INTRODUCCIÓN

El reinfarto (REIAM) es una complicación grave que puede aparecer tras un infarto agudo de miocardio (IAM) en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos (UCIC). Se trata de una entidad heterogénea con una fisiopatología compleja que supone la extensión del daño ya producido por el IAM que motiva el ingreso (IAM índice), por lo que añade una mayor gravedad a su evolución1. La información sobre su incidencia, el perfil clínico de los pacientes que lo presentan y los factores determinantes de su aparición en la fase hospitalaria del IAM es todavía escasa. La mayor parte de los estudios sobre las variables predictoras de aparición del REIAM hacen referencia al que ocurre en los meses siguientes al alta hospitalaria2-4.

El PRIMVAC (Proyecto de Registro de Infarto agudo de Miocardio de Valencia, Alicante y Castellón) es un registro de casos de IAM ingresados en las UCIC de los hospitales de la Comunidad Valenciana y ha obtenido, desde su inicio en 1995, información exhaustiva sobre las características clínicas de un gran número de pacientes con IAM.

El objetivo de este trabajo es determinar la incidencia, la mortalidad, las características clínicas y los factores predictores del REIAM en la UCIC a partir del análisis de los datos del registro PRIMVAC.

PACIENTES Y MÉTODO

Se incluyó a todos los pacientes del registro PRIMVAC entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2000. El registro PRIMVAC está constituido por los pacientes ingresados con el diagnóstico de IAM en las UCIC de 17 centros hospitalarios de la Comunidad Valenciana. La población global atendida por los hospitales participantes corresponde aproximadamente al 72% de la población total de esta comunidad autónoma (4.162.780 habitantes según el censo de 2001). El diseño del registro PRIMVAC y las características de los centros participantes han sido descritos en un trabajo previo5.

Se establecieron 2 grupos: pacientes que presentaron un REIAM durante su estancia en la UCIC y pacientes que no presentaron esta complicación. Se adoptó la definición de REIAM del registro PRIMVAC: constatación, tras las primeras 24 h de evolución del IAM índice, de una nueva elevación enzimática (más del doble de los valores de referencia del laboratorio si habían descendido por debajo de este nivel) que se podía asociar o no con la aparición de dolor torácico y/o cambios electrocardiográficos (ascenso o descenso del segmento ST) que podían producirse en las mismas derivaciones del IAM índice o en otras. Las determinaciones enzimáticas para su diagnóstico se realizaron, al menos, cada 24 h. Fueron objeto de análisis: a) las características demográficas; b) los antecedentes coronarios; c) los factores de riesgo coronario; d) los datos electrocardiográficos del IAM índice; e) los procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados durante la estancia en la UCIC; f) la medicación administrada durante la estancia en la UCIC, y g) las complicaciones evolutivas en la UCIC. La definición de estas variables ya ha sido publicada anteriormente5.

Análisis estadístico

Los datos de las variables cuantitativas (continuas) se presentan como media ± desviación estándar y las proporciones como porcentajes. Las diferencias entre las variables categóricas se analizaron mediante la prueba de la χ² de Pearson, con la corrección de Yates o la prueba exacta de Fisher cuando fue preciso. Para las variables continuas se utilizó la prueba de la t de Student. Los contrastes se plantearon bilateralmente y se consideraron significativos los valores de p < 0,05.

Para predecir la aparición de REIAM se utilizó un modelo de regresión logística que incluyó las siguientes variables recogidas en las primeras 24 h tras el IAM índice: edad, sexo, hábito tabáquico, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, infarto de miocardio previo, infarto índice con onda Q (o indeterminada) y trombólisis. La inclusión de las variables se realizó según su relevancia y no por los resultados del análisis univariante. Todas las variables fueron forzadas a permanecer en el modelo. La medida de riesgo utilizada fue la odds ratio (OR), con un intervalo de confianza (IC) del 95%.

RESULTADOS

En el registro PRIMVAC se incluyó a un total de 12.071 pacientes con IAM. La edad media global fue de 65,5 ± 12,05 años y el 23,8% eran mujeres. La trombólisis se llevó a cabo en 5.139 (42,6%) pacientes. El número de REIAM fue de 344, lo cual supone una incidencia global del 2,8%. La edad fue significativamente mayor en el grupo con REIAM (69,5 ± 10,4 años) que en el grupo sin REIAM (65,4 ± 12,1 años) (p < 0,001). La proporción de mujeres fue también mayor en el grupo con REIAM (el 34,3 frente al 23,5%; p < 0,001).

