Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La endocarditis por hongos ocurre en una proporción estimada del 2-6% de todas las endocarditis1 y menos del 1% de las endocarditis fúngicas ocurren en portadores de marcapasos2. Es de difícil diagnóstico y cuando el hongo infectante es Aspergillus fumigatus la mortalidad puede ser > 90%3. Presentamos el caso de una mujer portadora de marcapasos que desarrolla una endocarditis mortal por A. fumigatus.
CASO CLINICO
Mujer de 74 años de edad con marcapasos bicameral implantado 5 años antes. Cinco meses antes del ingreso comenzó con fiebre intermitente y escalofríos. La exploración física fue normal, la analítica mostraba discreta leucocitosis y VSG elevada (105 mm); las serologías, anticuerpos y marcadores tumorales resultaron normales. Un ecocardiograma transtorácico no mostró vegetaciones. Las radiografías de tórax mostraron una calcificación compatible con granuloma en lóbulo pulmonar superior derecho (LSD); a los 2 meses apareció una nueva condensación, adyacente a dicha calcificación. Una tomografía computarizada (TC) torácica mostró el granuloma calcificado de 15 mm junto con pequeños infiltrados parcheados en el LSD y pulmón izquierdo, y engrosamiento pleural derecho. El cultivo y 3 series de Ziehl en esputo resultaron negativos, a pesar de lo cual se inició tratamiento tuberculostático. Un mes más tarde la paciente presentó de nuevo fiebre, por lo que fue hospitalizada para su estudio.
En un ecocardiograma transesofágico se apreciaron imágenes móviles compatibles con vegetaciones adheridas al electrodo del marcapasos. El segundo día de ingreso se aisló Staphylococcus hominis en 2 hemocultivos, iniciándose tratamiento antibiótico con vancomicina, rifampicina y gentamicina. Una semana después, ante la persistencia de la fiebre, fue intervenida quirúrgicamente retirándose el marcapasos, sus cables y numerosas vegetaciones de las cavidades derechas. Se colocó un nuevo marcapasos epicárdico. El estudio anatomopatológico demostró abundantes hifas de hongos, compatibles con Aspergillus, que también creció en los hemocultivos. Se inició tratamiento con anfotericina B liposomal intravenosa, manteniendo la cobertura antibiótica de Staphylococcus. Se complicó con una neumonía por Escherichia coli, shock séptico, fallo derecho y fracaso renal. Diez días después la paciente falleció.
La autopsia puso de manifiesto un gran émbolo que ocupaba el ventrículo derecho y ocluía el tronco y ambas ramas de la arteria pulmonar (fig. 1). El estudio histológico demostró la presencia de gran cantidad de esporas e hifas de Aspergillus en dicho trombo (fig. 2), una arteritis granulomatosa con reacción de células gigantes a la presencia del hongo, un aspergiloma en el pulmón izquierdo y múltiples microembolias pulmonares en distintos estadios de evolución y focos de bronconeumonía aguda bilateral.
Fig.1. Corazón con un gran trombo organizado en el ventrículo derecho que se extiende y ocupa el tronco de la arteria pulmonar.
Fig. 2. Corte histológico del trombo que muestra abundantes hifas ramificadas y tabicadas formando parte del material trombótico (hematoxilina-eosina).
DISCUSIÓN
La singularidad del presente caso radica en la dificultad diagnóstica a pesar de seguir un protocolo diagnóstico estricto, y en que la infección por Aspergillus es la menos frecuente de las endocarditis en el marcapasos3 y, como en nuestro caso, el diagnóstico se realiza principalmente en el material extraído del cable infectado4 o en el estudio necrópsico5.
Las vegetaciones son fácilmente embolígenas, como sugerían en nuestro caso las imágenes pulmonares de la TC torácica y confirmó el estudio necrópsico. La ecocardiografía transtorácica no permitió el diagnóstico en una primera exploración, para lo que fue útil la ecocardiografía transesofágica unos meses después. El pronóstico fatal es acorde con la alta mortalidad señalada, pese al tratamiento más recomendado de cirugía más tratamiento médico con anfotericina B6.
Nuestro caso reproduce las características de presentación de esta infección fúngica, tales como el retraso diagnóstico a pesar de seguir un protocolo diagnóstico riguroso de un síndrome febril, la larga duración de los síntomas antes de la hospitalización, la negatividad inicial de los hemocultivos, la presencia de manifestaciones extracardíacas en forma de embolizaciones sépticas, y la muerte del paciente como final de un tratamiento desesperado.
Correspondencia: Prof. J.R. Berrazueta.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Avda. Marqués de Valdecilla, s/n. 39008 Santander. Cantabria. España.
Correo electrónico: jose.berrazueta@unican.com