Todos los pacientes fueron remitidos a un programa multidisciplinario de prevención secundaria en el Centro de Prevención Cardiovascular y Rehabilitación del Instituto de Cardiología de Montreal y se los incluyó en un estudio aleatorizado de intervención del ejercicio. Los detalles de los criterios de inclusión y exclusión ya se han descrito en otra parte22,23. Básicamente, todos los pacientes con EC se hallaban en tratamiento médico óptimo tras revascularización coronaria por SCA. Los pacientes tenían que estar estables en lo que respecta a síntomas y dosis de medicación durante las 4 semanas previas a su inclusión en el estudio. Para el presente análisis, se combinaron los datos de 2 estudios aleatorizados y prospectivos de intervención del ejercicio. El primer estudio constaba de pacientes que habían sufrido un SCA aleatorizados (1:1) a EIAI-BV o a ECIM. El objetivo primario fue el VO2pico. En el segundo estudio piloto, se aleatorizó (1:1) a los pacientes que sufrieron un SCA a EIAI-BV o a cuidados habituales, con el objetivo primario de la expresión linfocitaria de GRK2. Esto explica el número desproporcionado de pacientes aleatorizados a cada grupo (EIAI-BV, ECIM, cuidados habituales). Los protocolos del estudio fueron aprobados por el Comité de ética en la investigación y el desarrollo de nuevas tecnologías del Instituto Cardiológico de Montreal. Ambos estudios se registraron en ClinicalTrials.gov (NCT03414996 y NCT02048696). Todos los pacientes proporcionaron el consentimiento informado.

Los datos clínicos de referencia y la PECP se evaluaron al inicio y después de completar el programa. La evaluación de los datos clínicos de referencia incluyó datos relativos a los antecedentes clínicos personales, los detalles de los episodios y el perfil del factor de riesgo cardiovascular.

La PECP máximo se llevó a cabo en una bicicleta ergométrica (Ergoline 800S, Bitz, Alemania) según recomendaciones de la American Heart Association y publicaciones anteriores19,21,24,25. Tras una fase de calentamiento de 3 min con una carga de trabajo inicial de 20 W, se realizó una prueba de ejercicio progresivo con incrementos de 15 W/min hasta el agotamiento, a una velocidad de pedaleo > 60 rpm. La fase de recuperación consistió en 2 min de recuperación activa a 20 W a una velocidad de pedaleo de 50-60 rpm, seguidos de 3 min de recuperación pasiva. Los parámetros del intercambio de gases se midieron de manera continua en reposo, durante el ejercicio y durante la recuperación utilizando un sistema metabólico (Oxycon Pro, CareFusion, Jaeger, Alemania) como se había publicado recientemente19,21,25. Se realizó control continuo del ECG (Marquette, case 12, St. Louis, Missouri, Estados Unidos). La presión arterial y el índice de esfuerzo percibido se midieron cada 3 min durante toda la prueba. El valor más alto del VO2 alcanzado durante la fase de ejercicio se consideró el VO2pico y como carga de trabajo pico se estableció la carga de trabajo alcanzada en la última etapa completada. La pendiente de eficiencia de consumo de oxígeno, la pendiente de eficiencia respiratoria (VE/VCO2) y la pendiente ΔVO2/Δcarga de trabajo se calcularon según las recomendaciones recientes26.

Todos los pacientes realizaron de 2-3 sesiones de ejercicio semanales con bicicleta ergométrica. El ejercicio aeróbico consistió en 2 modalidades de ejercicio distintas: EIAI-BV o ECIM, los cuales eran isocalóricos según los métodos publicados anteriormente21. Tras cada sesión de ejercicio aeróbico, se realizó ejercicio adicional de resistencia. Todo el ejercicio se realizaba en el centro y bajo la supervisión de un kinesiólogo certificado.

