INTRODUCCIÓN

La valoración pronóstica en los pacientes con cardiopatía isquémica debe ir encaminada básicamente a estratificar los enfermos en grupos de bajo, medio y alto riesgo de presentar complicaciones durante su evolución. El grupo de pacientes con un riesgo bajo se caracteriza por presentar una mortalidad cardíaca inferior al 1% por año, mientras que en los de riesgo alto la mortalidad es superior al 5% anual1.

La evolución después de un infarto de miocardio depende de múltiples factores2-36: las características del propio paciente antes del infarto (edad, estado físico, infarto previo, hipertensión, diabetes, tabaquismo e insuficiencia cardíaca), el tiempo de inicio del tratamiento, las arritmias ventriculares, la función ventricular izquierda y la isquemia residual, entre otras. Basado en los datos del GISSI37, que incluye a 11.324 pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) seguidos durante 4 años, se ha publicado recientemente un modelo exhaustivo para pronosticar el riesgo de muerte. En el curso de este seguimiento falleció un total de 1.071 pacientes (9,5%) y, mediante modelos de regresión múltiple, se estudió la influencia de los factores de riesgo no modificables (edad y sexo) y la de diferentes factores, como la disfunción ventricular izquierda, la inestabilidad eléctrica, la isquemia residual y los factores de riesgo cardiovascular en la mortalidad. Del análisis de los resultados obtenidos se llegó a las siguientes conclusiones: a) la edad es el factor pronóstico de fallecimiento más importante; b) hasta los 60 años de edad el riesgo es superior en los varones; c) la diabetes es un factor de riesgo importante; d) la claudicación intermitente también lo es, lo cual indica que en los algoritmos diagnósticos deberían incluirse marcadores clínicos de arteriosclerosis; e) el colesterol total y los triglicéridos, a diferencia del colesterol HDL (cHDL), no se asocian a un peor pronóstico en una población mayoritariamente tratada con hipolipemiantes; f) tampoco los valores de la presión arterial después del infarto son pronósticos de mortalidad en una población que ya recibe tratamiento con antihipertensivos, aunque el antecedente de hipertensión sí lo es, y g) la disfunción ventricular izquierda tiene una importancia pronóstica superior a la isquemia residual.

La mortalidad media de los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio y no han presentado complicaciones durante la fase aguda suele estar comprendida entre el 1 y el 5%, de aquí la importancia de delimitar a los pacientes de alto riesgo entre estos enfermos con infarto no complicado, los cuales podrían beneficiarse de una revascularización coronaria. La disfunción ventricular izquierda y la isquemia miocárdica son los principales mecanismos fisiopatológicos que determinan el pronóstico, y en estudios previos se ha demostrado que la evolución de un primer infarto de miocardio no complicado durante el primer año38 y a los 5 años39 viene determinada básicamente por estos factores. Dado que más de un 80% de las complicaciones graves postinfarto tienen lugar durante el primer mes de evolución, la mayor parte de las guías de actuación postinfarto40,41 recomiendan practicar las exploraciones encaminadas a valorar estos factores antes del alta hospitalaria.

CAMBIOS EN EL PERFIL DE LOS PACIENTES CON INFARTO EN LOS ÚLTIMOS AÑOS

Los nuevos avances terapéuticos, como la fibrinólisis y la revascularización percutánea primaria, que se han desarrollado en los últimos años, así como algunos fármacos empleados en prevención secundaria, han contribuido no tan sólo a la reducción de la morbimortalidad postinfarto, sino que también han afectado al planteamiento de la valoración pronóstica prealta42,43.

Durante la última década hemos asistido a un incremento significativo del tratamiento fibrinolítico y al empleo de bloqueadores beta antes del alta hospitalaria (tabla 1)38,44. Esto condiciona dos aspectos cruciales en la estratificación actual de riesgo postinfarto: por una parte, el número de pacientes con fracción de eyección (FE) baja es inferior y, por otra, el porcentaje de enfermos en los que se detecta isquemia residual es más bajo45. En nuestras dos series de pacientes con un primer IAM no complicado estudiados con un intervalo de 10 años hemos observado que el porcentaje de enfermos con FE < 40% ha descendido del 48 al 11% y el de pacientes con descenso del segmento ST ha pasado del 42 al 20%, y ello a pesar de que en el primer estudio se practicaban pruebas de esfuerzo submáximas y en el último limitadas por síntomas. Por otra parte, también el número de pacientes con isquemia residual detectada por medios isotópicos descendió incluso utilizando una técnica tomográfica más sensible en el estudio más reciente (tabla 2)38,44. La principal explicación a este último punto sería la escasa taquicardización obtenida en la prueba de esfuerzo debido al tratamiento con bloqueadores beta que seguía un 81% de los pacientes.

