal en el seguimiento31. En este caso cabría esperar un efecto similar sobre la población diabética con otros agentes anti IIb-IIIa como tirofibán y eptifibatide. Otro mecanismo posible sería la inhibición por parte del abciximab, a diferencia de los restantes antiIIb-IIIa, del receptor αvβ3 de la vitronectina32, lo que impediría tanto la proliferación neointimal como la migración y producción de matriz extracelular. Los resultados a largo plazo en la población diabética de los estudios con eptifibatide (ESPRIT) y tirofibán (TARGET) indicarán si se trata de un efecto exclusivo del abciximab o es extensible a otros antiIIb-IIIa.

Limitaciones del estudio

Se trata de un estudio longitudinal de carácter observacional y está sujeto a las limitaciones propias de este diseño. No existe homogeneidad entre los grupos comparados, si bien la tendencia a presentar características que clásicamente se consideran desfavorables para la ICP se aproxima hacia el brazo del abciximab. No existen datos acerca del control glucémico de estos pacientes y su posible incidencia en los resultados.

CONCLUSIÓN

El abciximab mejora el pronóstico de una población diabética no seleccionada sometida a ICP. Dicha mejoría se da a expensas de una menor necesidad de revascularización del vaso diana durante el seguimiento.

Correspondencia: Dr. J.M. Hernández García.

Servicio de Cardiología. Unidad de Hemodinámica.

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria.

Campus Universitario Teatinos, s/n. 29010 Málaga.

Correo electrónico: Hemoschum@hotmail.com