Dado el envejecimiento de la población en los países occidentales, se está produciendo un aumento progresivo de la proporción de pacientes ingresados en los hospitales con diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)1. La angioplastia primaria es el tratamiento de elección para la reperfusión cuando puede realizarse en el momento oportuno. Aunque la edad avanzada se asocia con peor pronóstico tras el IAMCEST, la angioplastia primaria continúa siendo la estrategia de reperfusión preferida para estos pacientes2,3.

El shock cardiogénico (SC) es la complicación más importante en los pacientes con IAMCEST. La incidencia del SC es de alrededor de un 6% y se ha descrito una mortalidad a corto plazo de un 45-50%4,5. En la población anciana (mayor de 75 años), la incidencia es de alrededor de un 10% en registros amplios publicados recientemente6,7. Esta afección aumenta drásticamente la mortalidad a corto plazo de estos pacientes8-11. El beneficio en supervivencia que aporta la revascularización de los mayores de 75 años en SC se ha puesto en duda tras la publicación de un análisis preespecificado de subgrupos del ensayo SHOCK12. En estudios posteriores, incluido el SHOCK, se ha observado un efecto beneficioso de la intervención coronaria percutánea (ICP) en esos pacientes, pero su magnitud es todavía objeto de controversia10,13-16.

La información sobre los predictores de la mortalidad de los pacientes ancianos con un SC como complicación de un IAMCEST y tratados con angioplastia primaria es escasa. Se han identificado como predictores el fracaso terapéutico de la ICP, el flujo Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) final de grado 0-2 y la enfermedad multivaso11,16, que son factores que no se conocen antes de la ICP. Estos análisis se llevaron a cabo en series de pacientes pequeñas y, por consiguiente, no permitieron identificar predictores basales (pre-ICP) del resultado clínico. Dada la gran mortalidad que se observa en los pacientes ancianos en SC tratados con ICP, la identificación de predictores previos a la intervención podría ser de especial utilidad para orientar la toma de decisiones clínicas.

El objetivo de este estudio es describir las características basales, el tratamiento, los resultados y los factores predictores pronósticos de los pacientes ancianos ingresados en SC como complicación de un IAMCEST y tratados con ICP primaria según los estándares actuales.

Este análisis se llevó a cabo en un registro de ámbito nacional centrado en los pacientes ancianos con IAMCEST a los que se practicó una angioplastia primaria en 31 centros de toda España7. Este registro cuenta con el apoyo del Grupo de Trabajo de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología y forma parte del grupo de estudio ESTROFA (Estudio Español Sobre Trombosis de Stents Farmacoactivos).

Se incluyó en el estudio a un total de 3.576 pacientes de 31 centros, y 332 de ellos estaban en SC en el momento de la ICP. Las características clínicas de los pacientes con y sin SC se muestran en la tabla 1. En los primeros había una mayor frecuencia de diabetes, eran más probables la insuficiencia renal y una FEVI más baja, y se observó una tendencia a mayor frecuencia de infartos de la cara anterior y tiempos hasta la ICP más largos.

Las características angiográficas y de la intervención de los 2 grupos se presentan en la tabla 2. Hubo diferencias significativas en muchas variables. En términos generales, los pacientes con SC tenían una enfermedad coronaria más grave. En esos pacientes se usaron menos la vía de acceso radial, la bivalirudina y los stents farmacoactivos, y más los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa y el balón de contrapulsación intraaórtico. Los factores en asociación independiente con el SC fueron la FEVI (odds ratio [OR]=0,93; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,92-0,94; p <0,0001) y la insuficiencia renal (OR=2,38; IC95%, 1,75-3,24; p <0,0001).

La supervivencia libre de muerte de los pacientes con y sin SC se muestra en la figura 1. Tal como se preveía, se observó una diferencia notable, con una supervivencia muy inferior entre los pacientes con SC (el 34,1 frente al 89,5% a los 12 meses; p <0,0001). De los 332 pacientes con SC, 180 (54,2%) fallecieron durante la hospitalización y 39 (11,7%), después del alta. Tan solo se perdió el seguimiento de 2 pacientes (0,6%). Las características clínicas de los pacientes según su supervivencia a 1 año se describen en la tabla 3. Los pacientes que sobrevivieron tenían más antecedentes de cardiopatía isquémica, menos infartos de cara anterior, una FEVI superior y más dislipemia, pero mostraron una tendencia a tener menos edad, insuficiencia renal y tiempo hasta el tratamiento. El análisis de las variables angiográficas y de la intervención mostró que el uso de la vía de acceso radial, stents farmacoactivos y una ICP en etapas, así como el tratamiento de la arteria descendente anterior, fueron más frecuentes en los pacientes que sobrevivieron. En ellos fue menos frecuente un flujo TIMI basal 0-I y se alcanzó con más frecuencia un flujo final TIMI III (tabla 4).