¿CATETERIZAR POR RUTINA A TODOS LOS PACIENTES POSTINFARTO?

Aunque algunos autores46 han recomendado practicar una coronariografía a todos los pacientes después de un IAM, diferentes series47-50 no han hallado diferencias significativas, en cuanto a la incidencia de mortalidad, infarto o necesidad de revascularización, entre los pacientes asignados a coronariografía de rutina y los que siguieron un tratamiento conservador.

En el estudio GUSTO51, que incluía a 23.105 pacientes de Estados Unidos y 2.898 de Canadá, se observó que a pesar de que la coronariografía, la angioplastia y la cirugía de revascularización se practicaron con mayor frecuencia en los primeros (72, 29 y 14% frente a 25, 11 y 3%, respectivamente), la supervivencia al cabo de un año no era significativamente diferente entre las series de los dos países (90,7 frente a 90,3%, respectivamente). Algo parecido ocurrió en el estudio SAVE47, en el que se incluyó a 2.231 pacientes con FE < 40%. En el estudio RESCATE49, que incluía a pacientes con un primer IAM estudiados en hospitales terciarios y no terciarios, se observó que el porcentaje de reingreso hospitalario y muerte no era tampoco significativamente diferente (24 frente a 25%) entre ambos centros a los 6 meses de seguimiento, y ello teniendo en cuenta que a los enfermos ingresados en un hospital terciario se les practicaba una coronariografía y eran revascularizados en mayor proporción con respecto a los enfermos ingresados en hospitales donde no se disponía de laboratorio de hemodinámica (55 y 21% frente a 22 y 8%, respectivamente).

En Europa la proporción de enfermos en los que se practica una coronariografía durante los 6 meses después de un IAM varía entre el 8 y el 61% según el país52. En nuestro hospital se indica un cateterismo cardíaco después de un primer IAM no complicado cuando la FE está deprimida o cuando existen signos de isquemia residual significativa, lo que representa un 35% de los casos.

PRONÓSTICO POSTINFARTO A PARTIR DE PRUEBAS NO INVASIVAS

En los enfermos que no han presentado complicaciones (angina, insuficiencia cardíaca, arritmias malignas) durante la fase aguda de un infarto de miocardio, los estudios no invasivos aportan una información pronóstica esencial en la valoración de la función sistólica ventricular izquierda y de la isquemia residual. Hasta hace unos años, la isquemia residual podía valorarse sólo mediante la prueba de esfuerzo convencional5,6,9 y la gammagrafía planar de perfusión miocárdica53-55, mientras que la función sistólica podía analizarse con ecocardiografía16,20,22 y con ventriculografía isotópica24,26. La información derivada de la combinación de algunas de estas exploraciones había demostrado ser muy útil en la estratificación de riesgo después de un infarto de miocardio.

En una serie prospectiva de 115 pacientes con IAM no complicado estudiados antes del alta hospitalaria mediante prueba de esfuerzo submáxima, ecocardiograma, gammagrafía planar con talio-201, ventriculografía isotópica, Holter y cateterismo cardíaco observamos que en el análisis multivariable los factores predictivos de mal pronóstico durante el primer año de evolución fueron: a) para la prueba de esfuerzo, no alcanzar una carga máxima de 75 V en la bicicleta ergométrica y no superar una presión arterial sistólica máxima de 150 mmHg; b) para el ecocardiograma, una FE < 45% y la presencia de aneurisma ventricular; c) para la gammagrafía miocárdica con talio-201, la observación de más de un segmento isquémico, más de 5 segmentos necróticos (sobre un total de 15 segmentos) y la presencia de captación pulmonar; d) para la ventriculografía isotópica, una FE < 40%, y e) para el cateterismo, una estenosis > 70% en los tres vasos y la presencia de aneurisma ventricular. En esta serie la mortalidad fue del 2,6% y el porcentaje de complicaciones graves (angina III-IV, insuficiencia cardíaca III-IV, revascularización, reinfarto y muerte) del 20%. La asociación de una prueba que valorara la función ventricular con otra que valorara la isquemia residual permitía calcular la probabilidad de complicaciones graves y situar a todos los pacientes en grupos de riesgo bajo, medio y alto sin que la práctica de un cateterismo mejorara el poder predictivo de las pruebas no invasivas38. El poder de estratificación pronóstica de estas exploraciones no invasivas seguía siendo válido para un seguimiento de 5 años (fig. 1)39.