Antecedentes y factores de riesgo

Los antecedentes y los factores de riesgo de los grupos con y sin REIAM están descritos en la tabla 1. En el grupo con REIAM, la diabetes mellitus (40,4 frente a 27,4%; p < 0,001), la presencia de infarto de miocardio previo (23,5 frente a 17,4%; p = 0,003), la angina previa (31,4 frente a 20,9%; p < 0,001) y la angioplastia previa (3,5 frente a 1,6%, p = 0,009) fueron significativamente más frecuentes que en el grupo sin REIAM. El tabaquismo fue significativamente menos frecuente en los pacientes con REIAM (25,3 frente a 37,5%; p < 0,001). Las diferencias en otras variables analizadas no alcanzaron significación estadística.

Características del IAM índice

Como se observa en la tabla 2, no se observaron diferencias significativas en las características electrocardiográficas del IAM índice entre los 2 grupos, salvo en la afección del ventrículo derecho, que fue más frecuente en el grupo con REIAM (10,5 frente a 6,7%; p = 0,007).

Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

En general, la utilización de procedimientos fue más frecuente en el grupo de pacientes con REIAM (tabla 3). Las diferencias alcanzaron significación estadística en la ecocardiografía (41,9 frente a 22,4%; p < 0,001), la utilización de catéter de Swan-Ganz (13,4 frente a 3,4%; p < 0,001), el uso de marcapasos provisional (10,9 frente a 5,2%; p < 0,001), la realización de cardioversión eléctrica (5,8 frente a 3,4%; p = 0,020), la realización de reanimación cardiopulmonar (21,3 frente a 7,5%; p < 0,001), la práctica de coronariografía (17,7 frente a 6,8%; p < 0,001), la cirugía cardíaca (1,2 frente a 0,4%; p = 0,047) y el uso de ventilación mecánica (21,6 frente a 7,2%; p < 0,001).

Tratamiento farmacológico

En las primeras 24 h del ingreso para el tratamiento del IAM índice, los trombolíticos se utilizaron con más frecuencia en el grupo sin REIAM (44,8 frente a 39,0%; p = 0,040). El uso de otros fármacos durante la estancia en la UCIC en ambos grupos de pacientes se expone en la tabla 4.

Complicaciones evolutivas

Los pacientes del grupo con REIAM tuvieron más complicaciones (tabla 5) arrítmicas, con más episodios de taquicardia ventricular (9,6 frente a 6,4%; p = 0,020), fibrilación ventricular (9,3 frente a 5,1%; p < 0,001), fibrilación auricular (19,8 frente a 9,4%; p < 0,001), bloqueo auriculoventricular de alto grado (10,8 frente a 5,4%; p < 0,001) y trastornos agudos de la conducción intraventricular (5,2 frente a 3,1%; p = 0,020). También desarrollaron más complicaciones isquémicas y mecánicas, como angina postinfarto (20,6 frente a 9,1%; p < 0,001), rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo (4,1 frente a 1,4%; p < 0,001) y disfunción del músculo papilar (2,6 frente a 0,6%; p < 0,001). La insuficiencia cardíaca (grados II-IV de Killip-Kimball) fue significativamente más frecuente en el grupo con REIAM (73,8 frente a 36,3%; p < 0,001). La mortalidad del grupo con REIAM fue del 37,8% (n = 130), cifra 3 veces superior a la del grupo sin REIAM (12,6%; n = 1478), con diferencias estadísticamente significativas entre ambos valores (p < 0,001).

Análisis multivariante

En el análisis multivariante (tabla 6), únicamente la edad (OR = 1,02; IC del 95%, 1,01-1,04), la diabetes mellitus (OR = 1,50; IC del 95%, 1,19-1,89), la presencia de infarto de miocardio previo (OR = 1,38; IC del 95%, 1,06-1,81) y el desarrollo de onda Q en el electrocardiograma (OR = 1,36; IC del 95%, 1,01-1,83) se asociaron de forma independiente con la presencia de REIAM.

