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Vol. 76. Núm. 1.
Páginas 32-39 (Enero 2023)
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Páginas 32-39 (Enero 2023)
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Esperanza de vida después del recambio valvular debido a estenosis aórtica de bajo gradiente con función ventricular conservada
Life expectancy after surgical aortic valve replacement for low-gradient aortic stenosis with preserved ejection fraction
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Daniel Hernández-Vaqueroa,
Autor para correspondencia
dhvaquero@gmail.com

Autor para correspondencia:
, Emiliano Rodríguez-Caulob, Carlota Vigil-Escaleraa, Óscar Blanco-Herrerac, Elisabet Berasteguid, Javier Arias-Dacharye, Souhayla Souaff, Gertrudis Parodyb, Gregorio Lagunag, Alejandro Adsuarh, Manel Castellái, José F. Valderramaj, Ivana Pulitanik, Sergio Cánovasl, Andrea Ferreirom, Antonio García-Valentínn, Manuel Carneroo, Pilar Parejap, José A. Corralesq, José A. Blázquezr..., Diego Macíass, Delfina Fletcher-Sanfeliut, Daniel Martínezu, Elio Martínv, Miren Martínw, Juan Margaritx, Rafael Hernández-Estefaníay, Emilio Monguióz, Juan Oteroaa, Jacobo SilvaaVer más
a Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
b Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Seville, España
c Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
d Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Germans Trias I Pujol, Badalona, Barcelona, España
e Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Reina Sofía, Cordoba, España
f Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, A Coruña, España
g Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
h Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Seville, España
i Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Clinic de Barcelona, Barcelona, España
j Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Regional de Málaga, Malaga, España
k Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
l Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España
m Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
n Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
o Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España
p Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Virgen de la Salud, Toledo, España
q Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario de Badajoz, Badajoz, España
r Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
s Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cadiz, España
t Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, Balearic Islands, España
u Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Puerta del Hierro, Majadahonda, Madrid, España
v Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario de León, Leon, España
w Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
x Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario De la Ribera, Alzira, Valencia, España
y Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
z Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
aa Departamento de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Malaga, España
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Resumen
Introducción y objetivos

El recambio valvular aórtico (RVAo) quirúrgico puede modificar la historia natural de la estenosis aórtica grave (EAoG). Sin embargo, comparado con la población general, estos pacientes tienen una pérdida en su esperanza de vida. La esperanza de vida de los pacientes intervenidos de RVAo debido a EAoG de bajo gradiente con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada se desconoce.

Métodos

Se incluyó a todos los pacientes entre 50 y 65 años sometidos a RVAo quirúrgico aislado en 27 centros durante 18 años. Analizamos la supervivencia observada y esperada a los 18 años de pacientes con EAoG de bajo gradiente con FEVI conservada y todos los otros tipos de EAoG. Mediante emparejamiento basado en índice de propensión, comparamos la esperanza de vida de los pacientes con EAoG de bajo gradiente con FEVI conservada vs EAoG de alto gradiente con FEVI conservada.

Resultados

Se analizó a 5.084 pacientes, 413 con EAoG de bajo gradiente con FEVI conservada. En estos pacientes, la supervivencia observada a 10, 15 y 18 años fue 86,6% (IC95%, 85,3-87,8), 75% (IC95%, 72,7-77,2) y 63,5% (IC95%, 58,8-67,8). La supervivencia esperada a 10, 15 y 18 años fue 90,2%, 82,1% y 75,7%. En la muestra emparejada, la supervivencia de los pacientes con EAoG de bajo gradiente con FEVI conservada fue similar a la de aquellos con EAoG de alto gradiente con FEVI conservada, test de log-rank p=0,95, HR=1 (IC95%, 0,7–1,4; p=0,95).

Conclusiones

Existe una pérdida en la esperanza de vida en todos los tipos de EAoG después del RVAo. Esta pérdida es mayor en los pacientes con disfunción ventricular y menor en los pacientes con EAoG de bajo gradiente o alto gradiente con FEVI conservada. El beneficio de la cirugía es similar entre estos 2 últimos grupos.

Palabras clave:
Estenosis aórtica grave
Recambio valvular aórtico
Esperanza de vida
Abreviaturas:
EAoG
FEVI
IC95%
RQVAo
Abstract
Introduction and objectives

Surgical aortic valve replacement (SAVR) can modify the natural history of severe aortic stenosis (SAS). However, compared with the general population, these patients have a loss of life expectancy. The life expectancy of patients who undergo SAVR due to low-gradient SAS with preserved left ventricular ejection fraction (LVEF) is unknown.

