Se trata de un estudio retrospectivo realizado en el Hospital Universitario Son Espases. Utilizando nuestra base de datos ecocardiográfica EchoPAC® (General Electric Healthcare, Waukesha, WI, Estados Unidos) revisamos todos los estudios realizados entre enero de 2007 y febrero de 2010 y seleccionamos a los pacientes con EA grave (AVA < 1 cm2) y FE preservada (FE ≥ 50%). Se excluyó a los pacientes con estudio subóptimo, insuficiencia aórtica moderada-grave o valvulopatía mitral. El seguimiento se realizó mediante contacto personal en la consulta, revisión de historia informatizada, informes médicos o contacto telefónico. El estudio fue aprobado por el comité de investigación del hospital.

Los datos clínicos incluyen edad, sexo, hábito tabáquico, índice de masa corporal, diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, fibrilación auricular (FA) y enfermedad coronaria (definida como angina de pecho, infarto de miocardio, evidencia angiográfica de enfermedad coronaria, intervención coronaria percutánea o cirugía de revascularización miocárdica).

Los índices ecocardiográficos Doppler de gravedad de la EA incluyen la medida de la velocidad máxima transvalvular, gradiente máximo y medio e integral tiempo-velocidad del jet aórtico. El AVA se obtuvo mediante el uso de la ecuación de continuidad estándar y se indexó por la superficie corporal. El índice de volumen sistólico (IVS) es el VS indexado por superficie corporal y medido por Doppler en el tracto de salida del ventrículo izquierdo.

La resistencia vascular sistémica, la distensibilidad arterial sistémica y la impedancia valvuloarterial se calcularon mediante las respectivas fórmulas5. La determinación de la presión arterial sistólica no se realizó en el momento del estudio ecocardiográfico en 16 pacientes. Las dimensiones del ventrículo izquierdo (VI) se tomaron de acuerdo con las guías de la American Society of Echocardiography (ASE) y se indexaron por superficie corporal. Los volúmenes telediastólico y telesistólico se calcularon mediante el método de volumen de Teichholz15. La masa del VI y el grosor relativo de la pared se midieron según la fórmula recomendada por la ASE. La FE del VI se obtuvo en todos los pacientes con el método de Teichholz y por estimación visual. El acortamiento fraccional mesocárdico y el trabajo sistólico del VI se calcularon mediante las fórmulas recomendadas15,16.

Se realizó coronariografía a un total de 259 pacientes (71,3%). Se definió enfermedad coronaria por una estenosis ≥ 50% del tronco común izquierdo y/o una estenosis ≥ 70% de las arterias coronarias epicárdicas.

La cohorte de pacientes se dividió en cuatro grupos según el flujo transaórtico fuera normal o disminuido (IVS > 35 o < 35 ml/m2) y el gradiente estuviera elevado o disminuido (gradiente medio > 40 o < 40 mmHg), de acuerdo con las actuales guías de práctica clínica. Se definieron los siguientes grupos: grupo I, flujo normal y gradiente elevado; grupo II, flujo normal y bajo gradiente; grupo III, bajo flujo y gradiente elevado, y grupo IV, bajo flujo y bajo gradiente.

Los resultados se expresan en media (intervalo de confianza del 95% [IC95%]), mediana [intervalo intercuartílico] o porcentajes. Las diferencias entre grupos de pacientes se analizaron usando el test de ANOVA o Kruskal-Wallis para variables continuas y el test de la χ2 o el de Fisher para variables categóricas. El objetivo primario fue la mortalidad total. La supervivencia se obtuvo mediante curvas de Kaplan-Meier para cada uno de los grupos. Las diferencias entre los grupos en cuanto a los factores de riesgo se determinaron mediante el log rank test. El efecto de las variables clínicas y ecocardiográficas en la supervivencia se determinó usando un modelo de riesgos proporcionales de Cox, incluyendo el recambio valvular aórtico como variable dependiente del tiempo. En el análisis multivariable se incluyeron todas las posibles variables asociadas y aquellas con p < 0,2 en el análisis univariable. Se utilizó el programa informático SPSS para Windows® versión 15.

El presente estudio muestra un 27% de pacientes con esta condición, en concordancia con trabajos previos4,6,13. En nuestra población, un 56% de los pacientes con bajo flujo tenían gradientes elevados (grupo III), lo que confirma que bajo flujo no es igual a bajo gradiente aórtico. Nuestros resultados reafirman la hipótesis previa4–10 de que estos pacientes con EA grave y bajo flujo tienen mayor poscarga, resultado de la combinación de obstrucción valvular y aumento de la resistencia periférica, lo que determinaría un mayor remodelado ventricular concéntrico y disfunción miocárdica.

A semejanza de observaciones previas14, encontramos dos grupos claramente diferenciados de bajo flujo aórtico; uno con menor gravedad de la estenosis y gradientes bajos (grupo IV), y otro con mayor obstrucción valvular y gradientes elevados (grupo III). En ambos se observa una reducción del VS y peor pronóstico que en los pacientes con EA grave y flujo normal. En este sentido, ambos grupos de bajo flujo presentan mayor prevalencia de FA que los pacientes con flujo normal. La FA puede reflejar una enfermedad más avanzada, dado su valor pronóstico en el análisis multivariable, aparte de que la pérdida de la contracción auricular pueda disminuir el llenado ventricular y contribuir a reducir el gasto cardiaco. En general, los pacientes en FA presentan menor IVS (38 frente a 43). En un estudio previo, la FA se había asociado a menor supervivencia tras la cirugía de los pacientes con EA grave y disfunción ventricular17. En el seguimiento de un estudio reciente18, en una población de EA grave con FE normal y asintomática de la que se excluyó a los pacientes en FA, los pacientes con bajo flujo también presentaron un pronóstico significativamente peor. En nuestro estudio, la FA se comporta como un factor de riesgo independiente de mortalidad.