Otros factores que se habían mostrado como «predictivos» de la aparición de REIAM en el análisis univariante, como el tabaquismo o el sexo femenino, perdieron su significación estadística tras el ajuste multivariante.

DISCUSIÓN

El REIAM intrahospitalario es una complicación grave del IAM. Puede ocurrir en los primeros días del IAM y es un determinante importante del pronóstico del paciente1. En nuestro trabajo, la incidencia del REIAM en la UCIC es del 2,8%, muy semejante a la obtenida en otros registros. Así, en el Registro de Infartos Agudos de Miocardio de la Ciudad de Valencia (RICVAL)6, con criterios de inclusión semejantes a los del PRIMVAC, la incidencia total de REIAM en la UCIC fue del 4%. Igualmente, en el estudio PRIAMHO7, la incidencia de REIAM en la UCIC fue del 3,2%. En un estudio diseñado para evaluar la utilidad de las unidades de cuidados intermedios8, la incidencia de REIAM entre los pacientes ingresados en la UCIC fue del 1%. En el estudio IBERICA9, que describía la variabilidad del manejo del IAM en España en 1997, la incidencia de REIAM en los 28 días siguientes al inicio de los síntomas mostró una cifra global del 2,8%, aunque con variaciones entre el 1,4 y el 4,2% según la región considerada. En otro trabajo que reunía los datos de 22.613 pacientes con IAM con elevación del segmento ST incluidos en 2 registros alemanes (registro MITRA-MIR) se señala una incidencia intrahospitalaria de REIAM del 4,7%10, cifra algo más alta que la de nuestro registro debido posiblemente al período más largo de seguimiento.

Aunque otros estudios en los que se utilizaron diferentes criterios diagnósticos de REIAM señalaban incidencias mucho más elevadas1,11-13, que llegaban a oscilar entre el 10 y el 80%, en general, la información obtenida de los registros de características similares al PRIMVAC muestra cifras del 1 al 4,7%.

En nuestro registro, una serie de variables presentes en el momento del ingreso o en las primeras 24 h de evolución del IAM índice se asocian de forma independiente con el REIAM. La edad aparece en algunos estudios como un factor clínico predictor de REIAM, y en el registro PRIMVAC se manifiesta como variable independiente asociada con su aparición en la UCIC. Esta asociación independiente entre la edad y el REIAM se ha observado también en el registro MITRA-MIR10. Del mismo modo, Stone et al14 han observado esta asociación en una población de pacientes con IAM con elevación del segmento ST durante el período intrahospitalario en el estudio PAMI. En cambio, Birnbaum et al15, en un estudio realizado únicamente con pacientes en los que se había realizado trombólisis, no observaron diferencias en la edad entre los que presentaron o no REIAM durante su ingreso hospitalario. En relación con la edad, en un trabajo anterior en el que se utilizaron los datos del registro PRIMVAC16, la incidencia de REIAM fue del 0,3% en los pacientes mayores de 45 años, frente al 3,2% entre los de mayor edad, lo que concuerda con la asociación observada en el presente trabajo. En cuanto a las mujeres, aunque en nuestro registro hay una mayor proporción de éstas en el grupo de pacientes con REIAM, esta diferencia pierde su significación estadística tras el análisis multivariante. En el registro RICVAL6 no hubo diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de REIAM en varones y mujeres. En cambio, en el registro MITRA-MIR10 se encontró una mayor proporción de mujeres entre los pacientes con REIAM, y esta asociación se mantuvo significativa tras el análisis multivariante.

La diabetes mellitus es también, en el registro PRIMVAC, una variable independiente determinante de REIAM. Estos resultados coinciden con los del trabajo de Birnbaum et al15. En cambio, en el registro MITRA-MIR10, aunque hubo una mayor presencia de diabetes mellitus entre los pacientes con REIAM en el análisis univariante, no se encontraron diferencias significativas en el multivariante.

La historia previa de infarto de miocardio fue en nuestro estudio un factor predictor independiente de REIAM. Esta relación se señala también en el registro MITRA-MIR10 y en otros estudios3,4,17, si bien algunos de ellos no se centran en el período de estancia en la UCIC o intrahospitalario. Aunque en el trabajo de Birnbaum et al15 no se corrobora esta asociación, parece haber una cierta consistencia en los distintos estudios respecto al papel predictor de esta variable; en cualquier caso, parece lógico pensar que los pacientes con eventos cardiovasculares previos tengan mayor riesgo de presentar REIAM, dada la frecuente presencia de enfermedad coronaria multivaso.

