La mortalidad hospitalaria de los pacientes en shock cardiogénico (SC) oscila entre el 30 y el 50% a 30 días1. Se han descrito múltiples predictores de mortalidad en SC como la edad avanzada, la diabetes (DM), la concentración de lactato, los estadios avanzados de la clasificación de la Society for Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI) o la insuficiencia renal aguda, entre otros2,3.

Es conocido también que los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica o síndrome coronario agudo con mal estado nutricional (EN) presentan peor pronóstico que aquellos con un EN adecuado4.

La escala Controlling Nutritional Status (CONUT) es una de las herramientas más empleadas para evaluar el EN de los pacientes con enfermedad cardiovascular por su sencillez. Se calcula a partir de los valores de albúmina sérica (≥ 3,5g/dl [0 puntos]; 3-3,49g/dl [2 puntos]; 2,5-2,9g/dl [4 puntos]; <2,5g/dl [6 puntos]); linfocitos (≥ 1.600 mm3 [0 puntos]; 1.200-1.599 mm3 [1 punto]; 800-1.199 mm3 [2 puntos]; <800 mm3 [3 puntos]) y colesterol total (> 180mg/dl [0 puntos)]; 140-180mg/dl [1 punto]; 100-139mg/dl [2 puntos]; <100 mg/dl [3 puntos]), estableciéndose 4 categorías en función de la suma de estas puntuaciones (normal [0-1], desnutrición leve [2-4], desnutrición moderada [5-8] y desnutrición grave [9-12])5,6.

Hasta la fecha, ningún estudio ha explorado la influencia de la desnutrición en el pronóstico de los pacientes en SC. El objetivo de este estudio es evaluar el papel de la desnutrición en el pronóstico del SC mediante la escala CONUT.

El protocolo de este estudio fue aprobado por el Comité de Ética local y realizado de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Se autorizó la exención de consentimiento informado dado el carácter retrospectivo y observacional del estudio.

Se analizaron los datos de 93 pacientes consecutivos en SC secundario a infarto agudo de miocardio ingresados entre 2016 y 2023. Las características basales de los pacientes se exponen en la tabla 1.

La mortalidad global fue del 48,39% y a 30 días, del 32,97%. Los pacientes fueron clasificados por su gravedad según la escala SCAI (B [4,3%]; C [55,91%]; D (23,66%), y E [16,13%]). La puntuación CONUT se calculó según indican Ulíbarri et al.6 El 23,66% de los pacientes presentó un EN normal; un 35,48% desnutrición ligera y un 35,48%, moderada. El 5,38% mostró desnutrición grave. A medida que empeoraba el EN, la gravedad del shock aumentaba (prueba ANOVA, p<0,001) (figura 1A).

Figura 1.

A: asociación entre la gravedad del shock (clasificación de la Society for Cardiovascular Angiography and Intervention [SCAI]) y el estado nutricional (escala Controlling Nutritional Status [CONUT]). B: curvas de Kaplan-Meier que comparan la supervivencia en pacientes con estado nutricional normal frente a desnutrición leve (CONUT <5) y desnutrición moderada o grave (CONUT ≥ 5). C: curvas de Kaplan-Meier que comparan la supervivencia entre los diferentes estados nutricionales. HR: hazard ratio; IC95%; intervalo de confianza del 95%.

(0.25MB).

Se revascularizó al 98,9% de los pacientes (intervención coronaria percutánea [88,17%]; fibrinolisis±intervención coronaria percutánea de rescate [11,83%]). No hubo diferencias en la supervivencia entre ambos grupos (p=0,72).

Se determinó el punto de corte óptimo de la escala CONUT para predecir la mortalidad mediante curvas curvas de características operativas del receptor (ROC, 5 puntos; área bajo la curva=0,71; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,61-0,8; S=57,8%; E=75%) y se demostró su asociación con la mortalidad a 30 días mediante regresión de Cox (figura 1B). En total, 38 pacientes (40,86%) tenían un CONUT ≥ 5 puntos. Estos pacientes tenían peor función renal (Cr, 2,53 frente a 1,46mg/dl; p<0,001) así como tendencia a cifras de lactato y GOT más altas, más hipotensión y más necesidad de intubación orotraqueal (IOT) (las diferencias en las características basales y clínicas de ambos grupos se exponen en la tabla 1).

La supervivencia a 30 días se exploró con el método de Kaplan-Meier y las comparaciones entre grupos se hicieron con log-rank test. Mediante curvas ROC se determinaron los puntos de corte óptimos para predecir la mortalidad de los valores de creatinina (1,32 mg/dl), lactato (3,96 mmol/l), edad (72 años), troponina T ultrasensible (6.425 pmol/l) e índice de fármacos vasoactivos (DVA) (45,3); se demostró su asociación con la mortalidad a 30 días en el análisis de Cox univariante (junto con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo <30%, SCAI D/E y DM); posteriormente se introdujeron en un modelo de Cox multivariante (backward stepwise), donde una puntuación CONUT ≥ 5 (hazard ratio [HR]=2,54; IC95%, 1,14-5,67; p=0,023), estadio SCAI D/E (HR=5,03; IC95%, 1,99-12,74; p=0,001), lactato ≥ 3,96 mmol/l (HR=6,72; IC95%, 1,56-28,88; p=0,01), troponina T ultrasensisble ≥ 6.425pmol/l (HR=5,31; IC95%, 1,22-23,11; p=0,026) y el antecedente de DM (HR=2,77; IC95%, 1,31-5,87; p=0,008) resultaron ser predictores de mortalidad independientes.

Se comprobó que, conforme empeoraba el EN, la mortalidad se incrementaba significativamente (EN normal, 9,1%; desnutrición leve, 22,58%; moderada, 51,52%; grave, 80%; log-ranktest, p<0,001) (figura 1C).

Los resultados del estudio ponen de manifiesto la influencia del EN en el pronóstico de los pacientes en SC; es llamativo que más del 75% de ellos presenten un EN inadecuado al ingreso. La asociación observada entre un peor EN al ingreso y la gravedad del shock (SCAI) es explicable, al menos en parte, por el mayor deterioro de la función renal de los pacientes con CONUT ≥ 5, así como por la tendencia a cifras más altas de lactato, enzimas hepáticas e hipotensión, que son parámetros determinantes de la gravedad del shock. Si una corrección precoz del EN puede mejorar el pronóstico del SC es una hipótesis sobre la que desarrollar futuros estudios, ya que podría suponer una nueva vía para optimizar la supervivencia de este grupo de pacientes con una mortalidad tan elevada.

Este trabajo tiene algunas limitaciones. Aparte del carácter retrospectivo observacional que impide establecer relaciones de causalidad, el tamaño muestral es pequeño, por lo que serían necesarios trabajos adicionales con mayor nivel de evidencia y muestras mayores para confirmar estos resultados. Finalmente, los parámetros empleados en la escala CONUT pueden alterarse también en pacientes críticos debido a la inflamación que hay en estos cuadros. Sin embargo, la inflamación también subyace en la desnutrición, y hay trabajos en pacientes críticos con causas diferentes (sepsis, trauma, COVID-19) que reportan resultados que coinciden con los nuestros.