En relación con el artículo de Vivas et al.1 recientemente publicado en Revista Española de Cardiología, en cuya elaboración han participado, junto a la Sociedad Española de Cardiología, una gran cantidad de sociedades que representan a todos los actores implicados en el proceso de toma de decisiones en el cada vez más frecuente escenario de pacientes con tratamientos antitrombóticos que reciben intervenciones/procedimientos, me gustaría señalar lo siguiente.
En primer lugar, reconocer el inestimable valor que tiene para los clínicos en la práctica diaria disponer de documentos basados en evidencia científica, no solo en experiencia y prácticas individuales, para la toma de decisiones. Si bien es cierto que el propio documento debe servir de inspiración para la generación de protocolos locales y asimismo permitir posteriormente la toma individualizada de decisiones. El hecho diferencial es que, al estar implicadas en su redacción las sociedades de anestesia y de diferentes cirugías o procedimientos, será más fácil obtener un consenso cuando los diferentes profesionales, interesados a veces en tomas de decisión opuestas, deban llegar a un acuerdo con el tratamiento farmacológico pericirugía/periprocedimiento.
Es necesario señalar que, por un lado, está claramente aceptado en el documento y las guías de práctica previas que los pacientes que están en tratamiento anticoagulante, al ser intervenidos, deben suspender por norma general (salvo en intervenciones de bajo riesgo) la medicación previa al procedimiento. Por otro lado, también está plenamente establecido que los pacientes que están en tratamiento antiagregante (simple antiagregación) en prevención secundaria, dados el bajo riesgo de hemorragia que añade al procedimiento y el nunca despreciable (aunque bajo, con consecuencias catastróficas) riesgo trombótico, no deben suspenderlo antes de la intervención (salvo en casos de cirugía en que mínimas hemorragias puedan tener gran relevancia, como la neurocirugía)2.
Con la publicación de los últimos estudios de anticoagulación y antiagregación simultánea en pacientes con fibrilación auricular y cardiopatía isquémica, se ha demostrado, y además así se refleja en las guías de práctica clínica, que más allá del primer año del evento coronario los pacientes que precisan anticoagulación permanente pueden mantenerse únicamente con tratamiento anticoagulante, y por lo tanto pueden suspender la antiagregación3.
Combinando estos escenarios y con no poca frecuencia, hay pacientes que aun teniendo riesgo trombótico tardío, pues han sufrido eventos coronarios o son portadores de stent, no tienen antiagregantes (de acuerdo con las guías, solo anticoagulantes). Cuando se los interviene (cirugía, procedimiento endoscópico…), aplicando el protocolo de consenso se suspendería (si procede) el anticoagulante, con lo que su riesgo trombótico no se vería cubierto en ese momento. Sería equivalente a asumir la interrupción del antiagregante (se quedaría sin medicación) a pacientes que, como acabamos de señalar, no deben suspenderlo por el riesgo de complicaciones trombóticas.
En el documento se hace mención frecuente a los puentes de heparina, cuya utilización se limita solo a los pacientes con alto riesgo trombótico y en cualquier caso no tienen sentido para el tratamiento antiagregante. Tal vez, sin embargo, para los pacientes con riesgo trombótico, fundamentalmente coronarios, que ya no están en tratamiento antiagregante (ya que se tratan solo con anticoagulantes), se podría establecer un puente con tratamiento antiagregante: iniciar antes de la intervención un tratamiento antiagregante simple y convertirlos en pacientes con ambas medicaciones, suspender el anticoagulante aplicando el protocolo y eliminar así el riesgo hemorrágico, realizar la intervención manteniendo el tratamiento antiagregante, sin asumir riego trombótico ni hemorrágico, y luego, tras reanudar el anticoagulante, volver a la situación inicial solo con anticoagulantes y suspender nuevamente el antiagregante.
Por supuesto, serían necesarios estudios para confirmar los beneficios de este puente de antiagregación y establecer exactamente la duración, previa y posterior, basada en la farmacodinamia de los fármacos que se utilizasen, preferiblemente antiagregantes con vidas medias más cortas. Pero su utilidad parece razonable y puede inferirse de los escenarios mencionados.