En nuestro trabajo no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con y sin REIAM en lo que a la localización del infarto de miocardio índice se refiere. Kornowski et al2 encontraron que el REIAM en el primer año era más frecuente en los supervivientes de un infarto de miocardio de localización anterior que inferior. En cambio, Dönges et al10 no encontraron ninguna asociación entre la presencia de infarto índice de localización anterior y el REIAM.

Hay resultados discrepantes en la bibliografía respecto a la relación entre el desarrollo o no de onda Q en el infarto índice y la incidencia de REIAM. En algunos estudios se ha encontrado que el REIAM es más frecuente en presencia de infarto índice sin onda Q1,3. En cambio, en otros no se ha observado esta relación2,14,18-20. En nuestro estudio, tras el análisis multivariante encontramos una asociación estadísticame nte significativa entre la presencia de onda Q en el electrocardiograma tras el IAM índice y la aparición de REIAM.

En las primeras etapas de uso de la terapia trombolítica se describió un aumento de los REIAM respecto al tratamiento con placebo; sin embargo, la combinación de trombolítico y ácido acetilsalicílico disminuyó el número de REIAM21. Los datos obtenidos en el registro PRIMVAC muestran, en el análisis univariante, que entre los pacientes con REIAM, el uso de trombolíticos en las primeras 24 h del ingreso fue menos frecuente aunque las diferencias desaparecieron tras el análisis multivariante. No podemos inferir relaciones causales a la luz de estos datos.

Por otro lado, en el registro PRIMVAC se ha observado que los pacientes con REIAM recibían más procedimientos diagnósticos y terapéuticos durante su estancia en la UCIC que los pacientes sin REIAM, lo que concuerda con la mayor morbilidad observada en estos pacientes. Cabe destacar la mayor frecuencia en la realización de la coronariografía o de cirugía cardíaca. Birnbaum et al15 observaron que en los pacientes con REIAM era más frecuente repetir la angioplastia durante el ingreso hospitalario o la realización bypass aortocoronario de urgencia. Respecto a la realización de angioplastia, aunque fue discretamente más frecuente en los pacientes que presentaron REIAM que entre los que no lo presentaron, no se observaron diferencias estadísticamente significativas. Es probable que estos datos reflejen la presencia de lesiones coronarias desfavorables para angioplastia y una mayor proporción de individuos susceptibles de interv ención quirúrgica entre los pacientes que presentaron REIAM.

En cuanto al tratamiento, en nuestro estudio encontramos diferencias estadísticamente significativas en el análisis univariante en el uso de heparina sódica, nitratos intravenosos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), lidocaína, diuréticos, dopamina/dobutamina, amiodarona, digital e insulina. En otro estudio15 no se encontró una asociación entre el REIAM y el uso de heparina, bloqueadores beta y lidocaína. En cambio, sí se observó con el uso de nitratos e IECA. Aunque en algún estudio22 se ha sugerido la posibilidad de que los nitratos pudieran asociarse con una mayor frecuencia de REIAM, esta asociación no se mantuvo en el análisis multivariante y lo más probable es que sólo refleje una mayor utilización de tratamientos ante la isquemia recurrente. Dadas las características del registro, no es posible extraer conclusiones sólidas sobre la relación entre la mayor utilización de procedimientos y el distinto uso de medicación y la aparición de REIAM, al no poderse determinar si se utilizaron antes o después del evento; probablemente, el distinto uso de procedimientos y tratamiento sólo refleje la mayor morbilidad de estos pacientes, aunque no deja de tener valor descriptivo.

Como se describe en la tabla 5, las complicaciones fueron más frecuentes en los pacientes con REIAM. En concreto, el registro PRIMVAC muestra una mortalidad muy alta en los pacientes con REIAM durante su estancia en la UCIC. La cifra del 37,8% es ligeramente inferior al 41,2% del registro MITRA-MIR10, en el que se incluía la mortalidad intrahospitalaria, y el 47% del registro RICVAL6, de características similares al PRIMVAC. La mortalidad intrahospitalaria más baja observada en otros trabajos1,15, donde oscila entre el 12,9 y el 21%, podría deberse a la presencia de sesgos de selección, dadas las características de estos estudios, que corresponden a ensayos clínicos. Por tanto, a pesar de la baja frecuencia de esta complicación, hay que destacar su importancia debido a la alta mortalidad que conlleva.