El protocolo del EIAI se evaluó en un estudio aleatorizado prospectivo y optimizado en lo que respecta a la población específica (es decir, pacientes con EC), tal como se publicó recientemente19,21. Tras un calentamiento de 5 min al 30% de la carga de trabajo pico obtenida en la PECP, los pacientes realizaron de 2-3 tandas de 6-10 min con repeticiones de 15-30 s al 100% de la carga de trabajo pico, alternando con 15-30 s de recuperación pasiva. El índice objetivo de ejercicio percibido (tasa de ejercicio percibido, 6-20) se estableció en 15 durante las sesiones de EIAI. Las tandas se separaron por una fase de recuperación activa de 5 min al 30% de la carga de trabajo pico. La sesión de ejercicio finalizó con una fase de enfriamiento de 5 min al 30% de la carga de trabajo pico (figura 1)27. El término bajo volumen hace referencia a que el volumen de ejercicio semanal con los protocolos utilizados fue < 150 min (ECIM) o < 75 min (EIAI-BV) para la intensidad alta/muy alta, que son los umbrales mínimos recomendados por la mayor parte de las guías internacionales28,29.

Figura 1.

Protocolo del EIAI-BV y del ECIM. ECIM: ejercicio continuo de intensidad moderada; EIAI-BV: ejercicio interválico de alta intensidad y bajo volumen.

(0.17MB).

Tras un calentamiento de 5min al 30% de la carga de trabajo pico, los pacientes realizaron ejercicio continuo al 60% de la carga de trabajo pico durante 24 min. Al final de la sesión, los pacientes realizaron 5 min de recuperación al 30% de la carga de trabajo pico (figura 1). El tiempo total fue de 34 min y el ejercicio fue isocalórico con la sesión de EIAI-BV21. Un metanálisis reciente con pacientes con EC subrayó la importancia de la adecuación del gasto energético durante el ejercicio cuando se compararon las distintas modalidades (EIAI frente a ECIM)17. En realidad, la superioridad del EIAI frente al ECIM en la mejora del VO2pico desaparece cuando ambos protocolos son isocalóricos17. El método de cálculo isocalórico se basó en una medición directa del gasto de energía metabólica con intercambio de gases (VO2) durante protocolos intensos similares de EIAI y de ECIM en pacientes con EC21.

El ejercicio de resistencia consistió en 20min de un circuito de ejercicio con pesas realizado con gomas elásticas y pesas libres adaptadas a la capacidad de cada paciente. Para cada grupo muscular, los pacientes realizaron una tanda de 15 a 20 repeticiones, seguida de un reposo de 30 s a un índice objetivo de ejercicio percibido de 1527.

El grupo de control recibió recomendaciones del cardiólogo que les concedió el alta sobre la actividad física para un periodo de 12 semanas. Si no se dieron recomendaciones en el momento del alta, se dieron recomendaciones sobre actividad física coherentes con las últimas instrucciones. Se animó a los pacientes a realizar de 30 a 60 min de ejercicio de intensidad moderada como mínimo 5 días a la semana (índice objetivo de ejercicio percibido de 12-14)30.

Los datos expresan media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] según proceda para variables continuas, mientras que las frecuencias y porcentajes expresan variables categóricas. Las características iniciales se compararon entre los 3 grupos utilizando el ANOVA unidireccional y las variables categóricas se compararon utilizando la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher. Los modelos ANOVA con medidas repetidas sirvieron para estudiar los parámetros de la PECP a lo largo del tiempo y entre grupos. Se utilizaron modelos con variables independientes tales como tiempo, grupo e interacción entre el grupo y el tiempo. El principal objetivo del análisis fue la interacción entre el grupo y el tiempo porque analizaba la diferencia en la variación (después-antes) entre los 3 grupos. Además, con el modelo ANOVA con medidas repetidas, la variación (después-antes) dentro de cada grupo se analizaba formalmente frente al cero. Para el análisis de la respuesta al ejercicio, se definió como valor medio el VO2pico de alta respuesta frente a NBR en lo que respecta a la variación en el consumo de oxígeno pico (ΔVO2pico en ml/min/kg) después y antes del ejercicio en toda la cohorte8. Un ΔVO2pico <2,1ml/min/kg se consideró de NBR, mientras que un ΔVO2pico >2,1ml/min/kg se consideró un VO2pico de alta respuesta. Se utilizó el análisis de regresión logística univariante y multivariante para generar un modelo predictivo de NBR al ejercicio. Los factores de predicción de NBR al ejercicio para el análisis de regresión logística univariante se seleccionaron tal como sigue: sexo, edad, porcentaje predicho del VO2pico al inicio, presencia de diabetes mellitus tipo 2 y modalidad de ejercicio. Todos los análisis se realizaron con SAS versión 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, Estados Unidos) y un nivel de significación de p < 0,05.