Fig. 1. Árboles de decisión para la combinación de cuatro técnicas no invasivas en las que se muestra la probabilidad de complicaciones graves a los 5 años de un infarto no complicado dependiendo de los resultados de los dos estudios de cada rama. Resultados positivos de los dos estudios = riesgo alto, resultado positivo sólo en un estudio = riesgo medio, resultados negativos en ambos estudios = riesgo bajo39. IAM: infarto agudo de miocardio.

En la actualidad la FE del ventrículo izquierdo sigue siendo la variable pronóstica más importante después de un IAM56. Ahora bien, como ya se ha mencionado previamente, cada vez es menor el número de enfermos con FE baja, y por este motivo adquiere más relevancia la detección de la isquemia residual. La FE del ventrículo derecho es más baja en los infartos inferiores que presentan complicaciones durante el primer año de evolución, pero en un análisis multivariable no parece añadir información a la FE ventricular izquierda57. No obstante, algunos autores58 han observado que la disfunción ventricular derecha es un predictor de muerte y de insuficiencia cardíaca cuando se asocia a disfunción ventricular izquierda después de un infarto. El valor del Holter38,39 y de los estudios electrofisiológicos59 para la estratificación de riesgo postinfarto parece tener un papel secundario, ya que en los análisis multivariables no aparecen como factores predictores independientes cuando se valoran junto con la FE o la presencia de isquemia residual60.

Actualmente, mediante la ecocardiografía de estrés61-64 y la tomogammagrafía miocárdica de perfusión sincronizada (gated -SPECT [gated single photon emission tomography])44,65-70 pueden valorarse simultáneamente la isquemia residual y la función ventricular. Con la finalidad de comparar el valor pronóstico del gated -SPECT con el del ecocardiograma de estrés después de un primer IAM no complicado estudiamos a 103 pacientes consecutivos mediante la práctica, antes del alta hospitalaria, de un gated -SPECT con 99mTc-tetrofosmina y de un ecocardiograma de estrés después de una prueba de esfuerzo limitada por síntomas. Durante un seguimiento de 12 meses, 2 pacientes fallecieron, nueve desarrollaron insuficiencia cardíaca y veintinueve presentaron complicaciones isquémicas (cuatro, reinfarto y veinticinco, angina). En el análisis multivariable el único factor predictivo de insuficiencia cardíaca fue una FE < 40%, ya fuera determinada por ecocardiografía o por gated -SPECT. La única variable predictiva de complicaciones isquémicas fue una extensión del territorio isquémico > 15% con respecto a la totalidad del ventrículo izquierdo en el mapa polar del gated -SPECT. Así pues, tanto el ecocardiograma de esfuerzo como el gated -SPECT fueron predictivos de insuficiencia cardíaca, pero sólo el gated -SPECT lo fue de complicaciones isquémicas (fig. 2)44.

Fig. 2. El poder predictivo de insuficiencia cardíaca durante el primer año de seguimiento después de un primer infarto de miocardio no complicado es similar para el ecocardiograma de estrés y el gated -SPECT cuando la fracción de eyección es inferior al 40%. Sin embargo, sólo el gated -SPECT miocárdico de perfusión (extensión del defecto reversible > 15% con respecto a todo el ventrículo izquierdo) es predictivo de complicaciones isquémicas44.

