INTRODUCCION

Los péptidos natriuréticos, que se secretan fundamentalmente en el corazón ante determinados estímulos como sobrecargas de presión y volumen, tienen un elevado valor diagnóstico y pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca1, e incluso se ha propuesto su utilidad como guía de tratamiento en enfermos con insuficiencia cardiaca que requerían resincronización2. Asimismo presentan correlación positiva con diversas endotelinas y correlación negativa con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo3.

Diversas situaciones clínicas y características demográficas pueden alterar la cantidad de péptidos natriuréticos (BNP) y su fracción N-terminal (NT-proBNP) circulantes. Ancianos y mujeres tienen cifras hasta 3 veces las de los hombres o individuos jóvenes; los obesos presentan valores menores4 y diversos fármacos5 (inhibidores del receptor de la angiotensina, diuréticos y digoxina) y enfermedades concomitantes, como enfermedades tiroideas, insuficiencia renal6, fibrilación auricular7 e hipertensión arterial8, podrían modificarlos. Disponemos de escasa información sobre la estabilidad en el seguimiento de los valores de NT-proBNP en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y sintomática de cualquier etiología. El objetivo del presente estudio es contrastar la reproducibilidad de los valores plasmáticos de NT-proBNP en pacientes estables con insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica.

MÉTODOS

Estudiamos a 30 pacientes ambulatorios consecutivos con insuficiencia cardiaca sintomática (NYHA II-III) estable con fracción de eyección inferior al 30% (determinada por ecocardiografía en el momento de incluirlos). No habían requerido ingreso ni se había realizado modificaciones del tratamiento en los 6 meses previos. Excluimos a los pacientes con insuficiencia renal (definida como una creatinina plasmática > 2 mg/dl), angina, broncopatía severa, enfermedad arterial periférica o enfermedad ortopédica. Se realizaba, en el momento de incluirlos, una entrevista clínica, una exploración física completa, una analítica general básica con determinación de valores plasmáticos de NT-proBNP y, finalmente, un test de los 6 min. Estos mismos procedimientos se repitieron a los 3 meses de seguimiento. Los pacientes fueron excluidos del estudio en caso de mostrar inestabilidad clínica, definida como: ingreso hospitalario por causas cardiovasculares, cambio de la medicación cardiovascular, como la adición de nuevos fármacos o el cambio de dosis de fármacos que ya tomaban previamente (particularmente diuréticos), o cambio del estado funcional. Se excluyó del estudio a 4 pacientes por esos motivos. El Comité Local de Ética aprobó el protocolo del estudio y todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito para participar.

Medida de los valores plasmáticos de NT-proBNP

Las muestras sanguíneas fueron recogidas en tubos de ácido tetraacético-etilenamida. Posteriormente se centrifugaron a 3.000 rpm durante 10 min. El plasma extraído se conservó de forma alícuota a ­70° hasta su posterior análisis. El NT-proBNP se midió empleando un kit de inmunoanálisis por quimioluminiscencia (Roche Diagnostics) en un analizador 2010. Los clínicos desconocían los valores de NT-proBNP obtenidos.

Análisis estadístico

Los resultados se expresan como la media ± desviación estándar. Las diferencias entre grupos se valoraron aplicando el test de la t de Student para datos apareados. El análisis univariable se realizó por métodos estadísticos habituales. El grado de concordancia entre ambas determinaciones se obtuvo mediante el coeficiente de correlación intraclase y el test de Bland-Altman. Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Se utilizó SPSS 12.0.

