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La estenosis aórtica (EAo) es en la actualidad la valvulopatía más frecuente como consecuencia del incremento de la edad de la población, y tiene un mal pronóstico cuando no se realiza una indicación adecuada del tratamiento quirúrgico, por lo que es fundamental una correcta cuantificación de su gravedad. Las guías de la European Society of Cardiology y de la American Heart Association consideran la ecocardiografía como el método de elección para la cuantificación de la gravedad de la EAo, y establecen como criterios de gravedad un área valvular aórtica (AVA) < 1cm2 o un AVA indexada < 0,6cm2/m2, y un gradiente medio > 40mmHg en presencia de una fracción de eyección (FE) normal (FE > 50%). Al no estar influida por el flujo valvular, se considera el AVA como el parámetro inicial en el algoritmo para la toma de decisiones clínicas. Desde que Hachicha et al1 publicaron en 2007 la EAo grave con paradójico bajo flujo y bajo gradiente (BF/BG) en pacientes con FE >50%, varios estudios han comunicado resultados dispares en lo referente al significado y al pronóstico de esta afección.
CONTROVERSIAS RESPECTO A LA ESTENOSIS AÓRTICA GRAVE CON PARADÓJICO BAJO FLUJO Y BAJO GRADIENTEEn la serie retrospectiva de 512 pacientes publicada por Hachicha et al1, la presencia de BF/BG en pacientes con EAo grave era del 35%. La supervivencia fue inferior que la del resto de los pacientes, y este grupo se caracterizaba por una mayor prevalencia de mujeres, una mayor edad y un mayor grado de hipertrofia ventricular. No obstante, el estudio tenía importantes limitaciones (tabla). Un estudio posterior publicado por Lancellotti et al2 evidenció que la prevalencia de la EAo era significativamente más baja, del 7%, y mostró también un peor pronóstico. Los pacientes con paradójico BF/BG tenían menor distensibilidad vascular, el propéptido natriurético tipo B aumentado y unos parámetros de deformación miocárdica más deteriorados. Otros estudios confirmaron este peor pronóstico y plantearon la necesidad de tratamiento quirúrgico3.
Principales estudios sobre el pronóstico de los pacientes con estenosis aórtica grave con paradójico bajo flujo y bajo gradiente, y sus mayores limitaciones
| Autores, año | Tipo de estudio (número de pacientes) | Características de los pacientes | Tipo de EAon (%) | Resultados | Limitaciones |
|---|---|---|---|---|---|
| Hachicha et al1, 2007 | Retrospectivo (512) | Sintomáticos y asintomáticos | EAo BF 181 (35%) | Peor pronóstico que EAo de flujo normal, sobre todo si se someten a tratamiento médico | Presencia de enfermedad coronaria y otra comorbilidadNo se especifican criterios para indicar cirugíaNo se especifica la causa de la muerte (causa cardiovascular solo en el 50% de los casos) |
| Lancellotti et al2, 2012 | Prospectivo (150) | Asintomáticos | EAo BF/BG11 (7%) | Peor pronóstico para el subgrupo BF/BG comparado con el resto de los subgrupos | Bajo número de pacientes BF/BG que puede limitar la interpretación de los datos |
| Jander et al4, 2011 | Prospectivo (1.525) | Asintomáticos | EAo BG 435 (29%) | Similar pronóstico que la EAo moderada | Estudio diseñado para otro propósitoPoblación más joven, menos HTA y con menor HVISolo el 51% de EAo BG tenía BFNo se indexa el AVA por superficie corporal |
| Clavel et al3, 2012 | Retrospectivo (1.589) | Sintomáticos y asintomáticos | EAo BF/BG223 (14%) | Peor pronóstico comparado con EAo de gradiente elevado o EAo moderadaSe benefician de la cirugía | Presencia de enfermedad coronaria y otra comorbilidadNo se especifican criterios para indicar cirugía (EAo asintomática pero necesidad otra intervención, necesidad de intervención no cardiaca, EAo moderada sintomática, etc.)No se especifica la causa de muerte (35% muerte de causa no cardiovascular) |
| Tribouilloy et al5, 2015 | Retrospectivo (809) | Sintomáticos y asintomáticos | BF/BG57 (7%) | Similar pronóstico que la EAo moderadaNo se benefician de la cirugía | Presencia de enfermedad coronaria y otra comorbilidadNo se especifican criterios para indicar cirugíaSe excluyen pacientes intervenidos en los primeros 3 meses posdiagnóstico |
AVA: área valvular aórtica; BF: bajo flujo; BG: bajo gradiente; EAo: estenosis aórtica; HTA: hipertensión arterial; HVI: hipertrofia del ventrículo izquierdo.
