INTRODUCCIÓN

La válvula aórtica nativa del recién nacido o del lactante de corta edad rara vez se infecta 1 . Cuando se produce esta complicación, el tratamiento de elección hasta el momento ha sido médico. En 1989, Perelman 2 publicó el caso de un lactante de 10 semanas en quien se realizó un recambio del tracto de salida aórtico por un homoinjerto criopreservado con reimplante de coronarias. Presentamos el caso de un lactante de 3 meses, el paciente de menor edad al que se le verificó un tratamiento similar en nuestro país.

CASO CLÍNICO

Varón de 3 meses de edad previamente sano que en el contexto de un episodio febril presenta palidez de piel y mucosas con mala perfusión periférica, insuficiencia cardiorrespiratoria que requiere ventilación mecánica y manchas equimóticas plantares. A la auscultación se detecta soplo sistólico y diastólico en el segundo-tercer espacios intercostales izquierdos y soplo pansistólico en el foco mitral. Se observan hepatomegalia y esplenomegalia de 4 cm bajo el reborde costal. En la radiografía de tórax se detecta cardiomegalia moderada con ventrículo izquierdo alargado y edema pulmonar bilateral. En el electrocardiograma se observan eje izquierdo e hipertrofia ventricular izquierda. En el ecocardiograma Doppler en color inicial se detectaron ventrículo izquierdo dilatado, válvula aórtica engrosada con insuficiencia moderada e insuficiencia mitral leve. En cuanto a la analítica, se realiza hemocultivo, que resulta positivo para Streptococcus pneumoniae . Con el diagnóstico de endocarditis se inicia tratamiento antibiótico con vancomicina, gentamicina y cefotaxima y de la insuficiencia cardíaca con digital, diurético y vasodilatadores. A la semana, se produce un agravamiento del cuadro clínico de insuficiencia cardíaca. Se realiza un nuevo estudio ecocardiográfico que demuestra una doble perforación de las valvas aórticas, absceso perivalvular, insuficiencia aórtica severa e insuficiencia mitral funcional (fig. 1A y B).

Se lleva a cabo intervención quirúrgica con hipotermia profunda a 18 °C. Se confirma el absceso aórtico en el anillo entre los senos coronarios derecho e izquierdo, zona del septo infundibular desestructurado, válvula aórtica con bordes engrosados verrugosos y 2 valvas perforadas. Se realiza sustitución de la válvula por un homoinjerto aórtico criopreservado de 13 mm de diámetro. Se reimplantan ambas coronarias. La cardioplejía fue retrógrada por seno coronario. El tiempo de isquemia fue de 39 min y el tiempo de intervención de 1 h y 35 min. A las 24 h de la misma, tras la retirada del catéter de la aurícula izquierda, se produce una hemorragia que requiere reposición sanguínea. Durante 5 semanas se mantiene el tratamiento antibiótico. El paciente es dado de alta, asintomático, con cultivos negativos, radiografía de tórax y ecocardiograma dentro de la normalidad. A los 2 años el paciente continúa asintomático.

DISCUSIÓN

La presencia de endocarditis bacteriana en la válvula aórtica de recién nacidos y lactantes sin anomalías asociadas es infrecuente y representa el 0,8% de los casos de endocarditis 1-4 . En los últimos años este número se está incrementando por el mayor uso de las técnicas invasivas en la edad neonatal.

Los microorganismos causantes de la enfermedad fueron en su mayoría Staphylococcus aureus , Streptococcus viridans , Haemophilus influenzae , Candida albicans4 y rara vez Streptococcus pneumoniae5 . Cuando la válvula aórtica es la infectada es frecuente la presencia de un absceso perivalvular, visible por ecocardiografía bidimensional 6 en proyección eje corto o eje largo. En la posición anterior del anillo aórtico se observa una zona no ecogénica y una discontinuidad del septo interventricular de la válvula aórtica. El ven trículo izquierdo se rellena masivamente por la insuficiencia aórtica severa.

El tratamiento es quirúrgico. El diámetro del anillo no permite a estas edades la colocación de una prótesis 4 , especialmente si existe absceso perianular 3 . En esta situación la colocación de un homoinjerto de aorta criopreservada con reimplante de coronarias 2,7 es la técnica aplicable. Kirklin 8 ha verificado esta técnica sin reimplante en 3 pacientes no pediátricos sin problemas. El paciente de menor edad intervenido de en docarditis con un homoinjerto fue un lactante de 10 se manas, en quien se realizó corrección en 1989 4 , con bue na evolución.