Estos resultados son discordantes con los de otras series en las que la isquemia detectada mediante ecocardiograma de estrés era predictiva de complicaciones isquémicas61-64, pero confirman la opinión de Brown71 después de analizar la revisión de dos series extensas72,73 en las que tampoco se demuestra un valor pronóstico significativo de la isquemia detectada mediante ecocardiograma de estrés en la estratificación de riesgo postinfarto. Esto se halla en la línea de otras publicaciones que han observado una mayor sensibilidad de la gammagrafía de perfusión para la detección de enfermedad multivaso74,75 y complicaciones postinfarto76. En nuestras series, el gated -SPECT fue más sensible en la detección de isquemia residual: sólo un 20% de pacientes presentó nuevas alteraciones de la contractilidad en el ecocardiograma de esfuerzo mientras que, mediante el gated -SPECT, detectamos defectos reversibles de perfusión en un 48% de los enfermos.

Quiñones et al77, en una serie de 292 pacientes en los que se comparó la ecocardiografía de estrés con el talio-201 SPECT, no encontraron diferencias significativas en la sensibilidad para el diagnóstico de enfermedad coronaria entre ambas técnicas, pero el ecocardiograma de estrés detectó un 36% menos de segmentos isquémicos que el gated -SPECT. Otros estudios en los que se ha comparado la ecocardiografía de estrés con las técnicas gammagráficas de perfusión en la misma serie de pacientes han mostrado resultados similares75,78-80. Esto se explicaría básicamente por dos hechos: el primero es que la hipoperfusión precede siempre a las anormalidades de la contractilidad, y el segundo es la dificultad técnica del ecocardiograma en visualizar correctamente todos los segmentos del ventrículo izquierdo. En nuestro estudio44, al igual que en otras publicaciones previas81-85, veintiuno de los 103 estudios ecocardiográficos se consideraron subóptimos. Tauke et al84 observaron que el ecocardiograma transesofágico detectaba un 33% más de segmentos isquémicos que el ecocardiograma transtorácico, y Amanullah et al80, en una serie de 796 pacientes con disfunción contráctil en reposo, encontraron que la dobutamina SPECT evidenciaba isquemia en un 65% de casos por tan sólo el 33% de la ecocardiografía-dobutamina. Así pues, parece que esta última técnica sólo sería capaz de distinguir la mitad de los segmentos isquémicos visualizados con el gated -SPECT miocárdico de perfusión.

PRONÓSTICO POSTINFARTO Y VIABILIDAD MIOCÁRDICA

La disfunción sistólica ventricular izquierda grave, especialmente si se acompaña de insuficiencia cardíaca, va asociada a un muy mal pronóstico. No obstante, en el subgrupo de pacientes con miocardio disfuncionante pero viable (hibernado y/o aturdido) la revascularización quirúrgica ha proporcionado una clara mejora en la supervivencia86-88. De este modo, la distinción entre una disfunción ventricular secundaria a necrosis y la ocasionada por miocardio viable tiene una gran importancia clínica en el tratamiento de estos enfermos. Existe un amplio consenso en l a literatura médica acerca de que los pacientes con disfunción sistólica grave después de un infarto, angina grave (con o sin insuficiencia cardíaca) y arterias coronarias adecuadas muestran una mejor evolución cuando los revascularizan, aunque posteriormente no se compruebe una mejora significativa de su FE basal89. Por otra parte, en aquellos pacientes con signos de insuficiencia cardíaca predominante y disfunción ventricular izquierda secundaria a extensas zonas de miocardio disfuncionante pero viable, además de la mejora clínica, suele observarse a menudo una mejora de la función sistólica regional y global después de la revascularización90.

Las técnicas ecocardiográficas, y en particular la ecocardiografía-dobutamina, se han convertido en una modalidad ampliamente utilizada en el diagnóstico del miocardio viable. La administración de la dobutamina a dosis bajas (5-10 μg/kg/min) y altas (20-40 μg/kg/min) es el procedimiento más utilizado y la respuesta bifásica (aumento de la contractilidad a bajas dosis y disminución de ésta con dosis altas) la más específica para la pr edicción de mejora del miocardio viable después de la revascularización91-94. Después de un IAM, la concordancia entre la ecocardiografía-dobutamina y la tomografía por emisión de positrones (PET, [positron emission tomography]) para el diagnóstico de viabilidad es del 79%95. Los valores de la especificidad de la ecocardiografía-dobutamina para el diagnóstico del miocardio viable se sitúan alrededor del 80% y superan, en general, a los de las técnicas isotópicas que oscilan entre el 60 y el 70%, aunque la sensibilidad de éstas (80-90%) es superior a la de la ecocardiografía-dobutamina96. Ahora bien, la respuesta inotrópica del miocardio viable a las bajas dosis de dobutamina puede estar atenuada en los pacientes que reciben bloqueadores beta97 y, por otra parte, en presencia de estenosis coronarias críticas, la dobutamina, incluso a dosis bajas, puede producir isquemia miocárdica. Estos hechos permiten explicar la menor sensibilidad obtenida con esta exploración.