Figura 1.

Supervivencia libre de muerte de los pacientes con y sin shock cardiogénico. Se observó una diferencia notable en la supervivencia entre los 2 grupos. SC: shock cardiogénico.

(0,08MB).

En la tabla 5 se presentan los factores independientes predictivos de la mortalidad a 1 año. Las variables basales y previas a la intervención que se identificaron como predictivas fueron el infarto de cara anterior, la FEVI <40% y el tiempo desde el inicio del dolor hasta la ICP> 6 h. Los factores de la intervención con una asociación independiente con el pronóstico fueron el uso de la vía de acceso radial, el balón de contrapulsación intraaórtico y los stents farmacoactivos. La asignación del centro no tuvo valor predictivo.

A partir de estos resultados, se creó un índice predictivo previo a la intervención que incluye los 3 factores pronósticos: infarto en cara anterior, FEVI <40% y tiempo hasta el tratamiento> 6 h. En la figura 2 se presenta la supervivencia de los pacientes según la escala «6-ANT-40». Los resultados fueron significativamente diferentes entre los subgrupos. La supervivencia a 1 año fue del 54,5% de los pacientes con 0 en la escala, el 32,3% de los pacientes con 1 en la escala, el 27,4% con 2 en la escala y el 17% con 3 en la escala (p=0,004; estadístico C=0,70).

Figura 2.

Supervivencia libre de muerte según la escala 6-ANT-40. La supervivencia a 1 año fue del 54,5% de los pacientes con 0 puntos, el 32,3% con 1 punto, el 27,4% con 2 puntos y el 17,0% con 3 puntos (p=0,004). FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

(0,13MB).

Formaron la cohorte de validación 124 pacientes. Las características basales se enumeran en la tabla 1 y la tabla 2 del material suplementario. La supervivencia total a 1 año en esta cohorte fue del 40%, con pérdida para el seguimiento del 0,8% de los pacientes. En la figura 3 se muestran las curvas de supervivencia según los valores del índice en la cohorte de validación. La supervivencia a 1 año mostró diferencias significativas entre los grupos definidos según la escala (el 64,5% de los pacientes con 0 en la escala, el 40,0% con 1, el 28,9% con 2 y el 22,2% con 3 (p=0,008; estadístico C=0,68).

Figura 3.

Supervivencia libre de muerte según la escala 6-ANT-40 en la cohorte de validación. La supervivencia a 1 año fue del 64,5% de los pacientes con 0 puntos, el 40,0% con 1 punto, el 28,9% con 2 puntos y el 22,2% con 3 puntos (p=0,008). FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

(0,13MB).

Los principales resultados de este estudio pueden resumirse como sigue: a) la incidencia de SC en los pacientes de más de 75 años tratados con ICP primaria fue del 9,3%; b) la FEVI y la insuficiencia renal fueron factores independientes predictivos de SC; c) el SC se asoció con una mortalidad muy alta y concentrada en el periodo de hospitalización, y d) un índice predictivo previo a la intervención, basado en 3 variables clínicas sencillas (localización en cara anterior, FEVI <40% y tiempo hasta el tratamiento> 6 h) puede usarse para estimar la supervivencia tras la ICP y orientar la toma de decisiones.

En este registro, la mortalidad fue alta, en especial durante el ingreso hospitalario, en el que fallecieron más de la mitad de los pacientes. Estos resultados están dentro del intervalo de valores de las tasas de letalidad descritas anteriormente en otros registros6,8-11. Tiene interés señalar que la mortalidad a 1 año de los pacientes dados de alta fue de alrededor del 10%, que es una cifra no demasiado alta. Entre los factores independientes predictivos de la mortalidad identificados, se hallaron 3 variables basales previas a la intervención y 3 factores que se determinan durante la intervención. Por lo que respecta a estos, hay una alta probabilidad de sesgo. Se podría haber tratado con más frecuencia con balón de contrapulsación intraaórtico a los pacientes con mayor riesgo (con un SC más profundo), mientras que para los pacientes con menor riesgo (con un SC menos profundo) podría haberse utilizado en mayor medida el acceso radial y el implante de stents farmacoactivos. El uso de balón de contrapulsación intraaórtico no mostró un efecto beneficioso en el subgrupo de pacientes ancianos en el ensayo IABP-SHOCK II17. Los stents farmacoactivos no se han asociado con una mejora de la supervivencia de los pacientes con SC18. Por lo que respecta a la vía de acceso radial, la reducción de la mortalidad observada en los ensayos realizados en pacientes con IAMCEST podría indicar cierto papel protector de esta vía de acceso vascular en los pacientes con SC19,20.

