La mayor disponibilidad de pruebas genéticas para el estudio de la miocardiopatía dilatada (MCD) ha permitido identificar un número creciente de personas portadoras de variantes genéticas asociadas con la MCD, incluidas las mujeres en edad de procrear con deseo de concebir.

El embarazo y el parto inducen cambios fisiológicos importantes que requieren una adaptación progresiva del sistema cardiovascular1,2. Las mujeres embarazadas sin ningún tipo de cardiopatía suelen tolerar bien estos cambios hemodinámicos. No obstante, en caso de MCD previa, el embarazo supone un riesgo de eventos adversos cardiacos (EAC), como insuficiencia cardiaca (IC), arritmias e incluso muerte de la madre2-4. Además, en mujeres con predisposición genética, la MCD puede aparecer durante el embarazo y el parto5.

Son pocos los estudios publicados que hacen hincapié en los resultados de las embarazadas con MCD previa, y en ellos se incluye un número de pacientes pequeño. En estos estudios, las mujeres con MCD corren un riesgo considerable de sufrir EAC durante el embarazo, sobre todo aquellas con disfunción ventricular entre moderada y grave o clase funcional III-IV de la escala funcional de la New York Heart Association (NYHA), tal como se observó en una cohorte prospectiva de 32 mujeres con MCD idiopática o inducida por doxorrubicina4. La información disponible de mujeres con MCD de origen genético es escasa, y todavía es mayor la falta de datos sobre las mujeres con variantes genéticas asociadas con MCD sin fenotipo que acuden a la consulta mientras planifican el embarazo.

Dada la falta de información sobre la seguridad del embarazo en mujeres con MCD de origen genético y en portadoras genéticas sin fenotipo, el objetivo es evaluar los resultados cardiacos, obstétricos y fetales o neonatales en mujeres con variantes causantes de MCD y describir el impacto del embarazo en el desarrollo y el curso clínico de la MCD.

Se identificó a mujeres portadoras de una variante patogénica o probablemente patogénica en un gen asociado con MCD a partir de las bases de datos de 9 centros de referencia (8 europeos y 1 australiano).

Se revisaron las historias clínicas para seleccionar a mujeres que hubieran estado embarazadas alguna vez. Se recopilaron retrospectivamente los datos de la primera y la última evaluación clínica. Se registraron los datos clínicos, ecocardiográficos y electrocardiográficos. La MCD se definió como la presencia de una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <50%6. Los EAC se definieron como cualquiera de los siguientes: síntomas de IC que requieran diuréticos intravenosos, taquicardia ventricular sostenida (TVS), descarga adecuada del desfibrilador automático implantable, implante de dispositivo de asistencia ventricular izquierda, trasplante de corazón y muerte cardiaca de la madre durante el embarazo o el parto y hasta 6 meses después del parto. También se registraron eventos adversos neurológicos. Se registraron todos los eventos.

Se recopiló información de todos los embarazos, así como la edad de la madre, la presencia de síntomas, la clase funcional de la NYHA, la medicación administrada antes del embarazo y durante este, el tipo de parto y los tipos de anestesia/analgesia. Se recopiló la aparición de complicaciones durante la gestación (complicaciones obstétricas) y el parto, así como de eventos adversos fetales y neonatales.

Se incluyó en total a 48 mujeres con variantes asociadas con MCD, de las que 30 presentaban fenotipo de MCD y 18 eran portadoras sanas (figura 1 del material adicional). Las variantes genéticas se distribuían entre 12 genes; los más frecuentes eran TTN y LMNA (tabla 1 del material adicional). El número total de embarazos fue de 83, con una mediana por paciente de 1,7 [1-5].