Entre las técnicas isotópicas más empleadas hasta hace poco para el diagnóstico de enfermedad miocárdica se encuentran las que emplean el talio-201 con la obtención de imágenes de reposo-redistribución, esfuerzo-redistribución tardía98, pero la utilización de compuestos tecneciados99 sin o con administración previa de nitroglicerina100 se va imponiendo en la actualidad. Debe tenerse en cuenta que la demostración de isquemia en los estudios de provocación (con ejercicio o con fármacos) es un signo de viabilidad, por lo que, siempre que sea posible, es aconsejable su práctica en los enfermos en que interese este diagnóstico101. El patrón de mismatch (ausencia de contractilidad y metabolismo conservado) en la PET se ha utilizado como patrón oro en numerosos estudios de viabilidad miocárdica, y se ha observado una concordancia del 88% con la reinyección del talio102. Con la utilización de los compuestos tecneciados se han obtenido unos resultados superponibles a los del talio-reinyección103 y con una calidad de imagen incluso superior. Teniendo en cuenta que tampoco se han demostrado diferencias significativas con el gated -SPECT respecto al tratamiento de los pacientes104, y que la PET es una técnica poco disponible y costosa, la utilización de esta última queda limitada a escasos centros y básicamente con carácter experimental. La resonancia magnética, sobre todo con la obtención de imágenes positivas tardías del miocardio no viable después de la administración de gadolinio, también ha demostrado ser una técnica con alto valor predictivo negativo en el diagnóstico de la viabilidad miocárdica105.

Como señala Di Carli106, después de estudiar los resultados de 9 series107-115 en las que se valoró la evolución de 634 pacientes con miocardio hibernado, se ha podido comprobar que existe una mejora de los síntomas, un menor número de complicaciones y una mejor supervivencia en los pacientes con miocardio viable que fueron revascularizados con respecto a los que siguieron tratamiento médico, sobre todo cuanto menos se demora esta revascularización y si no existe una extremada dilatación ventricular izquierda116,117. Para Yoshida y Gould118 el tamaño del miocardio necrótico y del miocardio viable en las regiones arteriales en riesgo fueron predictores de mortalidad en un seguimiento de 3 años, sobre todo en los enfermos con FE baja. Paolini et al119, en pacientes con enfermedad multivaso, sin angina, con FE < 30% y con evidencia de viabilidad en un número significativo de segmentos miocárdicos, observaron que al cabo de 2 años todos los pacientes revascularizados sobrevivían y habían mejorado en su clase funcional, mientras que más de la mitad de los que no fueron revascularizados habían fallecido, estaban esperando un trasplante o habían empeorado de su insuficiencia cardíaca.

Aunque todas estas publicaciones apuntan hacia un mejor pronóstico de los enfermos revascularizados, faltan todavía estudios en los que se demuestre que la presencia de miocardio viable por sí misma sea una variable pronóstica independiente, como lo ha demostrado ser la función sistólica y la presencia de miocardio en riesgo. No debe olvidarse que el miocardio hibernado es un miocardio insuficientemente irrigado de forma crónica y que, por tanto, podría también incluirse dentro del denominado miocardio amenazado. En el momento actual sólo deberían indicarse las exploraciones encaminadas a la detección y cuantificación de la viabilidad miocárdica después de un infarto extenso o en la miocardiopatía isquémica para un mejor tratamiento del paciente.