En contraposición con los estudios anteriores, Jander et al4 no hallaron diferencias respecto a los eventos aórticos primarios ni a la muerte de causa cardiovascular en una serie extensa de EAo asintomáticas, moderadas y con BF/BG. Aunque el estudio fue criticado por no estar diseñado para este propósito, otros estudios han evidenciado que el pronóstico de los pacientes con paradójico BF/BG es comparable al de aquellos con EAo moderada, sin que se obtenga un beneficio claro del tratamiento quirúrgico5. Las discrepancias en los resultados publicados de análisis de la población con paradójico BF/BG se detallan en la tabla.
FISIOPATOLOGÍA DE LA ESTENOSIS AÓRTICA GRAVE CON BAJO GRADIENTE Y FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMALLa fisiopatología de esta afección puede estar relacionada con una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o con una disfunción diastólica.
Disfunción sistólica del ventrículo izquierdoEstá bien establecido que la FE tiene limitaciones para la valoración de la función sistólica. Una parte importante de los estudios publicados establecen como normal una FE del 50%, aunque las guías actuales establecen como deprimida una FE < 55%. Varias publicaciones han demostrado que el grupo con BF/BG y FE > 50% muestra un deterioro de los parámetros de deformación miocárdica (strain), lo que sugiere que se trata de un estadio más avanzado de la enfermedad con deterioro de la función miocárdica2,6. La EAo no debe considerarse una enfermedad aislada, ya que con frecuencia se acompaña de hipertensión arterial, síndrome metabólico, arterioesclerosis o edad avanzada. Muchas de estas condiciones pueden alterar la contractilidad del ventrículo izquierdo y contribuyen a un aumento de la poscarga. El cálculo de la impedancia valvuloarterial mediante el cociente entre la presión sistólica total (gradiente aórtico medio más presión arterial sistólica) y el índice de volumen de eyección refleja la poscarga ventricular. La determinación de este parámetro debería incluirse en la evaluación de estos pacientes como valoración adicional a la FE.
Disfunción diastólicaEl desarrollo de fibrosis miocárdica en la EAo se ha relacionado con un mal pronóstico. En pacientes con EAo grave y bajo gradiente, estudios recientes han demostrado un mayor grado de fibrosis y una disminución del strain longitudinal6. Tanto la alteración de la relajación como el incremento de la rigidez arterial contribuyen al aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y pueden facilitar la caída en fibrilación auricular, la hipertensión arterial y la disminución del volumen de eyección.
RAZONES METODOLÓGICAS PARA JUSTIFICAR LAS INCONCORDANCIAS EN LA CUANTIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA ESTENOSIS AÓRTICALas limitaciones metodológicas en el cálculo del AVA mediante ecocardiografía son uno de los principales aspectos que contribuyen al error en la cuantificación de la gravedad de la EAo.
Infraestimación del volumen de eyecciónUno de los problemas principales es la infraestimación sistemática del área del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) calculada a partir del diámetro determinado en el plano longitudinal por ecocardiografía bidimensional. Con el uso más extendido del implante percutáneo de válvula aórtica como tratamiento de la EAo, se ha comprobado que el diámetro del TSVI medido por la proyección paraesternal longitudinal del ecocardiograma transtorácico es siempre el diámetro menor. Utilizando técnicas como la tomografía computarizada o la resonancia magnética se evidencia que el anillo aórtico, y aún más el TSVI, son ovoides, y se realiza una infraestimación sistemática del área que puede ser > 20%7. Uno de los principios básicos de la ecocardiografía Doppler es que para el cálculo del volumen de un flujo deben multiplicarse la integral-velocidad del flujo y el área de la sección al mismo nivel. Cabe señalar que en la ecuación de continuidad se mide la velocidad del flujo en el TSVI unos 5-10mm antes del anillo valvular, para evitar la aceleración del flujo en la válvula, y se multiplica por el área del anillo valvular que es distal al nivel donde se ha determinado la velocidad del flujo. Por otra parte, debe considerarse que en más del 15% de los casos el flujo tiene una morfología dinámica, lo que cuestiona su aplicabilidad en el cálculo del AVA.