Methods

We included all patients between 50 and 65 years who underwent isolated SAVR in 27 Spanish centers during an 18-year period. We analyzed observed and expected survival at 18 years in patients with low-gradient SAS with preserved LVEF and all other types of SAS. We used propensity score matching to compare the life expectancy of patients with low-gradient SAS with preserved LVEF vs those with high-gradient SAS with preserved LVEF.

Results

We analyzed 5084 patients, of whom 413 had low-gradient SAS with preserved LVEF. For these patients, observed survival at 10, 15 and 18 years was 86.6% (95%CI, 85.3-87.8), 75% (95%CI, 72.7-77.2), and 63.5% (95%CI, 58.8-67.8). Expected survival at 10, 15 and 18 years was 90.2%, 82.1%, and 75.7%. In the matched sample, survival of patients with low-gradient SAS with preserved LVEF was similar to that of patients with high-gradient with preserved LVEF, log-rank test, P=.95; HR=1 (95%CI, 0.7–1.4; P=.95).

Conclusions

There is a loss of life expectancy in patients with all types of SAS undergoing SAVR. This loss is higher in patients with left ventricular dysfunction and lower in patients with low-gradient or high-gradient aortic stenosis with preserved LVEF. The benefit of surgery is similar between these last 2 groups.

Keywords:
Severe aortic stenosis
Aortic valve replacement
Life expectancy
Texto completo
INTRODUCCIÓN

Se ha demostrado que el recambio valvular aórtico, o reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (RQVAo), modifica la evolución natural de la estenosis aórtica grave (EAoG) sintomática. Sin embargo, nuevos estudios han demostrado que los pacientes sometidos a esta intervención sufren una pérdida de la esperanza de vida respecto a la población general de iguales edad y sexo1–3. Esta pérdida parece pequeña en personas mayores, pero es considerable en pacientes jóvenes.

La EAoG de bajo gradiente con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada es un tipo poco frecuente de EAoG (un 5-20% de todas las EAoG)4. El motivo de este bajo gradiente a pesar de la FEVI conservada es una disminución del llenado del ventrículo izquierdo secundaria a la hipertrofia concéntrica con patrón restrictivo de la función diastólica, fibrilación auricular o insuficiencia mitral4. Esta entidad es cada vez más importante debido al mal pronóstico observado después de su diagnóstico. Algunos estudios pequeños han notificado que los pacientes con este tipo de EAoG, en comparación con aquellos con EAoG de alto gradiente y FEVI conservada, tienen casi el doble de riesgo de morir el año siguiente al diagnóstico5,6. Sin embargo, los estudios sobre la esperanza de vida después de la cirugía son análisis de un solo centro, con tamaños de muestra pequeños, periodos de seguimiento relativamente cortos y muestras sumamente heterogéneas con coronariopatía u otras valvulopatías concomitantes5–9. Además, cualquier dato de supervivencia que no se haya comparado con los datos de supervivencia de la población general ofrece poca información.

Se utilizó un registro nacional para determinar la supervivencia observada y la supervivencia esperada de pacientes jóvenes tratados con RQVAo solo debido a EAoG de bajo gradiente con FEVI conservada. También se calculó la supervivencia observada y la supervivencia esperada de otros tipos de EAoG. Por último, se comparó el pronóstico de los pacientes con EAoG de bajo gradiente y FEVI conservada con el de los pacientes con EAoG de alto gradiente y FEVI conservada.

MÉTODOS

Este estudio se elaboró de conformidad con las recomendaciones internacionales sobre investigación clínica (Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial revisada en octubre de 2013). Fue aprobado por el Comité de Ética Independiente de Málaga. Debido a su naturaleza retrospectiva, se prescindió del consentimiento informado.