Por lo que respecta a las estrategias de revascularización para la enfermedad multivaso, hubo más intervenciones por etapas en el grupo de supervivientes. No obstante, esta diferencia se debió a un sesgo de selección no desdeñable, puesto que tan solo los pacientes que sobrevivieron a los primeros 3 o 4 días críticos del IM podían ser tratados con una intervención en etapas para completar la revascularización.

La combinación de los 3 factores predictivos clínicos (infarto de cara anterior, FEVI <40% y tiempo hasta el tratamiento> 6 h) en una escala que asigna 1 punto a cada factor presente permite establecer una estratificación de los pacientes según su pronóstico. Este índice se ha validado en una cohorte independiente. La puntuación basada en variables clínicas previas a la intervención podría ser útil para orientar la toma de decisiones en estas situaciones de gran complejidad.

Tan solo en unos pocos estudios se han propuesto índices de riesgo para los pacientes en SC sometidos a una ICP primaria contemporánea en el IAMCEST, y ninguna de ellas se diseñó para los pacientes ancianos. El índice propuesto por García-Álvarez et al.21 se basó en 74 pacientes, lo cual es una muestra pequeña para este fin. Más recientemente se han publicado 2 escalas para predecir la mortalidad tras la ICP primaria en la población general con SC22,23. La primera se elaboró a partir de 388 pacientes tratados entre 1995 y 2013, e incluyó 3 variables (edad> 75 años, parada cardiaca en la situación inicial y fracaso de la ICP primaria), y mostró un estadístico C=0,66 para la mortalidad de causa cardiaca a 2 años22. La segunda se elaboró a partir de los datos del ensayo IABP-SHOCK y se validó luego en registros independientes23. Esta escala de predicción de la mortalidad a 30 días incluye 6 variables: edad> 73 años, antecedentes de ictus, glucosa> 191mg/dl, creatinina> 1,5mg/dl, lactato> 5 mmol/l y flujo TIMI <3 después de la ICP. Se obtuvieron estadísticos C de 0,79 y 0,73 en las cohortes de derivación y de validación respectivamente. No obstante, estas escalas se obtuvieron en la población general, por lo que su valor en la población anciana es limitado. Ambos índices incluyen los resultados de la ICP primaria y, por consiguiente, no pueden usarse para estimar adecuadamente los resultados y orientar la toma de decisiones antes de dicha ICP primaria. La primera escala se obtuvo a partir de una cohorte de pacientes tratados entre 1995 y 2013, y por consiguiente incluyó en parte técnicas de ICP no contemporáneas. Además, no se validó en otra cohorte. Por otra parte, el antecedente de reanimación de una parada cardiaca fuera del hospital es mucho menos frecuente en los mayores de 75 años y, por consiguiente, es mucho menos útil22. La segunda escala requiere 3 determinaciones analíticas al ingreso23. Los valores de corte de la concentración sérica, en especial de la creatinina, pueden no ser adecuados para la discriminación pronóstica en los ancianos, y en general estos valores de corte son muy sensibles a las diferencias de la población, el momento de obtención de las muestras y los métodos de laboratorio. Todos estos factores dificultan la aplicación amplia de esta escala en la práctica clínica.

En cambio, nuestro índice pronóstico se ha elaborado y validado específicamente en una población anciana tratada con una ICP primaria contemporánea y se basa en 3 variables clínicas previas a la intervención y muy sencillas. Teniendo en cuenta estas características, la escala 6-ANT-40 podría utilizarse en el proceso de toma de decisiones antes de la ICP primaria, que es de especial importancia en el contexto de los pacientes en SC muy ancianos.

Creemos firmemente que no se debe negar a los pacientes ancianos con IAMCEST y SC los posibles efectos favorables de la ICP primaria, pero se debe reconocer que los beneficios que obtienen de esta intervención son escasos. Además, en algunos pacientes, la ICP y nuevas intervenciones posteriores podrían conducir a un abordaje terapéutico agresivo que daría lugar a cierta distanasia. Nuestro estudio proporciona un índice predictivo basado en variables clínicas sencillas que pueden ser útiles para orientar la toma de decisiones en este escenario complejo.

La incidencia de SC en los pacientes de más de 75 años tratados con ICP primaria fue del 9,3%. El SC se asoció con una mortalidad muy alta y concentrada en el periodo de hospitalización. Un índice previo a la intervención, basado en 3 variables clínicas sencillas (localización en la cara anterior, FEVI <40% y tiempo hasta el tratamiento> 6 h) puede usarse para estimar la supervivencia tras la ICP y orientar la toma de decisiones antes y después de la intervención.