Por todo ello, cuesta asumir que en la práctica clínica la toma de decisiones en la EAo con un área < 1cm2 se base en la dicotomía de que el volumen de eyección sea < 35ml/m2 o > 35ml/m2, calculado mediante ecocardiografía Doppler. Otros estudios han sugerido calcular el volumen de eyección como la diferencia de los volúmenes diastólico y sistólico del ventrículo izquierdo por ecocardiografía tridimensional, en ausencia de regurgitación mitral. Llamativamente, la concordancia entre los volúmenes de eyección determinados por ambos métodos dista bastante de ser óptima.
Flujo de la aorta ascendenteA las limitaciones metodológicas del cálculo del volumen de eyección hay que añadir la dificultad en la determinación del gradiente medio transvalvular aórtico. En un porcentaje no despreciable de casos es necesaria una gran experiencia para no infraestimar el gradiente medio, y es preciso utilizar múltiples ventanas ecocardiográficas. La relación entre el volumen de eyección y el gradiente medio está limitada en presencia de fibrilación auricular, insuficiencia aórtica, obstrucción dinámica al tracto de salida o anemia.
Área valvular aórticaVarios estudios cuestionan que un AVA < 1cm2 sea un punto de corte adecuado para cuantificar la EAo como grave. De hecho, Carabello8 demostró que un gradiente medio de 40mmHg se corresponde con un AVA de 0,8cm2 y, más tarde, Minners et al9 confirmaron estos datos en una serie extensa de pacientes con EAo valorada hemodinámicamente; en la que observaron que el 30% de la muestra presentaba datos incongruentes. Estos datos coinciden con los de un estudio ecocardiográfico de 2.427 pacientes con EAo y función ventricular normal en el cual el 30% tenían un AVA < 1cm2, pero el gradiente medio era < 40mmHg10. De modo similar a lo hallado por Carabello8, un AVA de 1cm2 se correlacionaba con un gradiente medio de 22,8mmHg; por el contrario, un gradiente medio de 40mmHg se correlacionaba con un AVA de 0,75cm2 y una velocidad máxima de 4cm/s con un AVA de 0,82cm2. Estos datos indican, tanto por hemodinámica como por ecocardiografía, que un AVA de 0,8 a 1,0cm2 pueden corresponder, en la mayoría de los casos, a EAo moderadas.
La indexación del AVA por la superficie corporal es fundamental en los pacientes con un tamaño corporal pequeño. Las actuales guías definen la EAo como grave si es < 0,6cm2/m2, aunque algunas series11 encuentran más apropiado un AVA indexada < 0,5cm2/m2.
Hipertensión arterialLa hipertensión arterial puede justificar algunos diagnósticos de BF/BG, debido al efecto que genera el aumento de la poscarga arterial. En un estudio invasivo de 24 pacientes hipertensos con EAo de bajo gradiente12 se demostró un aumento del AVA y del gradiente medio tras disminuir la gravedad de la hipertensión con una infusión de nitroprusiato.
¿CÓMO ABORDAR EL PROBLEMA?Ante la sospecha de una EAo grave con paradójico BF/BG, lo primero que debería realizarse es una revisión crítica de las medidas del estudio, en especial del diámetro del TSVI. La visualización de una apertura valvular relativamente conservada por ecocardiografía bidimensional o un pico precoz en el flujo de la aorta ascendente deben hacer sospechar la posibilidad de que la EAo pueda ser moderada. En el tratamiento de esta patología es fundamental la clínica del paciente, aunque en ocasiones no es fácil definirla o relacionarla con la valvulopatía, sobre todo en pacientes añosos, obesos, gravemente hipertensos o con otras enfermedades que puedan condicionar disnea. La ecocardiografía de esfuerzo puede ser de utilidad, pero no siempre es realizable en estos pacientes. Desde el punto de vista práctico, un AVA < 0,75cm2 o un AVA indexada < 0,5cm2/m2 tienen una alta especificidad para establecer el diagnóstico de EAo grave. En los pacientes con AVA de 0,75 a 1,00cm2 y síntomas dudosos es importante valorar otros parámetros, como la poscarga o el strain global del ventrículo izquierdo, o integrar la información que proporcionan otras técnicas de imagen. Esta estrategia puede ayudar a discriminar los casos de EAo moderada, en los que la clínica pueda explicarse por otros motivos, sin someter a los pacientes al riesgo de una cirugía innecesaria.