Selección de la muestra

Se utilizó un registro multicéntrico nacional que incluía a todos los pacientes de 50 a 65 años sometidos a RQVAo solo en 27 centros españoles entre enero de 2000 y septiembre de 2018. Se excluyeron la endocarditis, las operaciones no programadas y la cirugía por insuficiencia aórtica sola. También se excluyó a los pacientes con intervención concomitante de las válvulas mitral o tricúspide o cirugía por aneurisma de aorta ascendente. Cada centro contaba con 2 investigadores encargados de la recogida de datos antes, durante y después de la intervención y del seguimiento de todos los pacientes. La información sobre el seguimiento se recopiló a partir de partes médicos, contactos telefónicos con el paciente o la familia y contactos con sus médicos. Solo se perdió a 3 pacientes durante el seguimiento. Respecto a estos pacientes, se tuvo en cuenta la última fecha en que se sabía que estaban vivos.

En el registro había 4 tipos de EAoG diferentes: a) bajo gradiente (gradiente medio <40mmHg) con FEVI conservada (FEVI ≥ 50%), esto es, EAoG paradójica; b) alto gradiente con FEVI conservada; c) alto gradiente con FEVI baja, y d) bajo gradiente con FEVI baja. Puesto que la FEVI reducida es un conocido factor de riesgo de mortalidad a corto y largo plazo, se decidió analizar por separado a los pacientes con EAoG de alto gradiente y FEVI conservada y aquellos con EAoG de alto gradiente y FEVI reducida10.

Se comparó la supervivencia observada a largo plazo de estos pacientes sometidos a RQVAo sola con la supervivencia esperada de la población general de España emparejada por edad, sexo y año de la cirugía. Para equilibrar estos factores, se utilizaron los datos de libre acceso proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística11. Este método se ha utilizado con anterioridad1,2.

Objetivos principales

Hubo 2 objetivos principales: a) supervivencia observada y supervivencia esperada de los pacientes sometidos a RQVAo debido a EAoG de bajo gradiente y FEVI conservada, y b) comparar la supervivencia de los pacientes sometidos a RQVAo debido a EAoG de bajo gradiente y FEVI conservada con la de los pacientes con EAoG de alto gradiente y FEVI conservada.

Objetivos secundarios

Estos consistieron en las supervivencias observada y esperada de los demás tipos de EAoG.

Análisis estadísticos

Las variables continuas se expresan como media±desviación estándar y se compararon mediante la prueba de la t de Student para varianzas iguales o desiguales. La prueba sólida de Levene se utilizó para la homogeneidad de varianzas. Las variables cualitativas se expresan como número (porcentaje) y se compararon mediante la prueba exacta de Fisher.

Se comparó la supervivencia observada, calculada mediante la estimación actuarial habitual (intervalos de 0,5 años), con la supervivencia esperada, calculada por el método de Ederer II. Este método, considerado el mejor para estos casos12, puede estimar la supervivencia esperada de la muestra con el supuesto teórico de que no tenían la enfermedad. Esta metodología se ha utilizado con anterioridad en otros estudios1,9,10. Si el intervalo de confianza del 95% (IC95%) de la supervivencia observada incluye la supervivencia esperada, no se puede mostrar ninguna diferencia. También se calculó la probabilidad de muerte por la enfermedad con base en un marco de riesgos competitivos mediante el método propuesto por Cronin et al.13. Para realizar los cálculos se utilizaron los datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística11.

Por último, se intentó comparar el pronóstico de los pacientes sometidos a cirugía por EAoG de bajo gradiente con FEVI conservada con el de aquellos con EAoG de alto gradiente y FEVI conservada. Para controlar la selección y los factores de confusión, se controlaron todas las variables de referencia mediante la técnica de emparejamiento por puntuación de propensión. Se utilizó la igualación 1:1 más próxima sin reemplazo, emparejamiento «avaro» (greedy) y un calibre de 0,0514. Puesto que el valor de p depende del tamaño de la muestra, las variables de referencia se compararon tras el emparejamiento utilizando diferencias medias estandarizadas. Los valores absolutos > 0,1 (10%) en las diferencias medias estandarizadas indican diferencias sustanciales entre ambos grupos15,16. Se establecieron diagnósticos de equilibrio comparando las diferencias medias estandarizadas y evaluando los gráficos. La hazard ratio (HR) se calculó para estimar el riesgo de muerte y los IC95% se calcularon mediante un remuestreo con 1.000 repeticiones17. Como análisis de sensibilidad, se creó un modelo de regresión de Cox con un factor de fragilidad (que permite la heterogeneidad no observada entre los centros) en la muestra de emparejamiento por puntuación de propensión. El grupo de alto gradiente fue la referencia de las estimaciones.