Las características basales de las mujeres según tuvieran MCD eran comparables, incluidos el número de embarazos y la edad en el primero y el último parto (tabla 1). Se notificaron EAC en 15 pacientes, todas con MCD establecida en el momento del evento (el 31% de la cohorte total y el 50% de las mujeres con MCD). Los episodios incluyeron ingresos debidos a IC y TVS. Cabe destacar que 4 pacientes con MCD sufrieron eventos neurológicos, y una de ellas falleció por IC a pesar del tratamiento avanzado y el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (tabla 2). Según el momento del diagnóstico de la MCD, las mujeres diagnosticadas hacia el final del embarazo o durante los primeros meses después del parto eran portadoras de variantes de tipo truncamiento en TTN (TTNtv) con mayor frecuencia, mostraban peor FEVI en el momento del diagnóstico y sufrían con mayor frecuencia complicaciones cardiacas que aquellas con MCD conocida antes de su embarazo (tabla 3).

De 83 embarazos, 6 (7%) estuvieron complicados por eventos adversos obstétricos, y se notificaron complicaciones neonatales en 6 embarazos (7%); ambas complicaciones fueron más frecuentes en las pacientes con MCD (tabla 2 del material adicional). Se obtuvo información completa sobre el parto de 56 embarazos (34 mujeres). El parto fue por cesárea en 18 embarazos (32%) de 10 mujeres por una indicación cardiaca (todas pacientes con MCD) y en 8 por razones obstétricas (3 en mujeres con MCD). El resto de los partos fueron vaginales sin complicaciones (38,67%).

Este estudio describe los resultados cardiacos, obstétricos y neonatales de 48 mujeres portadoras de variantes genéticas causantes de MCD, con y sin fenotipo de MCD (figura 1). En esta cohorte, el embarazo y el posparto se asociaron con una incidencia significativa de complicaciones cardiacas, principalmente relacionadas con IC (el 31% del total de la cohorte y el 50% de las mujeres con MCD establecida). El embarazo se complicó con eventos cardiacos en un gran número de mujeres que antes del embarazo ya sufrían MCD (5 de 12, 42%) a pesar de encontrarse en clase funcional I o II de la NYHA. Cabe destacar que la mayoría de estas mujeres tenían antecedentes de EAC previos al embarazo. En relación con las 18 portadoras sanas, 3 (17%) desarrollaron MCD durante el embarazo, todas con IC. Los resultados de este estudio deberían ser útiles para brindar asesoramiento al creciente número de mujeres con MCD de origen genético y portadoras genéticas sanas que buscan atención cuando consideran un posible embarazo.

Figura 1.

Figura central. Resultados cardiacos en mujeres con variantes causantes de MCD, afectas y con fenotipo de MCD. Los eventos cardiacos se definieron como cualquiera de los siguientes: IC que requiera la administración de diuréticos intravenosos, taquicardia ventricular sostenida, descarga adecuada del desfibrilador automático implantable, implante de dispositivo de asistencia ventricular izquierda, trasplante de corazón y muerte cardiaca de la madre durante el embarazo o el parto y hasta 6 meses después. Se analizó un subgrupo de 30 mujeres con evaluación previa al primer embarazo. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; MCD: miocardiopatía dilatada.

*Antecedentes de eventos cardiacos antes del primer embarazo, incluida la IC en 3 pacientes y 1 paciente con fibrilación auricular y una descarga adecuada de desfibrilador automático implantable (DAI).

(0.56MB).

La incidencia de complicaciones cardiacas observadas en el presente estudio es superior a la observada en los pocos estudios que han examinado grupos similares de pacientes. Recientemente se ha publicado un trabajo australiano que describe en retrospectiva una cohorte de 30 mujeres con variantes patogénicas o probablemente patogénicas causantes de MCD (16 sin fenotipo y 14 con fenotipo de MCD), en el que se observó que la mayoría de las mujeres asintomáticas tuvieron embarazos sin complicaciones; sin embargo, el 10% sufrió EAC graves durante los primeros 6 meses de embarazo, todos en mujeres con diagnóstico de MCD durante del embarazo o poco después7. Además, en una cohorte retrospectiva de 60 mujeres con variantes patogénicas o probablemente patogénicas del gen que codifica las proteínas lamina A/C, el embarazo fue bien tolerado y no pareció asociarse con un peor pronóstico a largo plazo8. Una posible explicación de la discrepancia en los resultados entre estos estudios y el nuestro es el mayor número de pacientes con MCD establecida previa al embarazo incluidas en nuestra cohorte.

