Los trombos murales intraaórticos son, como tal, una entidad infrecuente, pues su prevalencia es de alrededor del 1% de las embolias sistémicas1. La aparición de un trombo en la aorta sin lesión predisponente para ello es aún más rara y su tratamiento hoy sigue siendo controvertido2.
Se presenta el caso de un varón de 45 años, fumador, sin otros factores de riesgo cardiovascular, con antecedente de un ictus que le había causado una lesión isquémica años antes del actual ingreso, con un estudio cardiológico normal. El paciente ingresó en nuestro centro por cuadro de dolor abdominal difuso, más marcado en la fosa iliaca derecha, motivo por el que, tras realizársele una ecografía abdominal normal, se le practicó una tomografía computarizada (TC) de abdomen, que evidenció múltiples áreas hipodensas en ambos riñones, compatibles con infartos renales.
Dados el antecedente de ictus previo y el cuadro actual, se solicitó ecocardiograma urgente para descartar el foco de dichas embolias intracardiacas. El ecocardiograma mostró un ventrículo izquierdo no dilatadoy con función normal y unas estructuras valvulares sin anomalías.
Dado el cuadro por el que acudió el paciente, se decidió realizar ecocardiografía transesofágica (ETE). La prueba mostró unas cavidades cardiacas normales, sin hallazgos. Al realizar la valoración de la aorta, se observó un trombo móvil intraaórtico de 4 cm de largo (vídeo del material suplementario), sin clara lesión de la pared donde se asentaba.
Con ese hallazgo, se solicitó TC de tórax urgente, que mostró el trombo móvil anclado a la pared anterior de la aorta torácica descendente proximal, posterior al cayado, sin que se pudiera descartar una placa ateroesclerosa como mecanismo etiológico (figura). Se contactó con el servicio de angiología y cirugía vascular que recomendó anticoagulación y revaluación posterior.
Durante su ingreso, el paciente comenzó con dolor abdominal difuso de nuevo y deterioro del estado general; tras valorarlo, se decidió una nueva TC toracoabdominal, en la que se evidenció migración de parte del trombo hacia la arteria mesentérica superior, lo que generaba una isquemia intestinal aguda.
El paciente se sometió a cirugía urgente para resección del tramo de intestino delgado afectado con anastomosis yeyuno-yeyunal latero-lateral. Posteriormente, se implantó una endoprótesis de 26 × 150 mm de dacrón. La evolución tras la cirugía fue excelente, con TC de control sin anomalías en la prótesis implantada y sin complicaciones embólicas posteriores en el seguimiento.
Los trombos móviles intraaórticos, sobre todo en pacientes jóvenes, se han diagnosticado en mayor proporción gracias al uso de ETE, sin que se haya hallado un claro mecanismo fisiopatológico para su formación (no suele haber relación con ateroesclerosis o con estados de hipercoagulabilidad3).
El diagnóstico debe incluir la búsqueda de fuentes embolígenas intracardiacas o intraaórticas. Para ello, la utilización de la ETE, que proporciona una visión del arco aórtico distal y la aorta torácica, hace que sea una prueba segura y eficaz para descartar focos embolígenos evitando el uso de contraste. La TC permite la visualización de la aorta en todo su trayecto, lo que permite a su vez caracterizar los hallazgos encontrados. De hecho, permite estudiar con fiabilidad la pared aórtica y los posibles mecanismos etiopatogénicos; además, en un mismo estudio es capaz de observar posibles complicaciones embólicas4.
El tratamiento varía, aunque no se define claramente la actuación5, que va desde la anticoagulación oral hasta la exclusión trombótica mediante un stent. En el artículo de Boufi et al6., se revisan las indicaciones de diferentes pacientes diagnosticados de trombos aórticos cuyo tratamiento de elección fue inicialmente la anticoagulación, a lo que se añadía además la indicación quirúrgica ante recurrencia de eventos embólicos, trombo móvil o poca respuesta a la anticoagulación (desaparición o regresión del trombo). De hecho, en dicho artículo se propugna la evaluación sistemática de la movilidad de los trombos con imagen en tiempo real (ETE) para seleccionar el tipo de pacientes subsidiarios de intervención quirúrgica.
Como conclusión, se debe prestar mucha atención al fragmento de la aorta visualizado en pacientes con enfermedad embolígena a los que se practica una ETE. La importancia de dicha evaluación tiene repercusiones clínicas importantes, pero queda claro que se trata de una entidad cuyo tratamiento no está del todo aclarado.