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Vol. 65. Núm. 2.
Páginas 190-191 (Febrero 2012)
DOI: 10.1016/j.recesp.2011.04.011
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Estimulación en el tracto de salida de ventrículo derecho en pacientes con persistencia de vena cava superior izquierda
Outflow Tract Right Ventricular Pacing in Patients With a Persistent Left Superior Vena Cava
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Javier Jiménez-Díaza,
Autor para correspondencia
javierjimenezdiaz@wanadoo.es

Autor para correspondencia: javierjimenezdiaz@wanadoo.es
, Juan Benezet-Peñarandab, Arantzazu González Marínc
a Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiología, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, España
b Unidad de Arritmias, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, España
c Departamento de Cardiología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, España
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La persistencia de la vena cava superior izquierda (VCSI) es una anomalía congénita relativamente frecuente, con una prevalencia estimada en torno al 0,5%. En los sujetos con cardiopatías congénitas alcanza casi el 5% y en un 10% no existe vena cava superior derecha.

En la literatura hay numerosos casos clínicos y algunas series pequeñas de implante de un marcapasos o un desfibrilador a través de una VCSI. Todas coinciden en describir las particularidades técnicas para conseguir ubicar en un sitio estable el electrocatéter de estimulación1, 2, 3. Algunas de ellas proponen una técnica concreta para ubicar la sonda-electrodo en el ápex del ventrículo derecho (AVD)4. Sin embargo, hasta la fecha existen pocas comunicaciones que describan la posibilidad de implantar el electrocatéter en la región del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) y su técnica5.

A continuación presentamos 2 casos en los que se realizó el implante de la sonda-electrodo de marcapasos a través de la VCSI consiguiendo situarla en el TSVD.

El primer caso era una mujer de 72 años, con antecedentes personales de obesidad e hipertensión arterial, que ingresó por clínica de astenia de varias semanas de evolución. En el electrocardiograma (ECG) y la posterior monitorización electrocardiográfica, se documentó la alternancia entre un ritmo de la unión auriculoventricular (AV) a 45 lat/min y bradicardia sinusal con hemibloqueo anterior izquierdo. Se realizó una ecocardiografía, que objetivó hipertrofia ventricular izquierda concéntrica ligera con función sistólica conservada. En el estudio electrofisiológico se documentó un intervalo HV de 60 ms y un tiempo de recuperación del nodo sinusal corregido ligeramente prolongado (600 ms), con pausas secundarias significativas (2.800 ms).

Se procedió a la implantación de un marcapasos definitivo bicameral por vena axilar izquierda, y al canalizarla se sospechó la persistencia de la VCSI por el trayecto de la guía, que se confirmó con venografía. Se decidió realizar el implante de los electrocatéteres a través de esta. Se insertó primero un electrocatéter de fijación activa de 58 cm (Medtronic Capsure Fix 5076) con electrodo distal en TSVD, usando para ello un estilete preformado manualmente con curva de 180° a unos 4 cm de su punta, y en segundo lugar un electrocatéter de fijación activa de 52 cm (Medtronic Capsure Fix 5076) con electrodo distal en la aurícula derecha (AD) lateral alta, usando para ello un estilete preformado manualmente con una curva de unos 60° a unos 3 cm de la punta. Ambos mostraban unos parámetros eléctricos óptimos, por lo que se finalizó el procedimiento. En la evolución no se produjeron dislocaciones ni cambios en los parámetros de estimulación (Figura 1, Figura 2).

Figura 1. Radiografía de tórax posteroanterior, con electrocatéteres de estimulación a través de la vena cava superior izquierda. Electrodo distal ventricular anclado al tracto de salida del ventrículo derecho.

Figura 2. Radiografía de tórax lateral, con electrodo distal ventricular en tracto de salida del ventrículo derecho.

El siguiente caso era un varón de 82 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, cardiopatía isquémica crónica (infarto agudo de miocardio inferior antiguo), enfermedad pulmonar obstructiva crónica y mieloma múltiple, que ingresó por síncopes de repetición tras documentarse en el ECG ritmo sinusal con bloqueo bifascicular (BRDHH+HBAI). Durante la monitorización electrocardiográfica en planta, se objetivaron episodios recortados de bloqueo AV completo paroxístico. En la ecocardiografía presentaba una disfunción sistólica izquierda leve con acinesia inferior.

Durante la implantación del marcapasos definitivo bicameral por vena axilar izquierda, se objetivó la persistencia de la VCSI de la misma manera que en el caso anterior. Se implantaron dos electrocatéteres de fijación activa con electrodos distales en AD y en TSVD, usando estiletes preformados manualmente con curvas idénticas a las descritas en el caso 1.

En la evolución no se produjeron dislocaciones ni cambios en los parámetros de estimulación.

La persistencia de la VCSI dificulta la implantación de un marcapasos definitivo. El principal problema técnico consiste en insertar el electrocatéter en el VD debido a que el ostium del seno coronario no se alinea con el anillo tricuspídeo. El AVD ha sido el lugar de elección en estimulación cardiaca, y para alcanzarlo en estos casos, habitualmente se requiere que la sonda-electrodo forme un gran bucle en la AD.

Se ha propuesto la estimulación en el TSVD como alternativa al AVD, dado que presenta unos resultados a largo plazo, en cuanto a estabilidad del electrocatéter, similares a la estimulación del ápex6 y se ha demostrado que produce menor grado de disincronía. La disincronía ventricular favorece el remodelado y en los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda puede tener un efecto deletereo en la función cardiaca. Sin embargo, sus ventajas no se han demostrado en ningún ensayo clínico aleatorizado hasta la fecha.

Para alcanzar este lugar de estimulación en pacientes con persistencia de la VCSI, proponemos una técnica que sólo precisa de un estilete preformado manualmente, similar al utilizado en condiciones normales para alcanzar el AVD y sin necesidad de formar un bucle en la AD.

Autor para correspondencia: javierjimenezdiaz@wanadoo.es

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