Un valor bilateral de p ≤ 0,05 se consideró estadísticamente significativo para todas las estimaciones. Todos los análisis se realizaron con STATA v.16 (StataCorp, Estados Unidos.).

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se sometieron a solo RQVAo 5.084 pacientes. La media de edad fue de 59,3±4,3 años y 1.618 (31,8%) eran mujeres. Las características basales se describen en la tabla 1. En total, 152 pacientes (2,99%) fallecieron durante el posoperatorio, con un EuroSCORE logístico de 3,1±7,5. El seguimiento medio de las observaciones censuradas fue de 105,2±54,3 meses. No se perdió a ningún paciente en el seguimiento.

Tabla 1.

Características basales no emparejadas de los pacientes sometidos a cirugía por EAoG de alto gradiente con FEVI conservada y EAoG de bajo gradiente con FEVI conservada

Variable  Alto gradiente con FEVI conservadan=3.984  Bajo gradiente con FEVI conservadan=413  Diferencia estandarizada 
Edad (años)  59,4±4,3  59,2±4,5  0,44  -0,04 
Mujeres  1.343 (33,7)  169 (40,9)  0,004  0,15 
Hipertensión  2.404 (60,3)  272 (65,9)  0,03  0,11 
Dislipemia  1.983 (49,8)  224 (54,2)  0,08  0,09 
Índice de masa corporal  29,1±6,8  29,2±11,3  0,92 
Diabetes mellitus  963 (24,2)  80 (19,4)  0,03  -0,11 
Arteriopatía extracardiaca  204 (5,1)  42 (10,2)  <0,001  0,19 
Enfermedad pulmonar crónica  460 (11,6)  52 (12,6)  0,52  0,03 
Ictus previo  172 (4,3)  22 (5,3)  0,32  0,05 
Infarto de miocardio previo  196 (4,9)  26 (6,3)  0,24  0,06 
Insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <85 ml/min)  304 (7,6)  23 (5,6)  0,14  -0,08 
Antecedentes de tabaquismo  646 (16,2)  68 (16,5)  0,89  0,01 
Antecedentes de alcoholismo  240 (6)  20 (4,8)  0,38  -0,05 
Fibrilación auricular previa  277 (7)  36 (8,7)  0,19  0,07 
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (%)  62,4±7,1  61,8±7,3  0,06  -0,1 
Prótesis biológica  733 (18,4)  80 (19,4)  0,64  0,02 

EAoG: estenosis aórtica grave; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Los valores expresan n (%) o media±desviación estándar.

Supervivencias observada y esperada de la EAoG de bajo gradiente con FEVI conservada

Durante el periodo de estudio, de los 5.084 pacientes, 413 (8,1%) se sometieron a RQVAo debido a EAoG de bajo gradiente con FEVI conservada. La media de edad fue de 59,2±4,5 años y 169 (40,9%) eran mujeres. Las características basales se presentan en la tabla 1. Durante el posoperatorio fallecieron 10 pacientes (2,4%).

La supervivencia observada a 1, 5, 10, 15 y 18 años fue del 96,4% (IC95%, 94-97,8), el 91,4% (IC95%, 88,1-93,8), el 83,6% (IC95%, 78,3-87,7), el 71% (IC95%, 60,1-79,5) y el 65,3% (IC95%, 49,7-77,3). La supervivencia esperada a 1, 5, 10, 15 y 18 años fue del 99,3, el 96,2, el 90,9, el 83,6 y el 76,5%. La figura 1A muestra las curvas de supervivencia observada y supervivencia esperada. A los 18 años, la incidencia acumulada de muerte por la enfermedad fue del 13,6%.

Figura 1.

Curvas de supervivencia observada y de supervivencia esperada. La supervivencia esperada se calculó mediante emparejamiento por edad, sexo y año de la cirugía. A: grupo con EAoG de bajo gradiente y FEVI conservada. B: grupo con EAoG de alto gradiente y FEVI conservada. C: grupos con EAoG de alto gradiente y FEVI reducida. D: pacientes con EAoG de bajo gradiente y FEVI reducida. EAoG: estenosis aórtica grave; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IA: incidencia acumulada; RQVAo: reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica.