El diagrama de flujo del estudio se presenta en la figura 2. En el análisis final, se incluyó a un total de 50 pacientes (EIAI-BV, n=23; ECIM, n=18; cuidados habituales, n=9). Los pacientes del grupo de EIAI solían tener menos masa corporal y masa corporal magra que los pacientes de los grupos de ECIM y cuidados habituales. Sin embargo, no se observaban diferencias con respecto a las características clínicas iniciales (tabla 1).

Figura 2.

Diagrama de flujo del estudio. ECIM: ejercicio continuo de intensidad moderada; EIAI-BV: ejercicio interválico de alta intensidad y bajo volumen; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; PECP: prueba de esfuerzo cardiopulmonar; SCA: síndrome coronario agudo.

(0.4MB).

El valor medio del ΔVO2pico (en ml/min/kg) después y antes del ejercicio fue de 2,1ml/min/kg en toda la cohorte. El ECIM se relacionó con una proporción considerablemente inferior de NBR al ejercicio comparado con el EIAI-BV y los cuidados habituales (el 21% en el ECIM, el 61% en el EIAI-BV y el 80% en el grupo de cuidados habituales; p=0,004). Cabe destacar que, para el programa de EIAI-BV y ECIM, la adherencia al tratamiento (porcentaje) se definió como el número de sesiones atendidas dividido por el total de sesiones planificadas × 100. Solo se incluyó en el análisis a los pacientes cuando asistieron como mínimo al 75% de las sesiones de ejercicio y a 1,5 sesiones de ejercicio a la semana. Los pacientes completaron 2,4±0,5 y 2,4±0,4 sesiones de ejercicio semanales en los grupos de EIAI-BV y ECIM respectivamente (p=0,946). La duración semanal del ejercicio fue de 83±12min en el EIAI-BV y 80±14min en el ECIM (p=0,487). La adherencia al tratamiento fue del 100 (97) en el grupo de EIAI-BV y de 100 (95) en el grupo de ECIM respectivamente (p=0,456).

Tal como se muestra en la tabla 2, el VO2pico (normalizado para la masa corporal y la masa magra corporal), el VO2pico predicho y la carga de trabajo pico (absoluta y normalizada para la masa magra corporal) mejoraron con el ejercicio en los grupos de EIAI-BV y ECIM (p < 0,05 por tiempo), mientras que no hubo ningún efecto en el grupo de cuidados habituales. Se observó una interacción significativa entre el grupo y el tiempo (p < 0,05) para estos parámetros. La pendiente de eficiencia de consumo de oxígeno y el pulso de O2 mejoraron con el EIAI-BV y el ECIM (p < 0,05 por tiempo), pero no en el grupo de cuidados habituales. Además, la pendiente ΔVO2/Δcarga de trabajo aumentó únicamente en el grupo de ECIM (p < 0,05 por tiempo), mientras que no hubo ningún cambio en los grupos de EIAI-BV y cuidados habituales. Hubo una interacción significativa entre el grupo y el tiempo para esta variable (p < 0,05). En la tabla 3, la aptitud física inicial (expresada como porcentaje del VO2pico predicho) no se relacionó con los NBR al ejercicio en el análisis univariante ni en el multivariante. En el modelo de regresión multivariante, la edad se mantuvo como un factor de predicción de NBR al ejercicio (p < 0,05), aunque se observó una tendencia del EIAI-BV frente al ECIM (p=0,054).

En el presente estudio, los datos de 2 estudios de control aleatorizados y prospectivos se agruparon para el análisis de una sola institución y con una población mayormente compuesta por varones. Esto explica que se aleatorizara a un número desproporcionado de pacientes a los 3 grupos. Esto podría haber influido en los resultados. No obstante, se aleatorizó a EIAI frente a ECIM o a EIAI frente a cuidados habituales a una población muy homogénea y seleccionada cuidadosamente que había sufrido un SCA en las 6 semanas anteriores a la inclusión en el estudio. Aunque el protocolo optimizado del EIAI-BV se ha evaluado con respecto a las respuestas intensas en pacientes con EC19,21, este protocolo no es el que más suele utilizarse en la investigación clínica en pacientes que han sufrido un SCA recientemente17,31,35. En consecuencia, los resultados de los hallazgos del estudio no pueden generalizarse, en particular no a una cohorte que utilice un protocolo distinto de EIAI.