RESULTADOS

Las características basales de los enfermos se muestran en la tabla 1. La etiología más frecuente de la insuficiencia cardiaca fue la isquémica (73,3%) y se trató a los pacientes según las recomendaciones; 20 pacientes que se encontraban en grado funcional II, tenían una edad media menor (58 y 71 años), caminaban una distancia mayor en el test de los 6 min (396 y 251 m) y presentaban cifras de NT-proBNP menores (1.257 y 4.197 pg/ml) (p < 0,001) que los 10 pacientes en grado funcional III. No encontramos diferencias significativas en cuanto al estado clínico en los 3 meses del estudio. No apreciamos diferencias estadísticamente significativas en la comparación de medias para datos apareados basales y a los 3 meses de los valores de NT-proBNP y la distancia recorrida en el test de los 6 min (tabla 2). Hubo una estrecha correlación entre ambos test de los 6 min (r = 0,79; p < 0,001). Hallamos una correlación estadísticamente significativa entre las 2 determinaciones de NT-proBNP (2.237,3 ± 2.426,34 pg/ml en la muestra inicial y 2.096,2 ± 2.004,22 pg/ml en la final; coeficiente de correlación intraclase = 0,94; p < 0,001) (tabla 2). El análisis de Bland-Altman mostró un buen acuerdo entre las determinaciones de NT-proBNP (fig. 1). Las mayores variaciones del NT-proBNP se encuentran en los pacientes con grados funcionales más avanzados que tenían mayores valores promedio de NT-proBNP.

Fig. 1. Gráfica de Bland-Altman para el NT-proBNP. NT-proBNP: N terminal pro-BNP.

DISCUSION

Los BNP y su fragmento NT-proBNP tienen valor diagnóstico de la disfunción ventricular izquierda y la insuficiencia cardiaca por su alto valor predictivo negativo9 y además proporcionan información pronóstica de la insuficiencia cardiaca, ya que esos valores se correlacionan con el grado de severidad de la enfermedad10. Determinaciones seriadas pueden ser útiles en el seguimiento de la respuesta al tratamiento médico y la evolución clínica de los pacientes11. Dado el papel de estos péptidos en la valoración de la evolución clínica de los pacientes, es crucial determinar la variación biológica intraindividual e interindividual de la concentración plasmática12.

Algunos estudios han evaluado la variación biológica del NT-proBNP y del BNP. Melzi d'Eril et al13 determinaron la variabilidad biológica del NT-proBNP en 16 sujetos sanos; Wu et al14 demostraron unas variaciones importantes en los valores de BNP y NT-proBNP en pacientes con insuficiencia cardiaca estable; McNairy et al15 mostraron que, antes y después de un protocolo de ejercicio en bicicleta fija, los cambios en las concentraciones plasmáticas de BNP eran mayores en sujetos sanos (55%) que en pacientes con insuficiencia cardiaca. Recientemente16 se ha descrito unas variaciones muy importantes de los valores de péptidos natriuréticos en pacientes estables con insuficiencia cardiaca; sin embargo, Lee et al17 apreciaron que en 98 pacientes con insuficiencia cardiaca los valores de BNP variaban según el estado clínico del paciente.

Nuestro trabajo muestra una buena correlación entre los valores medios de NT-proBNP (r = 0,94; p < 0,001) en un grupo de pacientes estables (reflejado de forma objetiva en la estrecha correlación del test de los 6 min al inicio y al final del estudio) con insuficiencia cardiaca congestiva por disfunción sistólica. Esta relación muestra una mayor variación (test de Bland-Altman) en pacientes con valores de NT-proBNP mayores, que corresponden a pacientes con peor grado funcional.

Una limitación del presente estudio es el número de pacientes estudiados. No conocemos cuál es la posible influencia de la medicación concomitante y la posible variación a más largo plazo. El test de los 6 min se ha empleado para demostrar la estabilidad clínica. Podría ser necesario conocer si otros péptidos se correlacionan igualmente con el NT-proBNP en pacientes en las mismas circunstancias.

En conclusión, en pacientes con insuficiencia cardiaca estable por disfunción sistólica, los valores de NT-proBNP se muestran estables, especialmente en pacientes con grados funcionales menos avanzados.

AGRADECIMIENTOS

A Roche Diagnostics España por proporcionar los kits necesarios para la determinación del NT-proBNP.

Correspondencia: Dr. M.F. Jiménez Navarro.

Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria.

Campus de Teatinos, s/n. 29010 Málaga. España.

Correo electrónico: jimeneznavarro@secardiologia.es



Recibido el 27-10-2005.

Aceptado para publicación el 16-2-2006.