(0,38MB).
Supervivencias observada y esperada de otros tipos de EAoG

De los 5.084 pacientes, se sometieron a cirugía por EAoG de alto gradiente con FEVI conservada 3.984 (78,4%). La media de edad fue de 59,4±4,3 años y 1.343 (33,7%) eran mujeres. Un total de 102 pacientes (2,6%) fallecieron durante el posoperatorio. La tabla 1 presenta las características clínicas basales. La supervivencia observada a 1, 5, 10, 15 y 18 años fue del 96,8% (IC95%, 96,2-97,3), el 93% (IC95%, 92,1-93,8), el 86,6% (IC95%, 85,3-87,8), el 75% (IC95%, 72,7-77,2) y el 63,5% (IC95%, 58,8-67,8). La supervivencia esperada a 1, 5, 10, 15 y 18 años fue del 99,2, el 95,9, el 90,2, el 82,1 y el 75,7%. La figura 1B muestra las curvas de supervivencia observada y de supervivencia esperada de este grupo. A los 18 años, la incidencia acumulada de muerte por la enfermedad fue del 13,8%.

Se sometió a cirugía debido a estenosis aórtica de alto gradiente con FEVI baja a 528 pacientes (10,4%). La media de edad fue de 58,8±4,4 años y 83 (15,7%) eran mujeres. Durante el posoperatorio fallecieron 30 pacientes (5,7%). La supervivencia observada a 1, 5, 10, 15 y 18 años fue del 93,6% (IC95%, 91,9-95,4), el 89% (IC95%, 86-91,4), el 78,3% (IC95%, 73,6-82,2), el 60,9% (IC95%, 53,7-67,3) y el 54,2% (IC95%, 45,5-62,1). La supervivencia esperada a 1, 5, 10, 15 y 18 años fue del 99,3, el 95,7, el 89,8, el 81,8 y el 75,4%. La figura 1C muestra las curvas de supervivencia observada y de supervivencia esperada de este grupo. A los 18 años, la incidencia acumulada de muerte por la enfermedad fue del 25,4%.

Se intervino para RQVAo debido a EAoG de bajo gradiente con FEVI baja a 159 pacientes (3,1%). La media de edad fue de 59,6±3,8 años y 23 (14,5%) eran mujeres. Durante el posoperatorio fallecieron 10 pacientes (6,3%). La supervivencia observada a 1, 5, 10, 15 y 18 años fue del 94,3% (IC95% 89,4-97), el 83,8% (IC95%, 76,8-88,9), el 69,5% (IC95%, 59,5-77,5), el 52,6% (IC95%, 38,1-65) y el 47,4% (IC95%, 31,1-62). La supervivencia esperada a 1, 5, 10, 15 y 18 años fue del 99,2, el 95,4, el 89,2, el 80,7 y el 73,7%. La figura 1D muestra las curvas de supervivencia observada y de supervivencia esperada. A los 18 años, la incidencia acumulada de muerte por la enfermedad fue del 32,8%.

La figura 2 muestra las curvas de supervivencia observada y de supervivencia esperada de todos los tipos de EAoG.

Figura 2.

Curvas de supervivencia observada y de supervivencia esperada de todos los tipos de EAoG. EAoG: estenosis aórtica grave; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; RVAo: reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica.

(0,27MB).
Supervivencia de EAoG de bajo gradiente con FEVI conservada frente a EAoG de alto gradiente con FEVI conservada

Antes del emparejamiento, en el grupo de bajo gradiente con FEVI conservada había mayores porcentajes de mujeres, hipertensión y arteriopatía periférica. Sin embargo, este grupo tenía menos FEVI y diabetes (tabla 1).

Después del emparejamiento, ambos grupos estaban bien equilibrados en relación con todas las características basales (tabla 2 y figura 1 del material adicional). Las curvas de supervivencia fueron similares (log-rank test, p=0,95; HR=1; IC95%, 0,7-1,4; p=0,95) (figura 3).

Tabla 2.

