La valvuloplastia mitral percutánea (VMP) es el tratamiento habitual de la estenosis de la válvula mitral (VM) reumática, que continúa siendo frecuente en muchas partes del mundo1. Aunque se sabe que la VMP es más adecuada para pacientes con válvulas menos degeneradas, actualmente se realizan cada vez más intervenciones en candidatos con características anatómicas «desfavorables», lo que motiva más complicaciones y tasas de éxito más bajas2.

En nuestro centro se utilizan diferentes intervenciones para abordar estos problemas y lograr altas tasas de éxito. Además de utilizar técnicas de imagen multimodal, especialmente la ecocardiografía tridimensional1, para optimizar la planificación y dirigir la intervención, en algunas intervenciones se realizan algunas variaciones de la técnica. Cada paciente dio el consentimiento informado y el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Al-Azhar (El Cairo, Egipto) aprobó la recopilación de datos. En nuestra experiencia más reciente en la Universidad de Al-Azhar, se trató a 130 pacientes consecutivos entre 2022 y 2023 (el 76,2% mujeres, con una media de edad de 41,5±9,6 años) con la técnica de doble balón en el 27,5% de los casos y con la de balón único (tipo Inoue) en el 72,5%. Solo el 40% de los pacientes tenían una anatomía ideal (puntuación de Wilkins ≤ 8 con fusión comisural simétrica no calcificada1) y al 14,1% ya se le había realizado una valvuloplastia (quirúrgica o percutánea). Con la excepción de una intervención que se suspendió antes de introducir el balón debido a un accidente isquémico transitorio intraoperatorio, la valvuloplastia fue factible en todos los casos, con un buen resultado en el 89% de los pacientes. Solo 4 pacientes necesitaron cirugía, todos ellos por insuficiencia mitral grave sintomática.

En pacientes con deformidades valvulares y subvalvulares graves y dilatación auricular importante puede ser problemático cruzar la VM a causa de la desviación del tabique interauricular, la relación poco previsible entre los planos de septostomía y orificio mitral y la presencia de un orificio de la VM estrecho, calcificado y deformado. Se describe una técnica para facilitar el cruce de la VM durante la VMP con el balón Inoue (Toray Medical Co. Ltd., Japón) utilizando un catéter de ablación orientable. En nuestra cohorte de 130 pacientes, esta técnica fue necesaria en 5 pacientes y tuvo éxito en 4. Después de la septostomía, y si el cruce de la VM con el balón Inoue con la técnica habitual no había tenido éxito, se reinsertaba una vaina de Mullins en la aurícula izquierda (AI). Sobre la vaina, se introducía en la AI un catéter de ablación con punta de 4mm de 7 Fr Therapy (St. Jude Medical, Estados Unidos). Con el mango se orientaba el catéter para apuntar al orificio mitral. Con manipulaciones suaves y ajuste de la flexión, el catéter se introducía a través del orificio mitral hacia el ventrículo izquierdo (VI) (vídeo 1 del material adicional; figura 1A,B). En una proyección oblicua anterior derecha, la punta del catéter apuntaba hacia arriba y se colocó en el vértice del VI (figura 1C). Con el catéter asegurado en el VI, se hizo avanzar la vaina de Mullins (figura 1D) hasta el VI. Con la guía en J de acero del balón Inoue, cuya curva se modificó manualmente para adaptarla a la menor cavidad del VI, se avanzó a través de la vaina hasta el VI (figura 1E). A continuación, se avanzó el balón Inoue sobre la guía hasta el VI y se siguieron los pasos habituales de la intervención (figura 1F).

Figura 1.

Pasos de la intervención de valvuloplastia mitral percutánea con ayuda de un catéter de punta orientable. A: el catéter en la aurícula izquierda apunta hacia la válvula mitral. B: el catéter cruza la válvula mitral hacia el ventrículo izquierdo (VI). C: punta del catéter colocada en el vértice del VI. D: se hace avanzar la vaina de Mullins hasta el VI. E: una aguja guía de acero inoxidable en J con el bucle modificado colocada en el VI. F: balón de valvuloplastia dilatado con éxito a través de la válvula mitral.

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La dificultad para cruzar la VM durante la VMP es frecuente y puede deberse a diversos motivos, como una marcada distorsión anatómica o una ubicación subóptima de la punción transeptal. Aunque la orientación mediante ecocardiografía transesofágica puede facilitar los pasos de la intervención, como la ubicación adecuada de la punción transeptal y la facilitación del cruce de la VM, en la mayoría de las intervenciones en países en desarrollo la fluoroscopia es la única guía. Sin embargo, incluso cuando la posición de la septostomía y la orientación del catéter en la VM se guían por ecocardiografía transesofágica, el cruce de la VM puede ser difícil y se deben tener en cuenta maniobras alternativas (incluido el bucle venoarterial) para finalizar la intervención con éxito.

Las modificaciones de la técnica estándar de cruce de la VM con el balón Inoue incluyen técnicas de balón vertical, deslizante y en bucle, así como remodelación del estilete para adaptarlo a los distintos tamaños de AI, distancias y orientaciones de septostomía a la VM3. Las estrategias alternativas a la introducción sobre la guía incluyen la introducción de una guía (generalmente, una de acero en J) en el VI/aorta a través del catéter con balón, la vaina de Mullins, un catéter de diagnóstico con orificio terminal o un catéter de arteria pulmonar con balón en la punta4. En todas estas técnicas, el balón se avanza sobre la guía en el VI. Este trabajo introduce otro concepto que aprovecha la orientabilidad de los catéteres de ablación. Se usó un catéter de ablación sin luz que se puede esterilizar y reutilizar5,6, combinado con una vaina de Mullins, que ya se utiliza para la septostomía. Si bien la vaina de Mullins se utiliza mucho, tiene la limitación de que ofrece poco soporte. Las vainas orientables (p. ej., Agilis NxT, Abbott, Estados Unidos) pueden ser útiles si la vaina de Mullins no ofrece suficiente soporte después de retirar el catéter de ablación, pero son caras.