INTRODUCCIÓN

En una revisión de 67 casos de la bibliografía 1 , las bacterias anaerobias no estreptocócicas fueron responsables del 1,3% de todos los casos de endocarditis infecciosas (EI), siendo Bacteroides fragilis el patógeno predominante; Propionibacterium acnes fue el agente responsable de menos del 1/1.000 de las endocarditis. Esta última es una bacteria anaerobia grampositiva que, al formar parte de la flora habitual, es considerada a menudo como agente contaminante de los hemocultivos. Sin embargo, también ha sido catalogada como patógeno principal de procesos tan diversos como abscesos cerebrales y meningitis, artritis séptica, endoftalmitis, infección de válvulas de derivación ventriculoperitoneales y empiema subdural. Este microorganismo también puede causar endocarditis 2-6 , que habitualmente cursa con destrucción valvular extensa, insuficiencia cardíaca congestiva y embolias sistémicas (en el 60-70% de los casos). La presencia de cuerpos extraños o material no biológico es el principal factor de riesgo para el desarrollo de infecciones graves 3,5,6 ; así, el absceso periaórtico es más frecuente en las endocarditis sobre la válvula protésica, y se produce en el 50% de los casos, frente a una frecuencia del 15% sobre la válvula nativa.

Presentamos un caso de endocarditis sobre válvula aórtica nativa por Propionibacterium acnes diagnosticada en nuestro servicio, que cursó con una rápida y extensa destrucción valvular y con absceso aórtico.

CASO CLÍNICO

Varón de 23 años diagnosticado de soplo cardíaco desde la infancia, sin hábitos tóxicos ni otros antecedentes de interés, que cinco días antes de su ingreso comenzó con fiebre de 40-41 ºC, escalofríos y dolor retroesternal de características pleuropericardíticas. En la exploración física se detectó la existencia de un soplo de estenosis valvular aórtico, sin objetivarse otros hallazgos de endocarditis. El electrocardiograma presentaba una elevación difusa del segmento ST, compatible con pericarditis aguda. En las pruebas de laboratorio destacaba la leucocitosis (13.000 leucocitos, con un 58% de neutrófilos). El ecocardiograma transtorácico (ETT) puso de manifiesto la existencia de una válvula aórtica bicúspide con una vegetación de 2 * 1 cm, estenosis valvular aórtica moderada e insuficiencia aórtica leve.

Fig. 1. Ecocardiograma transesofágico: corte longitudinal, verruga en válvula aórtica y absceso periaórtico.

Tras la extracción de hemocultivos se inició el tratamiento empírico con cloxacilina y gentamicina. La evolución inicial fue desfavorable, persistiendo la fiebre y aumentando el soplo diastólico aórtico. En un nuevo ETT se detectó una clara dilatación de la raíz de aorta con insuficiencia aórtica severa; el ecocardiograma transesofágico (ETE) confirmó la insuficiencia aórtica severa, así como la existencia de un absceso periaórtico anterior en estrecha relación con el tracto de salida del ventrículo derecho, abierto a raíz de aorta, no encontrándose derrame pericárdico (figs. 1 y 2). Al revisar el ETT inicial, se demostró un engrosamiento de 11 mm en la cara anterior de la aorta indicativo de absceso no drenado. Considerando la evolución y los hemocultivos, en los que tras incubación en frascos anaeróbicos (ESP-Difco) se aisló, en 3 frascos de 3 tomas diferentes (de un total de 5) un grampositivo difteromorfo que se identificó mediante técnica API-anaerobios (Bio-Merieux) como P. acnes , se modificó el tratamiento según antibiograma (vancomicina, gentamicina e imipenem), quedando el enfermo apirético. Debido a la posterior inestabilidad hemodinámica del paciente motivada por la insuficiencia valvular aórtica, se decidió la sustitución valvular.

Fig. 2. Ecocardiograma transesofágico: corte transversal en la raíz aórtica, verruga valvular y absceso periaórtico.

DISCUSIÓN

Aunque P. acnes es considerado a menudo como una bacteria contaminante de hemocultivos, puede ser también el agente causal de patología diversa y severa. Es una causa rara de endocarditis infecciosa, pero se ha demostrado su gran virulencia 2-6 . Afecta habitualmente a la válvula aórtica, originando abscesos perivalvulares, erosión anular, aneurisma micótico, e incluso afectación del complejo valvular aorticomitral. La infección suele localizarse sobre válvulas protésicas 3,5,6 .

El tiempo medio de cultivo para detectar las especies de Propionibacterium en hemocultivos es de 6,4 días en medios anaerobios y de 6,1 días en medios aerobios (rango, 2-15 días). Los cultivos de tejidos suelen ser positivos en 3 o más semanas, por lo que es precisa una buena comunicación entre el personal clínico y de laboratorio. Habitualmente es sensible a la penicilina, tetraciclina y teicoplanina.

En el caso que presentamos, la EI por P. acnes tuvo un curso muy rápido, con la aparición a los 5 días del inicio del cuadro de un absceso abierto a raíz de aorta. La presentación clínica de pericarditis aguda pudo deberse a una ligera inflamación del pericardio propagada desde el pericardio subaórtico. Los hemocultivos fueron positivos el décimo día, y el germen fue sensible a penicilina, piperacilina-tazobactam, cefoxitina, eritromicina, clindamicina e imipenem. La amplia destrucción del aparato valvular precisó de una reparación quirúrgica radical con amplia extirpación del tejido infectado.

Otros agentes etiológicos como Brucella, Legionella, Coxiella burnetii y Chlamydia psittaci fueron descartados.

El ETT es, en cierta medida, útil para identificar los abscesos de la raíz de la aorta 7 . No obstante, menos del 5% de los pacientes presentan precozmente signos ecográficos compatibles con absceso abierto a raíz aórtica, siendo varias las interpretaciones de los hallazgos ecocardiográficos: engrosamiento de la pared aórtica, movimiento de la prótesis o aneurisma del seno de Valsalva. Considerando estos factores, los valores predictivos positivos y negativos para el diagnóstico de absceso aórtico son del 86 y del 87%, respectivamente. Por el contrario, la ETE es particularmente útil en el diagnóstico de estas complicaciones de la endocarditis aguda 8 . La aortografía y la ventriculografía de contraste en los pacientes con endocarditis aguda es objeto de un mayor debate, por la posibilidad de originar episodios embólicos, sobre todo cuando el catéter debe atravesar una válvula infectada.

Concluimos resaltando la importancia de la valoración de la presencia de este germen en los hemocultivos, pues aunque habitualmente se trata de un contaminante, su poder patógeno y su gran virulencia están bien demostrados, así como la importancia del ecocardiograma transesofágico en el diagnóstico y tratamiento correcto del enfermo.