Características basales emparejadas de los pacientes sometidos a cirugía por EAoG de alto gradiente con FEVI conservada y EAoG de bajo gradiente con FEVI conservada

Variable  Alto gradiente con FEVI conservadan=413  Bajo gradiente con FEVI conservadan=413  Diferencia estandarizada 
Edad (años)  59,2±4,4  59,2±4,5  0,83  0,01 
Mujeres  165 (39,9)  169 (40,9)  0,83  0,02 
Hipertensión  262 (63,4)  272 (65,9)  0,51  0,05 
Dislipemia  220 (53,3)  224 (54,2)  0,83  0,02 
Índice de masa corporal  29,2±4,5  29,2±11,3  0,8  0,02 
Diabetes mellitus  76 (18,4)  80 (19,4)  0,79  0,02 
Arteriopatía extracardiaca  39 (9,4)  42 (10,2)  0,82  0,03 
Enfermedad pulmonar crónica  48 (11,6)  52 (12,6)  0,75  0,03 
Ictus previo  20 (4,8)  22 (5,3)  0,87  0,02 
Infarto de miocardio previo  25 (6,1)  26 (6,3)  0,01 
Insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <85 ml/min)  14 (3,4)  23 (5,6)  0,18  0,09 
Antecedentes de tabaquismo  646 (16,2)  68 (16,5)  0,89  0,03 
Antecedentes de alcoholismo  240 (6)  20 (4,8)  0,38  −0,04 
Fibrilación auricular previa  38 (9,2)  36 (8,7)  0,9  −0,02 
FEVI (%)  61,8±6,6  61,8±7,3  0,98 
Prótesis biológica  89 (21,6)  80 (19,4)  0,49  −0,05 

EAoG: estenosis aórtica grave; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Los valores expresan n (%) o media±desviación estándar.

Figura 3.

Curvas de supervivencia de pacientes con EAoG de bajo gradiente y FEVI conservada y de aquellos con EAoG de alto gradiente y FEVI conservada después del EPP. EAoG: estenosis aórtica grave; EPP: emparejamiento por puntuación de propensión; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; RQVAo: reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica.

Los datos no son de libre acceso. Los autores son responsables de garantizar el anonimato de los datos. Se podrían compartir para que los editores prueben el análisis a través de una solicitud razonable.

(0,18MB).

El análisis de sensibilidad que controló la heterogeneidad de los centros mostró HR=0,88 (IC95%, 0,61-1,28; p=0,50).

DISCUSIÓN

En este estudio, basado en la práctica clínica, se encontró que los pacientes sometidos a cirugía debido a EAoG de bajo gradiente con FEVI conservada tenían la misma esperanza de vida que aquellos con EAoG de alto gradiente y FEVI conservada. En comparación con la población general de iguales edad, sexo y año de la cirugía, los pacientes con cualquier tipo de EAoG sometidos a cirugía perdieron esperanza de vida. Sin embargo, la pérdida fue mayor en los pacientes con FEVI reducida y menor en los pacientes con FEVI conservada cualesquiera fueran los gradientes transvalvulares.

Algunos estudios recientes han demostrado una pérdida de la esperanza de vida de los pacientes con EAoG tratados con RQVAo, especialmente los individuos jóvenes1,2. En nuestro estudio, se confirma este dato en todos los tipos de EAoG, pero la incidencia acumulada de muerte debido a la enfermedad fue casi 3 veces mayor en los pacientes con bajo gradiente y FEVI baja que en aquellos clasificados como EAoG de bajo gradiente y FEVI conservada. La FEVI reducida es un conocido factor de riesgo de mortalidad a corto y largo plazo después de la cirugía cardiaca10, por locual se decidió separar a los pacientes con alto gradiente y FEVI conservada de aquellos con alto gradiente y FEVI reducida. Las curvas de supervivencia muestran que para los pacientes cuyo ventrículo izquierdo, a pesar de ser disfuncional, puede elevar los gradientes la pérdida de esperanza de vida fue menor que para aquellos cuyo ventrículo izquierdo ya no es capaz de elevarlos.

La conclusión más importante de nuestro estudio es que los pacientes clasificados por el cardiólogo que los derivó como con EAoG de bajo gradiente y FEVI conservada (EAoG paradójica) sometidos a cirugía tuvieron la misma esperanza de vida que aquellos con EAoG de alto gradiente y FEVI conservada (figura 4). Estos datos coinciden con un metanálisis reciente que da a conocer un beneficio considerable de supervivencia en pacientes con EAoG de bajo gradiente y FEVI conservada (con flujo bajo y con flujo normal) sometidos a cirugía4. Sin embargo, este metanálisis mostró un alto grado de heterogeneidad y los autores animaron a otros investigadores a realizar un gran estudio observacional para obtener resultados más claros.

Figura 4.