Limitaciones

Aunque nuestros resultados muestran que algunas variables clínicas sencillas pueden ayudar a identificar a los grupos con mayor riesgo de sufrir REIAM, este trabajo analiza los datos de un registro no diseñado específicamente para el estudio del REIAM, por lo que las conclusiones son menos potentes que las de los estudios aleatorizados. Para poder extraer conclusiones más sólidas sería necesaria la realización de nuevos estudios que adoptasen criterios diagnósticos estandarizados y se diseñasen específicamente para el estudio del REIAM. Los datos de este registro fueron recogidos entre los años 1995 y 2000, por lo que ciertos aspectos del manejo del IAM podrían haber cambiado en los últimos tiempos, sin que esto afecte a la validez de los resultados en su contexto temporal. Las características del registro impiden establecer relaciones causales consistentes entre la aparición del REIAM y el uso de determinados tratamientos o procedimientos. Los resultados ofrecen, no obstante, información valiosa para la práctica médica diaria en el contexto de las definiciones aplicadas a las variables consideradas.

CONCLUSIONES

En definitiva, el REIAM es una complicación poco frecuente en la UCIC pero se acompaña de una mortalidad elevada. La identificación temprana de los pacientes con mayor riesgo de presentar REIAM podría conllevar una actitud terapéutica más agresiva para intentar disminuir su incidencia. Nuestro trabajo muestra que algunas variables presentes en las primeras 24 h del ingreso, como la edad, la diabetes mellitus, la historia de infarto de miocardio previo y el desarrollo de onda Q en el electrocardiograma tras el IAM índice, se asocian con un mayor riesgo de REIAM durante la estancia en la UCIC.

APÉNDICE

Investigadores del PRIMVAC

Hospital General de Alicante: J. Valencia, F. Sogorb, M. Ahumada, E. Payá. Hospital de Alcoy: F. Guardiola, F. Amorós, M.J. Marco. Hospital Arnau de Vilanova: M. Francés, L. Cortés, F. Fajarnés, M. García, A. Hervás. Hospital Clínico Universitario de Valencia: R. Sanjuan, M. Blasco. Hospital de Denia: J. Cardona, V. Madrid, A. Gimeno, M. Ortega, F. Tarín, P. Marzal, F. Guillén, J. Serra, M. Burguera. Hospital Dr. Peset: F. Valls, V. Valentín, Ll. Miralles. Hospital de Elche: A. Mota, P. Manzano, F. García de Burgos. Hospital General de Valencia: I. Echanove, F. Pomar, R. Payá, J.V. Vilar. Hospital Gran Vía: E. González, J.E. Belenguer, J. Monferrer, O. Aznar. IVO: J.P. Calabuig, A. Monteagudo. Hospital La Fe: A. Cabadés, J. Arguedas, M.A. García, M. Palencia. Hospital de Casa de la Salud: J. Ruiz. Hospital de la Ribera: J. Gregori, C. Antón. Hospital de Requena: R. Rodríguez, V. Aparicio, C. Álvarez, M. Tejeda. Hospital de San Juan: F. Colomina, G. Pérez, P. Morillas, V. Bertomeu. Hospital de Vinaroz: M. Pérez, J. Llorens, J.C. Sanz, E. Tarazona. Clínica Vistahermosa: F. Ballenilla, M.J. Serralta.

Comité externo de control de calidad: V. López Merino y J. Marrugat.

Manejo de base de datos y análisis estadístico: J. Cebrián.

Coordinador del PRIMVAC: A. Cabadés.

Correspondencia: A. Cabadés.

Avda. Blasco Ibañez, 8, p. 23. 46010 Valencia.

Correo electrónico: acabades@terra.es

Correspondencia: Dr. M. Ahumada Vidal.

Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario de Alicante.

Avda. Pintor Baeza, s/n. 03010 Alicante. España.

Correo electrónico: ahumadamiguel@yahoo.es