Se llevó a cabo un estudio de cohorte retrospectivo basado en un registro con datos de la Unidad de Diagnóstico e Intervención Cardiovascular de un hospital terciario. La muestra del estudio se obtuvo a partir del total de pacientes remitidos a angiografía por tomografía computarizada (TC) coronaria para evaluación de enfermedad coronaria (EC) entre enero de 2008 y diciembre de 2013. La mayor parte de los pacientes (n = 584) fueron remitidos sin una exploración previa para valorar la isquemia y en los demás (n = 129) la prueba de esfuerzo previa en cinta sin fin o la TC de emisión fotónica única no habían sido concluyentes. Para este estudio solo se tuvo en cuenta a los pacientes del área de asistencia primaria cubierta por nuestro centro. Se excluyó a los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida (infarto de miocardio, ictus o intervención de revascularización previos, valvulopatía cardiaca, miocarditis o miocardiopatía previas) o con una enfermedad grave con peligro para la vida (esperanza de vida < 1 año). Formaron la población final los pacientes de los que se disponía de datos completos sobre las áreas del tejido adiposo abdominal y la puntuación de calcio arterial coronario (CAC), a los que se dio seguimiento un máximo de 3 años (figura 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo de la selección de los pacientes. Del total de 1.286 pacientes iniciales remitidos a TC cardiaca por sospecha de EC, formaron la población final 713 pacientes. angio-TC: angiografía por tomografía computarizada; EC: enfermedad coronaria; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; TC: tomografía computarizada.

(0,17MB).

El protocolo del estudio se atuvo a las normas éticas de la Declaración de Helsinki de 1975 y fue aprobado por el comité de ética de investigación del centro. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.

La hipertensión arterial se definió por la presencia de antecedentes de hipertensión (según lo indicado por la guía de la Sociedad Europea de Cardiología17) o por estar en tratamiento médico con fármacos antihipertensivos. Los antecedentes de tabaquismo se evaluaron clasificando a los pacientes como nunca fumadores, exfumadores (participantes que habían fumado durante un mínimo de 6 meses en su vida pero no fumaban cuando se incorporaron al estudio) y fumadores actuales. La diabetes mellitus tipo 2 se definió por los antecedentes de diabetes (según los actuales criterios de consenso mundial18) o por recibir tratamiento médico para la diabetes. Los antecedentes familiares de EC prematura se definieron por la existencia de un familiar de primer grado que hubiera sufrido un infarto de miocardio mortal o no mortal o una intervención de revascularización coronaria antes de los 55 años (varones) o los 65 años (mujeres). Se consideró que había dislipemia si el paciente tenía antecedentes de dislipemia o tomab fármacos hipolipemiantes (estatinas, ezetimiba o fibratos).

En todos los pacientes se realizó una exploración de TC multidetectores cardiaca en un escáner de TC de 64 cortes (SOMATOM, Sensation 64, Siemens Medical Solutions; Forchheim, Alemania) con 3 adquisiciones diferentes: la primera para la cuantificación de la grasa abdominal, la segunda para la cuantificación del CAC y la tercera para la angiografía coronaria. Para evaluar la grasa abdominal, se realizó una TC de abdomen con un solo corte, entre L4 y L5, según el método descrito por Borkan et al.19. Los parámetros de exploración fueron de 120 kV y 216 mA con un grosor de 5 mm. Esto produjo una exposición estimada a la radiación de 0,06 mSv. Un experto que desconocía la identidad del paciente utilizó el corte obtenido para medir la distribución de la grasa abdominal: se utilizó un cursor en flecha para trazar el área de TAV delimitando la capa muscular de la pared abdominal20 y se identificó el tejido adiposo en las áreas con valores de atenuación de entre −150 y −50 unidades Hounsfield (HU)21. Se midió el área de grasa abdominal total y se obtuvo el área de TAS restando el TAV del área de grasa abdominal total. Como estimación de la contribución relativa del TAV a la grasa abdominal total, se calculó el cociente del área de TAV respecto a la de TAS (cociente TAV/TAS).

Se utilizaron los siguientes parámetros para la cuantificación del CAC: colimación, 24 × 1,2 mm; rotación del túnel, 330 ms; factor de paso, 0,2; voltaje del tubo, 120 kV y corriente del tubo, 190 mAs. La reconstrucción de las imágenes de la adquisición para la puntuación del calcio se realizó usando un grosor de corte efectivo de 3 mm. La puntuación de CAC se presentó en forma de la puntuación Agatston media y se calculó usando un umbral de detección de 130 HU utilizando un programa informático semiautomático (Syngo Calcium Scoring, Siemens Medical Solutions) según lo descrito anteriormente22.