Ilustración central. Se incluyeron todos los reemplazos de válvula aórtica de 27 centros españoles durante un periodo de 18 años. La esperanza de vida de los pacientes con estenosis aórtica paradójica se comparó con la de los pacientes con otros tipos de estenosis aórtica. El beneficio fue semejante al de aquellos con estenosis aórtica de alto gradiente. EAoG: estenosis aórtica grave; EPP: emparejamiento por puntuación de propensión; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; RQVAo: reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica.

(0,25MB).

Nuestros hallazgos también coinciden con otros estudios pequeños (alrededor de 180 pacientes con EAoG paradójica) que muestran que el RQVAo produce un beneficio tanto en EAoG de bajo gradiente con FEVI conservada como en EAoG de alto gradiente con FEVI conservada5,6. Sin embargo, otros estudios aún más pequeños han observado que, en comparación con el tratamiento conservador, el RQVAo no aportó ningún beneficio respecto a la supervivencia de los pacientes con EAoG paradójica7–9. Con el 8% de más de 5.000 pacientes, este es el estudio con mayor tamaño muestral (n=413) y con el seguimiento más largo (más de 100 meses) de pacientes con EAoG paradójica tratados con RQVAo. En nuestra muestra había más mujeres y más casos de hipertensión en el grupo de EAoG paradójica que en el de EAoG de alto gradiente, lo que coincide con la fisiopatología de la EAoG de bajo gradiente con FEVI conservada18. Nuestros resultados respaldan el hallazgo de que el RQVAo en estos pacientes tiene el mismo beneficio que en los pacientes con EAoG de alto gradiente y FEVI conservada. Clavel et al.5 mostraron que los pacientes con EAoG paradójica, en comparación con aquellos con alto gradiente y FEVI conservada, tienen casi el doble de riesgo de morir en el primer año después del diagnóstico. Por lo tanto, para estos pacientes debe indicarse el RQVAo y llevarlo a cabo lo antes posible.

Limitaciones

La principal limitación de este estudio consiste en que la base de datos no recoge el área de la válvula y el índice de volumen sistólico. Por lo tanto, algunos pacientes con estenosis aórtica moderada podrían haberse incluido en el grupo con EAoG de bajo gradiente y FEVI conservada. Estos son datos de la vida real a partir de un registro. Por lo tanto, no se puede descartar errores ecocardiográficos. Nuestra muestra se compone de pacientes de 50 a 65 años. Se desconocen las cifras de válvula aórtica biscúspide, ya que esta variable no se registró en la base de datos. Esto podría ser importante al intentar extrapolar los resultados.

CONCLUSIONES

Los pacientes jóvenes con todo tipo de EAoG tratados con RQVAo pierden esperanza de vida. Esta pérdida es mayor para los pacientes con bajo gradiente y FEVI reducida. Para los pacientes diagnosticados de EAoG de bajo gradiente con FEVI conservada y EAoG de alto gradiente con FEVI conservada, la pérdida de esperanza de vida es menor. El beneficio de la cirugía para ambos grupos es semejante.

FINANCIACIÓN

No hubo ninguna fuente de financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Todos los autores cumplen con los siguientes 4 requisitos: a) contribuyeron de manera considerable a la idea y el diseño, la obtención de datos o su análisis e interpretación; b) escribieron el artículo o realizaron una revisión crítica de su contenido intelectual; c) dieron la aprobación final a la versión que se publica; d) acordaron asumir la responsabilidad de todos los aspectos del artículo e investigar y resolver cualquier problema relacionado con la exactitud y veracidad de cualquier parte de este.

D. Hernández-Vaquero y E. Rodríguez-Caulo contribuyeron por igual a este estudio.

CONFLICTO DE INTERESES

No hay conflictos de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • En comparación con la población general, los pacientes jóvenes tratados con reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica debido a estenosis grave pierden esperanza de vida. La estenosis aórtica paradójica es una indicación poco frecuente de reemplazo valvular y se desconoce su pronóstico.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Los pacientes con estenosis aórtica de cualquier tipo tratados con reemplazo valvular pierden esperanza de vida. Esta pérdida es mayor para los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo y menor para los pacientes clasificados como con estenosis aórtica de bajo gradiente (paradójica) o de alto gradiente con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada. Para ambos grupos el beneficio de la cirugía es semejante.

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