Es esperable que los cambios hemodinámicos asociados con el embarazo y el efecto deletéreo de retirar la medicación de la IC, contraindicada en el embarazo, afecten por igual a las mujeres con MCD de origen genético. Cabe destacar que la incidencia de complicaciones cardiacas observadas en este estudio fue similar a la notificada en cohortes no seleccionadas de MCD3,4.

Según estos resultados, el periodo más vulnerable son las últimas semanas de embarazo o los primeros meses tras el parto, y la aparición en este periodo de complicaciones cardiacas fue mayor en las mujeres con el diagnóstico de MCD. En el estudio australiano se notificaron hallazgos parecidos7: todos los EAC importantes tuvieron lugar en mujeres con diagnóstico de MCD durante el embarazo o poco después, a pesar de que previamente se encontraran asintomáticas.

Dado que hay un solapamiento considerable en la susceptibilidad genética entre la miocardiopatía periparto y la MCD5, no está claro si estas mujeres presentaban una MCD no diagnosticada que se manifestó durante el embarazo y el posparto o si el embarazo actuó como un segundo desencadenante que favoreció la aparición de la miocardiopatía en mujeres con una predisposición genética. Cabe destacar que las TTNtv fueron más frecuentes en mujeres con MCD diagnosticada hacia el final del embarazo y en el posparto, similar a los hallazgos genéticos reportados en las cohortes de mujeres con miocardiopatía periparto9. Además, se observó una alta necesidad de cesáreas por indicación cardiaca. Dado que un embarazo normal, especialmente en el tercer trimestre y el posparto, a menudo se relaciona con signos y síntomas que pueden superponerse fácilmente con los de la IC, las mujeres con MCD de origen genético establecida requieren un control riguroso y una evaluación clínica cuidadosa durante el embarazo y el parto, y se debería darles un seguimiento estrecho durante el posparto.

Al evaluar el riesgo de complicaciones cardiacas en mujeres con MCD, se han identificado algunos factores predisponentes a eventos cardiovasculares maternos tales como disfunción del ventrículo izquierdo moderada o grave o una clase III-IV de la NYHA4,10. En este estudio, la incidencia de eventos cardiacos en las 12 mujeres con MCD establecida evaluadas antes del primer embarazo fue alta (42%) a pesar de que todas se encontraban en clase I-II de la NYHA antes del embarazo y con una FEVI media similar a la de las mujeres que no sufrieron complicaciones cardiacas. Cabe destacar que la mayoría de las pacientes con eventos adversos teníam antecedentes de EAC previos al embarazo, lo cual constituye un factor de riesgo2,11. En el grupo reducido de 18 mujeres portadoras genéticas pero sin fenotipo de MCD antes del primer embarazo, 3 (17%) contrajeron una MCD sintomática al final de la gestación. No obstante, el embarazo de portadoras genéticas que no sufrieron MCD no se relacionó con EAC. Con la identificación de un número cada vez mayor de mujeres con variantes genéticas que buscan asesoramiento antes de concebir o durante un embarazo, se requieren más estudios para encontrar predictores de la aparición de la enfermedad y estratificar el riesgo de complicaciones cardiacas.

Aunque esta es la mayor cohorte de mujeres con evaluación previa al embarazo, el escaso número de pacientes y la naturaleza retrospectiva de esta cohorte limitan la fuerza de las conclusiones en un contexto tan complejo como el embarazo y el posparto.