Tras la adquisición del CAC, se realizó la angio-TC (colimación, 64 x 0,6 mm; corriente del tubo, 850 mAs; todos los demás parámetros, similares a los de la adquisición de CAC). Se utilizó una modulación de la corriente del tubo con pulsos electrocardiográficos para reducir la dosis de radiación empleada, con aplicación de la corriente completa del tubo al 60-65% del intervalo RR. En los pacientes con peso corporal < 70 kg, el voltaje del tubo se redujo a 100 kV. Se inyectó un bolo de 80-100 ml de contraste (Ultravist, iopromida 370 mg/ml, Bayer Schering Pharma AG; Berlín, Alemania) a 5 ml/s mediante un inyector de potencia (Stellant D, Medrad Inc.; Warrendale, Pennsylvania, Estados Unidos) seguido de un chaser (perseguidor) de 40 ml de solución salina, empleando un catéter de acceso dedicado de calibre 18 en una vena antecubital. Se utilizó una técnica de rastreo del bolo, con una región de interés situada en el interior de la aorta ascendente, que se ajustó para detectar un umbral predefinido de 150 HU. Para la evaluación de la EC, se procesaron conjuntos multifásicos de imágenes reconstruidas de TC en una estación de trabajo dedicada (Aquarius Tera Recon Inc.; San Mateo, California, Estados Unidos) y un cardiólogo experimentado los analizó para la detección de al menos 1 estrechamiento del diámetro luminal > 50% en cualquier segmento arterial coronario. La presencia de segmentos con una calcificación intensa que impidiera la evaluación de la luz se clasificó como positiva de EC.

Aplicando la política de nuestro departamento, solo se dio seguimiento a los pacientes del área de asistencia primaria cubierta por nuestro centro, con objeto de obtener información sobre los eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE). Los datos de seguimiento de los pacientes se obtuvieron mediante entrevistas telefónicas y examen del registro de la historia clínica electrónica a los 12 y a los 36 meses de la TC cardiaca. El objetivo combinado incluyó la muerte por cualquier causa, el infarto de miocardio o las intervenciones de revascularización (intervención coronaria percutánea o cirugía de revascularización coronaria) al menos 1 mes después de la TC cardiaca. El infarto de miocardio se definió según lo establecido en la definición de consenso más reciente23. La decisión de llevar a cabo una revascularización miocárdica la tomó el cardiólogo o el cirujano cardiaco que atendía al paciente.

Las variables continuas se presentan en forma de media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico]. Las variables discretas se expresan mediante frecuencias y porcentajes.

Se utilizó una prueba de la t para muestras independientes para evaluar las diferencias en las áreas de tejido adiposo abdominal y en el cociente TAV/TAS entre los participantes en función de la presencia o ausencia del objetivo combinado.

Se utilizó una regresión de riesgos proporcionales de Cox para el análisis multivariable empleando los siguientes modelos: el modelo 1 incluyó la edad y el sexo; el modelo 2 incluyó la edad, el sexo, el estado actual de tabaquismo, los antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y los antecedentes familiares de EC prematura. El modelo 3 incluyó todas las variables del modelo 2 junto con la puntuación de calcio coronario. Se construyó un modelo final (modelo 4) incluyendo todas las variables del modelo 3 más una variable dicotómica para la presencia/ausencia de EC. Se evaluó el cumplimiento de la asunción de riesgos proporcionales de los modelos de Cox con los residuos de Schoenfeld24. No hubo indicio alguno de desviación respecto a la presunción de proporcionalidad. Los parámetros de TAV, TAS, cociente TAV/TAS y CAC + 1 se incluyeron en los modelos mediante el logaritmo de base 2, dado que su distribución era asimétrica (se evaluó la proporcionalidad empleando la prueba de Kolmogorov-Smirnov). Una variación de una unidad en la transformación logarítmica de base 2 sería equivalente a un aumento al doble en la variable de interés.

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa Stata 13.1 para Mac (StataCorp; College Station, Texas, Estados Unidos).

Formaron la población final del estudio 713 participantes; 437 (61%) eran varones y la media de edad, 57,7 ± 10,2 años. Las características de los participantes según la incidencia del objetivo combinado durante el periodo de seguimiento se muestran en la tabla 1.

Durante una mediana de seguimiento de 1,3 [intervalo intercuartílico, 1,1-1,9] años hubo 18 muertes, 2 infartos de miocardio y 54 intervenciones de revascularización, con un total de 66 episodios del objetivo combinado. Estos participantes presentaban un aumento significativo del cociente TAV/TAS (1,06 ± 0,74 frente a 0,80 ± 0,52; p = 0,0001) y una tendencia estadísticamente significativa a un valor más alto de TAV (166,9 ± 71,2 frente a 150,0 ± 76,2 cm2) y un valor más bajo de TAS (188,6 ± 94,7 frente a 216,5 ± 122,5 cm2) (tabla 1).

