INTRODUCCION

La ablación con catéter y radiofrecuencia (RF) se considera, en la actualidad, un método seguro y eficaz de tratamiento de la taquicardia por vía accesoria auriculoventricular (AV), con una baja incidencia de complicaciones1,2. La endocarditis infecciosa, en relación con los procedimientos de ablación, ha sido raramente descrita3,4. En este trabajo se describe el caso de un niño que desarrolló un cuadro de endocarditis infecciosa mitral tras la ablación de una vía accesoria AV lateral izquierda.

CASO CLÍNICO

Un niño de 2 años de edad con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) y taquicardias supraventriculares graves fue ingresado para ablación con RF. El ecocardiograma descartó la presencia de cardiopatía estructural. El procedimiento de ablación se realizó durante sedación profunda con midazolam y fentanilo i.v. Tras el consentimiento informado de los padres se introdujeron, por vía venosa percutánea de ambas femorales, dos catéteres tetrapolares de 5 Fr (Bard®) que se situaron, consecutivamente, en aurícula derecha alta, el haz de His y el ápex de ventrículo derecho. Otro catéter tetrapolar de 5 Fr (Bard®), introducido por la vena subclavia derecha, fue colocado en el seno coronario. El estudio electrofisiológico demostró la presencia de una vía accesoria AV lateral izquierda, responsable de los episodios de taquicardia supraventricular. El mapeo del surco AV izquierdo se realizó por vía anterógrada, tras punción transeptal del tabique interauricular (técnica de Brockenbrough), mediante un catéter deflectable bipolar de 5 Fr, programable únicamente en potencia (Cordis®) (fig. 1). Tras la introducción de los catéteres se realizó heparinización sistémica con un bolo inicial de 100 U/kg y posteriormente a 500 U/h. Se programaron 25 W durante 60 s y la ablación de la vía accesoria AV precisó de tres aplicaciones de RF; tras la primera, de 60 s de duración, recurrió la preexcitación y la segunda se suspendió a los 10 s por falta de eficacia. La tercera aplicación provocó la desaparición de la preexcitación en el primer segundo y se mantuvo durante 60 s, con impedancia estable. No hubo, con ninguna de las aplicaciones de RF, un incremento excesivo de la impedancia por formación de un coágulo. El tiempo total del procedimiento fue de 3,6 h y el de radioscopia de 52 min. El ecocardiograma inmediato postablación fue normal, sin alteraciones. Dos días después el paciente fue reingresado por fiebre alta, en picos, y en la auscultación se observó la presencia de un nuevo soplo cardíaco. El ecocardiograma demostró la existencia de una gran vegetación en la valva posterior de la válvula mitral, próxima al sitio de la ablación (fig. 2) e insuficiencia valvular ligera. En dos hemocultivos se aisló Staphylococcus aureus sensible a penicilina y se inició tratamiento antibiótico i.v., a pesar de lo cual desarrolló, 3 días más tarde, un cuadro clínico de shock séptico e insuficiencia cardíaca congestiva, que fue tratado con fármacos inotrópicos y diuréticos. En el ecocardiograma, la insuficiencia valvular era de grado III/IV. Sin embargo, aunque se observó una importante mejoría hemodinámica con el tratamiento, el paciente desarrolló posteriormente dos complicaciones relacionadas con la endocarditis infecciosa: una pericarditis constrictiva por derrame pericárdico fibrinoso que requirió pericardiectomía quirúrgica y una hemiplejía aguda por accidente cerebrovascular embólico procedente, probablemente, de la vegetación valvular. Esta última desapareció con el tratamiento antibiótico, que se mantuvo durante 6 semanas y, a continuación, fue dado de alta hospitalaria. Cinco años después presenta una hemiparesia ligera con buen desarrollo psicomotor. La insuficiencia mitral residual es de grado II/IV y el electrocardiograma no presenta onda delta.

Fig. 1. Imágenes radiológicas en las proyecciones oblicua anterior izquierda (superior) y derecha (inferior) de la colocación de los electrocatéres durante la ablación. El catéter de mapeo/ablación (MAP) se ha situado por encima del anillo mitral, próximo al segundo electrodo del catéter del seno coronario (CS). RVA: ápex de ventrículo derecho.

Fig. 2. Ecocardiograma transesofágico en proyección de cuatro cámaras modificado (A). Se observa una gran vegetación (flecha) en la valva posterior mitral, próxima al surco AV izquierdo (B). LA: aurícula izquierda; LV: ventrículo izquierdo; RA: aurícula derecha; RV: ventrículo derecho.

DISCUSIÓN

La ablación con catéter y RF es actualmente un método seguro y eficaz de tratamiento de la taquicardia supraventricular en niños2. La secuela valvular más frecuentemente descrita ha sido la insuficiencia mitral secundaria a la aplicación de RF y a la manipulación mecánica con el catéter5. Aunque rara, al menos en dos publicaciones previas se han descrito sendos pacientes con endocarditis infecciosa tras un procedimiento de ablación con catéter3,4. Aunque la causa precisa de esta complicación no está clara, se puede especular que, a pesar de que el ecocardiograma postablación era normal, las aplicaciones de RF en el surco AV izquierdo pudieron causar una pequeña lesión en la valva posterior mitral, sobre la que se formó un trombo; esta vegetación estéril pudo ser colonizada posteriormente, vía sanguínea, por microorganismos procedentes de los sitios de punción y canulación percutánea o de una contaminación accidental del catéter. Una mayor predisposición para el riesgo de endocarditis estaría representada por las lesiones en cráter o por aquellas en que se produjo un coágulo, ambas relacionadas con aplicaciones prolongadas o en las que hay un aumento de la impedancia. En el presente caso sólo dos lesiones fueron de 60 s y en ninguna de ellas hubo aumento de la impedancia. Por otra parte, el hecho de que tanto el catéter de ablación como los diagnósticos estuviesen reesterilizados no creemos que supusiese un riesgo adicional, como ha puesto de manifiesto un estudio reciente6. Mientras que el riesgo de endocarditis infecciosa en los cateterismos cardíacos estándar es muy bajo7,8, en los procedimientos de ablación los riesgos potenciales de contaminación sanguínea son mayores debido a la prolongada manipulación de los catéteres; una rigurosa asepsia en los accesos vasculares y en el manejo de los catéteres, así como evitar los tiempos prolongados del procedimiento y la monitorización de la temperatura durante las aplicaciones reducirán probablemente el riesgo, que por otra parte es muy reducido, como ha puesto de manifiesto el mayor estudio sobre ablación en niños, en el que no se ha descrito ningún caso de endocarditis en una serie de 4.135 pacientes menores de 20 años9.

Correspondencia: Dr. F. Benito. Meléndez Valdés 22, 5.° B. 28015 Madrid. Correo electrónico: fbenito@gmx.net Recibido el 19 de septiembre del 2000. Aceptado para su publicación el 8 de enero del 2001.