Por último, la incidencia de complicaciones obstétricas y de eventos adversos fetales o neonatales en esta cohorte fue inferior a la descrita antes4,12, incluso en mujeres con MCD establecida. Esto podría explicarse por la mejor clase funcional de la NYHA de las pacientes con MCD del estudio11.

Las complicaciones cardiacas durante el embarazo y en los primeros meses del posparto fueron comunes en las pacientes con MCD de origen genético y se relacionaron principalmente con IC. Por el contrario, las complicaciones obstétricas y fetales o neonatales fueron infrecuentes. Las mujeres más vulnerables serían las diagnosticadas al final del embarazo o en los primeros meses tras el parto. Entre las pacientes con MCD establecida, tener antecedentes de EAC antes del embarazo parece ser un factor de riesgo de nuevas complicaciones cardiacas relacionadas con el embarazo. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de ofrecer a las mujeres con MCD de origen genético un asesoramiento preconcepcional apropiado y una vigilancia cardiaca adecuada durante la gestación. A pesar de la tolerancia aparentemente buena del embarazo en las portadoras genéticas no afectas, un grupo de mujeres con predisposición genética desarrollaron MCD durante el embarazo y el posparto. Se necesitan más estudios con un mayor número de futuras madres con MCD de origen genético, así como con portadoras genéticas sanas que estén en riesgo antes del embarazo, para proporcionar una información más precisa y facilitar el asesoramiento en esta creciente población de pacientes.

P. Chmielewski y G. Truszkowska recibieron una subvención DETECTIN-HF del marco ERA-CVD, NCBiR. M. Kubánek recibió una subvención de investigación de MH CZ (NV19-08-00122), MH CZ-DRO (IKEM, IN 23.001) y del proyecto del National Institute for Research of Metabolic and Cardiovascular Diseases (Programa EXCELES, Proyecto n.o LX22NPO5104), financiado por los fondos Next Generation de la Unión Europea. L.R. Lopes recibió un premio (MR/T005181/1) de la Clinical Academic Research Partnership (CARP) MRC (UK). MA Restrepo-Córdoba recibió una subvención de SEC-ROVI para la promoción de la investigación en insuficiencia cardiaca del Departamento de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología. P. García-Pavía y M. Hazebroek recibieron financiación del programa Pathfinder Cardiogenomics del Consejo de Innovación Europea de la Unión Europea (proyecto DCM-NEXT; número de proyecto: 101.115.416). El CNIC es financiado por el ISCIII, el MCIN, la Fundación Procnic y el Programa de los Centros de Excelencia Severo Ochoa (CEX2020-001041-S). El Hospital Universitario Puerta de Hierro, el Hospital Universitario Virgen del Rocío, la Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano-Isontina, el Institute for Clinical and Experimental Medicine, el Maastricht University Medical Center, el Expert Center for Rare Genetic Cardiovascular Diseases y el Emergency Institute for Cardiovascular Diseases son miembros de la European Reference Network for Rare, Low Prevalence, and Complex Diseases of the Heart (ERN GUARD-Heart).

El comité de ética local aprobó el estudio y no exigió el consentimiento informado de las pacientes.

No se utilizaron herramientas de inteligencia artificial para la preparación de este artículo.

Los autores confirman las siguientes contribuciones al artículo:

Idea y diseño del estudio: M.A. Restrepo-Córdoba, P. García-Pavía. Adquisición, análisis, o interpretación de los datos: todos los autores Redacción del artículo: M.A. Restrepo-Córdoba, P. García-Pavía. Revisión crítica del artículo por contenido intelectual importante: todos los autores. Todos los autores revisaron y aprobaron la versión final del artículo. Todos los autores han asegurado que las cuestiones relacionadas con la precisión o integridad de cualquier parte del artículo se han investigado y resuelto de modo apropiado.

P. García-Pavía es editor asociado de Rev Esp Cardiol. Se ha seguido el procedimiento editorial de la Revista para asegurar la gestión imparcial del artículo. Los demás autores afirman no tener ningún conflicto de intereses.