Hemos leído con gran interés el artículo especial publicado por Marín et al1 en Revista Española de Cardiología, y nos gustaría realizar varios comentarios sobre escalas pronósticas en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), no sin antes felicitar a los autores.
Hay evidencia sólida basada en ensayos aleatorizados de que las estrategias de tratamiento específicas, incluidos el tratamiento intervencionista y las terapias antiagregantes plaquetarias y antitrombóticas más potentes, son especialmente eficaces en los pacientes con mayor riesgo. Así pues, para orientar estas estrategias de tratamiento, se hace necesaria una evaluación individualizada del riesgo cardiovascular2. Esto es clave para garantizar que los pacientes para quienes es más probable obtener el mayor efecto beneficioso con la intervención reciban la asistencia apropiada y que quienes probablemente no obtengan efecto beneficioso no reciban tratamientos innecesarios que pueden ser peligrosos. Este enfoque resulta atractivo tanto para individualizar el tratamiento de cada paciente concreto como desde un punto de vista de simple economía de la salud2.
La puntuación de riesgo del estudio TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) se ha extendido ampliamente como herramienta de estratificación pronóstica de los pacientes con SCACEST3. El TIMI Risk Score (TRS) aporta un esquema de valoración simple pero de gran capacidad pronóstica y está constituido por 8 variables, que se puede obtener fácilmente a la cabecera del paciente. Esta escala se desarrolló mediante la aplicación retrospectiva de análisis estadísticos multivariables en las poblaciones de 2 ensayos con heparinas: el TIMI-11B y el ESSENCE3. La puntuación del TRS oscila entre 0 y 14 puntos: edad del enfermo (65-74 años, 2 puntos; ≥ 75 años, 3 puntos), diabetes mellitus y/o hipertensión arterial y/o angina previa (1 punto), presión arterial sistólica < 100mmHg (3 puntos), frecuencia cardiaca > 100 lpm (2 puntos), Killip II-IV (2 puntos), peso < 67 kg (1 punto), infarto agudo de miocardio anterior o bloqueo de rama izquierda del haz de His (1 punto) y retraso en el tratamiento > 4 h (1 punto)3.
Uno de los avances publicados en 2013 sobre la estratificación pronóstica de los pacientes con SCACEST es la creación de un TRS dinámico para la predicción de mortalidad a 1 año4. Para ello los autores utilizaron la base de datos de los pacientes ExTRACT-TIMI 255 para obtener la puntuación de riesgo dinámico en el SCACEST. Esta puntuación se validó utilizando una base de datos de los pacientes TRITON-TIMI 386. El rendimiento del nuevo modelo de riesgo agregando la información sobre los acontecimientos en el hospital se evaluó mediante la reclasificación de los pacientes en nuevas categorías de riesgo.
El TRS dinámico incluye 6 eventos clínicos ocurridos durante la estancia hospitalaria, con un total de 0 a 15 puntos4. Entre ellos tenemos: reinfarto (1 punto), accidente cerebrovascular (5 puntos), hemorragia grave (1 punto), insuficiencia cardiaca congestiva o shock (3 puntos), arritmia (fibrilación auricular, taquicardia o fibrilación ventricular) (2 puntos) e insuficiencia renal (3 puntos).
En conclusión, la estratificación del riesgo de los pacientes con SCACEST es un proceso continuo que con el tiempo puede cambiar la condición de un paciente y alterar la mortalidad estimada inicialmente. A diferencia de las evaluaciones de riesgo de referencia, el TRS dinámico incorpora la información de los eventos durante el curso hospitalario, que se sabe que afectan al riesgo de muerte en el SCACEST después del alta hospitalaria.