En este sentido, hay estudios que demuestran que la utilización del área del TSVI obtenida por resonancia magnética, tomografía computarizada o ecocardiografía tridimensional, en vez del diámetro del TSVI calculado por ecocardiografía bidimensional, mejora significativamente la cuantificación del volumen de eyección y del AVA. También la planimetría del AVA mediante ecocardiografía transesofágica tridimensional o por tomografía computarizada puede ser de utilidad cuando la válvula aórtica no está gravemente calcificada.
Un estudio reciente muestra que la cuantificación del calcio mediante tomografía computarizada puede ayudar a diferenciar las EAo graves de las moderadas, y que es útil para el diagnóstico de las situaciones con BF/BG13.
Los marcadores bioquímicos, como el péptido natriurético, han demostrado estar aumentados en los pacientes con mayor grado de estenosis14. De hecho, ya en los estudios iniciales se asociaron a formas de la enfermedad de mayor gravedad, sobre todo en presencia de disfunción ventricular o cuando los parámetros de deformación miocárdica se encuentran deteriorados2.
A raíz del estudio TOPAS15 se propuso el cálculo de un nuevo parámetro, el AVA proyectada, para distinguir la estenosis verdadera de la seudo estenosis. Esta fórmula pretende resolver la variabilidad del aumento del flujo que se produce en el pico de estrés proyectando el AVA a un flujo estándar de 250ml/s (que es el flujo medio que se observa habitualmente en los pacientes con EAo grave y FE normal). Este parámetro puede ser de ayuda en pacientes con bajo flujo, pero también tiene limitaciones, ya que el aumento del flujo no siempre es lineal y es poco discriminativo cuando los incrementos del volumen de eyección son pequeños.
IMPLICACIONES CLÍNICASLa EAo grave con BF/BG tiene unos mecanismos fisiopatológicos específicos y un mal pronóstico. No obstante, en la mayoría de los casos este diagnóstico corresponde a errores metodológicos en el cálculo del volumen de eyección del ventrículo izquierdo, o a EAo moderadas o graves con AVA de 0,75 a 1,00cm2 o AVA indexada > 0,5cm2/m2. Por tanto, es fundamental poder diferenciar a estos pacientes de los que tienen una EAo grave con verdadero BF/BG y FE > 50%, ya que en unos la cirugía podría implicar un alto riesgo innecesario, y en los otros sí estaría indicado un tratamiento quirúrgico prioritario. Cuando la EAo no parece claramente grave (AVA indexada > 0,5cm2/m2) o los síntomas del paciente pueden ser equívocos, debería integrarse la información aportada por diferentes técnicas de imagen (como el AVA anatómica y el grado de calcificación), los marcadores biológicos, la impedancia valvuloarterial o la valoración hemodinámica mediante ecocardiografía de estrés (figura), antes de establecer el diagnóstico de EAo grave con paradójico BF/BG, y con ella definir el tratamiento más adecuado para estos pacientes.
Algoritmo de valoración de los pacientes con estenosis aórtica con área valvular aórtica de 0,75-1,00cm2 con un gradiente medio < 40mmHg y fracción de eyección > 50%, sea de bajo flujo (índice de volumen-latido ≤ 35ml/m2) o con flujo normal (índice de volumen-latido > 35ml/m2). Complementar el estudio de la gravedad de la estenosis aórtica mediante ecocardiograma (A); si persisten dudas, complementar la valoración con otras exploraciones (B). Si se confirma la gravedad, plantear la cirugía en presencia de criterios clínicos. AA: aorta ascendente; AVA: área valvular aórtica; BNP: péptido natriurético tipo B; CVA: calcio valvular aórtico; EAo: estenosis aórtica; ETE: ecocardiograma transesofágico; FE: fracción de eyección; GM: gradiente medio; HTA: hipertensión arterial; HVI: hipertrofia del ventrículo izquierdo; IVL: índice de volumen-latido; IVT: integral velocidad-tiempo; TC: tomografía computarizada; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; UA: unidades Agatston.
Ninguno.