La tasa total de eventos fue de 6,0 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 4,7-7,6) por 100 personas-años de seguimiento (el 1,2% de los pacientes sin EC obstructiva; el 19,1% de los pacientes con EC obstructiva en la angio-TC). Hubo un aumento significativo en la tasa de eventos en los sucesivos terciles del cociente TAV/TAS (3,0 eventos en el primer tercil, 6,5 eventos en el segundo y 8,5 eventos cada 100 personas-años en el último; p = 0,0076). En la figura 2 se muestran las curvas de riesgo acumulado del objetivo combinado a lo largo del tiempo en función del tercil del cociente TAV/TAS.

Figura 2.

Incidencia acumulada del objetivo combinado a lo largo del tiempo, según el tercil del cociente TAV/TAS. Hubo un aumento en la tasa de eventos en los sucesivos terciles del cociente TAV/TAS; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; TAS: tejido adiposo subcutáneo; TAV: tejido adiposo visceral.

(0,15MB).

En el análisis con ajuste por edad y sexo, un aumento al doble del cociente TAV/TAS se asoció a un aumento del riesgo del objetivo combinado de 1,47 (IC95%, 1,05-2,07) (tabla 2). Esta asociación siguió siendo significativa tras un ajuste por los factores de riesgo cardiovascular tradicionales (modelo 2, hazard ratio [HR] ajustada = 1,50; IC95%, 1,06-2,13).

El TAV no mostró asociación con el objetivo combinado en los análisis multivariables (tabla 3). Sin embargo, los valores de TAS superiores presentaban asociación independiente con menor riesgo de muerte o de MACE, con independencia de la edad, el sexo, los factores de riesgo cardiovascular y el CAC (HR = 0,70; IC95% 0,51-0,97; p = 0,033).

En el modelo que incluía la puntuación de CAC y los factores de riesgo de EC tradicionales, un aumento al doble en el cociente TAV/TAS se asoció a un aumento de 1,43 (IC95%, 1,01-2,01) veces en el riesgo del objetivo combinado (tabla 2). Parece que el CAC y el cociente TAV/TAS tuvieran un efecto aditivo en cuanto a la predicción del objetivo combinado de muerte o MACE (figura 3).

Figura 3.

Tasas anuales de eventos del objetivo combinado estratificadas según la puntuación de CAC y los terciles del cociente TAV/TAS. El CAC y el cociente TAV/TAS parecían tener un efecto aditivo en la predicción del objetivo combinado de muerte o MACE. CAC: calcio arterial coronario; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; TAS: tejido adiposo subcutáneo; TAV: tejido adiposo visceral.

(0,09MB).

La prevalencia de EC fue del 29% (208 pacientes). El cociente TAV/TAS fue un predictor significativo del objetivo combinado (aumento de 1,43 veces en el riesgo de muerte o de MACE al aumentar al doble el cociente TAV/TAS) tras ajustar por los factores de riesgo cardiovasculares, el CAC y la presencia de EC (modelo 4) (tabla 2).

Las limitaciones de este estudio son su diseño observacional y la precaución que debe tenerse al extraer conclusiones sobre la causalidad. Todas las decisiones de realizar una revascularización miocárdica las tomaron el cardiólogo y el cirujano cardiaco que atendían al paciente. Se excluyeron las intervenciones de revascularización realizadas durante el primer mes siguiente a la TC coronaria, para evitar las intervenciones motivadas inmediatamente por el resultado de la angio-TC. Así pues, se puede asumir que la mayoría de las intervenciones de revascularización se realizaron a causa de una angina persistente a pesar del tratamiento antiisquémico o por una prueba de isquemia positiva. Nuestra cohorte estaba formada por población caucásica, por lo que queda por demostrar la validez externa de los resultados, en especial para otros grupos étnicos. Solo los pacientes de nuestra área de asistencia primaria fueron objeto del seguimiento para la obtención exacta de la información sobre los MACE. Estos pacientes debían acudir necesariamente a nuestro centro si tenían un MACE, y por consiguiente intentamos reducir al mínimo la posible pérdida de información sobre los MACE que fueran tratados en otros centros. Solo se dispuso del seguimiento de 3 años de una pequeña parte de la muestra inicial (n = 107). Un análisis de sensibilidad (tabla del material suplementario) no mostró diferencias significativas en cuanto a edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular, puntuación de calcio, áreas de grasa abdominal y prevalencia de EC entre los grupos definidos por la presencia o ausencia de información de seguimiento de 3 años. Además, no se obtuvo sistemáticamente información detallada sobre los medicamentos prescritos a los pacientes.