Los pacientes del grupo IV (bajo flujo y bajo gradiente) tratados quirúrgicamente tuvieron peor supervivencia que los operados del grupo III (bajo flujo y gradiente elevado). Los pacientes del grupo III presentan una EA crítica, y la disminución de la función contráctil y el menor VS posiblemente estén relacionados con la gravedad de la obstrucción valvular, mientras que los resultados del grupo IV (con menor gravedad de la estenosis) indican la coexistencia de otros factores además de la obstrucción valvular. En nuestra población, a semejanza del estudio de Clavel et al19, la enfermedad arterial coronaria es significativamente más prevalente en este grupo. El grupo IV constituye un grupo más heterogéneo y que suma mayor comorbilidad (edad, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, etc.), con tendencia a mayor mortalidad total, menor indicación quirúrgica y peores resultados quirúrgicos que los demás grupos. Por otra parte y quizá relacionado, Herrmann et al20 describieron que los pacientes con bajo flujo y bajo gradiente tenían mayor grado de fibrosis miocárdica en el subendocardio y menor función longitudinal calculada mediante 2D-strain, anomalías que resultaron irreversibles tras el recambio valvular aórtico, y atribuyeron a estos hallazgos los peores resultados observados tras la cirugía. Recientemente, en un estudio prospectivo, Adda et al21 también han objetivado un grave deterioro de la función longitudinal del VI por 2D-strain en los pacientes con bajo gradiente y bajo flujo.

Representa el 39% de los pacientes de nuestro estudio. La mayoría de los pacientes con bajo gradiente tenían un flujo aórtico normal (70% del grupo II). Estos pacientes tenían menores gravedad de la estenosis y remodelado ventricular, con mejores índices de función cardiaca y, por lo tanto, mejor pronóstico que los pacientes de los demás grupos. El 30% de los pacientes con EA grave de bajo gradiente tenían bajo flujo (grupo IV, el 12% del total de los pacientes con EA), con un pronóstico peor que los pacientes con bajo gradiente y flujo normal (grupo II) y similar al de los pacientes con gradientes elevados. Dichos hallazgos coinciden con los resultados de Dumesnil et al14 y difieren del estudio de Jander et al22, en el que los pacientes con EA grave y bajo gradiente con flujo aórtico normal o bajo presentaban un pronóstico semejante que con EA moderada.

En nuestro estudio, al igual que en otras series, se interviene con menor frecuencia a los pacientes con bajo gradiente10,14,22, posiblemente por la percepción clínica de que tienen una EA menos grave. Nuestros hallazgos corroboran que un gradiente aórtico bajo no excluye una EA grave y hay beneficio con la cirugía para estos pacientes, independientemente del valor del gradiente aórtico10,14,18,23–25.

Nuestros resultados muestran que la EA grave con bajo flujo tiene peor pronóstico que con flujo normal. Cabe resaltar la mayor prevalencia de FA en estos pacientes con bajo flujo, que además tiene valor pronóstico.

Este trabajo confirma el beneficio de la cirugía de reemplazo valvular para todos los pacientes sintomáticos con estenosis grave (AVA < 1 cm2 de acuerdo con las actuales guías), independientemente del gradiente aórtico. Consideramos importante reseñar que la gran mayoría de los pacientes de este estudio tenían un AVA < 0,8 cm2, y sólo los pacientes del grupo II (bajo gradiente y flujo normal) tenían mayoritariamente un AVA > 0,8 cm2 (tabla 2).

Los pacientes del grupo II tienen menor gravedad de la estenosis y mejor pronóstico que los demás grupos. En este marco, diferentes publicaciones han propuesto un reajuste de los valores de corte para definir la gravedad de la estenosis13,22, y que se clasifique a estos pacientes en particular como estenosis moderada-grave26. No obstante, como se observa en este estudio, este grupo también se beneficia de la cirugía de recambio valvular. Se trata de un grupo limítrofe y controvertido, en el cual es de suma importancia la evaluación clínica cuidadosa de los síntomas y/o la estratificación usando pruebas adicionales, como la ergometría, el score de calcificación aórtica, etc.

La principal limitación de nuestro estudio es su carácter retrospectivo y la falta de aleatorización del tratamiento quirúrgico, si bien todos los pacientes fueron referidos a cirugía debido a la presencia de síntomas tras ser evaluados en sesión médico-quirúrgica.

Los pacientes no intervenidos suponen un grupo heterogéneo. En algunos de ellos, debido a comorbilidades que podrían no estar bien reflejadas en nuestro estudio (como edad avanzada, calidad de vida, deterioro cognitivo), no se consideró la cirugía. En otros pacientes, los síntomas podrían haberse atribuido a origen no cardiaco o la EA podría haberse considerado no grave. Algunos pacientes rechazaron la cirugía. A pesar de todo, pensamos que estas limitaciones reflejan la práctica diaria y el manejo de los pacientes con EA grave en nuestro entorno.

Por último, hay que resaltar la importancia de la correcta medición del gradiente aórtico (es posible subestimarlo en algunos pacientes de los grupos II y IV) y del IVS y, por lo tanto, del tracto de salida del ventrículo izquierdo y la integral tiempo-velocidad del jet aórtico por ecocardiografía Doppler27, más aún, si cabe, en presencia de FA debido a la diferente duración del R-R28. Que se trate de un estudio retrospectivo implica que los valores podrían haberse obtenido con estos errores potenciales. Sin embargo, las diferencias en el pronóstico entre los grupos II y IV descartarían, a nuestro entender, que se tratara de una clasificación artificial basada en un error de cálculo del VS.