ÁRBOLES DE DECISIÓN POSTINFARTO

Teniendo en cuenta las diferentes publicaciones en las que se recogía la mortalidad de los pacientes con IAM durante el primer año de evolución, Epstein et al120 establecieron unos subgrupos de pacientes postinfarto con diferentes niveles de riesgo según el grado de disfunción ventricular izquierda y la presencia de isquemia residual (fig. 3). Teniendo en cuenta este esquema, estos mismos autores propusieron una estrategia de exploraciones encaminadas a identificar a aquellos pacientes que podían beneficiarse de un cateterismo cardíaco. Así, a los enfermos que presentaban angina se indicaba la práctica de éste directamente, y en el resto se empezaba valorando la función ventricular. Si ésta estaba gravemente deprimida, se valoraba la presencia de arritmias mediante Holter; en caso contrario, se procedía a descartar isquemia mediante una prueba de esfuerzo convencional o con ventriculografía isotópica de esfuerzo. Se indicaba el cateterismo cuando se observaba un descenso ≥ 1 mm del segmento ST o un descenso de la FE en esfuerzo.

Fig. 3. Mortalidad durante el primer año postinfarto según la fracción de eyección y la isquemia residual121. FE: fracción de eyección; IAM: infarto agudo de miocardio.

A partir de este algoritmo, numerosos autores121-133 han propuesto diferentes árboles de decisión que contemplan la práctica de exploraciones no invasivas con la finalidad de llegar a la indicación del cateterismo cardíaco sólo en aquellos pacientes que tienen un riesgo elevado de presentar complicaciones durante su evolución y que, por este motivo, podrían beneficiarse de una revascularización coronaria. Así pues, Crawford y O'Rourke122 sugirieron la práctica de diferentes exploraciones según cuáles fueran las manifestaciones clínicas: cateterismo en la angina, ecocardiografía o ventriculografía isotópica en la insuficiencia cardíaca, Holter en las arritmias y pruebas de esfuerzo cuando no hubieran aparecido complicaciones. Nienaber y Bleifeld123 propusieron un esquema basado fundamentalmente en la prueba de esfuerzo convencional, en la que la gammagrafía de perfusión miocárdica y la ventriculografía isotópica sólo se indicaban cuando el resultado de la ergometría era indeterminado. Iskandrian et al124 expusieron un algoritmo similar en el cual la ventriculografía isotópica en reposo ejercía un papel importante en la selección inicial de los pacientes. DeBusk et al126 aconsejaron un esquema que contemplaba la práctica de dos pruebas ergométricas, una submáxima durante la segunda semana de evolución y otra limitada por síntomas entre la tercera y cuarta semanas de evolución, recomendación que también sería adoptada por el American College134. Anteriormente ya se ha comentado que la mayor parte de las complicaciones que tienen lugar durante el primer año de evolución después de un primer infarto no complicado se producen dentro del primer mes, por lo que, en nuestra opinión, la estratificación de riesgo siempre debería realizarse antes del alta hospitalaria, con la finalidad de indicar el cateterismo, si procediera, durante el mismo ingreso.

A lo largo de este artículo se ha observado cómo durante estos últimos años no sólo ha cambiado el perfil de los pacientes que han presentado un IAM a consecuencia de los avances terapéuticos, sino también las exploraciones que permiten valorar la función ventricular y la isquemia residual en todos los enfermos que no han tenido complicaciones durante su ingreso, y la viabilidad miocárdica en aquellos con función sistólica ventricular deprimida y con arterias coronarias revascularizables. De manera que, sin entrar en preferencias por algún tipo concreto de exploración no invasiva (prueba de esfuerzo convencional, ecocardiografía, isótopos, resonancia magnética), lo cual va a depender de la disponibilidad, experiencia y resultados en cada centro, creemos que siempre debería valorarse la función sistólica ventricular izquierda y la isquemia residual antes del alta hospitalaria, reservando la coronariografía para cuando aparecieran signos de isquemia manifiesta en las exploraciones no invasivas o cuando la función sistólica estuviera gravemente deprimida, con la finalidad de analizar si el árbol coronario es adecuado antes del estudio de la viabilidad miocárdica (fig. 4).

Fig. 4. Algoritmo de estudio recomendado para la estratificación de riesgo de los pacientes con infarto agudo de miocardio no complicado. FE: fracción de eyección; IAM: infarto agudo de miocardio.

Sección patrocinada por el Laboratorio Dr. Esteve

Correspondencia: Dr. J. Candell Riera.

Servei de Cardiologia. Hospital General Universitari Vall d'Hebron.

P. Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.

Correo electrónico: jcandell@hg.vhebron.es