INTRODUCCIÓN

El desarrollo de disfunción ventricular izquierda a largo plazo es una preocupación importante para el clínico en el manejo de pacientes con insuficiencia mitral grave crónica1-4. En el periodo preoperatorio las alteraciones de la contractilidad miocárdica pueden ser «invisibles» con los métodos tradicionales para evaluar la función sistólica, debido a las condiciones de carga existentes. La regurgitación mitral proporciona una vía alternativa de baja impedancia para la eyección de ventrículo izquierdo y aumenta la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)5,6. Para el clínico, supone un gran desafío la detección temprana del deterioro de la función sistólica en pacientes con insuficiencia mitral crónica para así definir mejor el momento adecuado de la cirugía.

Recientemente ha surgido el análisis de la deformación miocárdica como método cuantitativo para estimar con precisión la contractilidad miocárdica. El strain representa el acortamiento porcentual de la fibra miocárdica (fig. 1). El strain rate es la derivada respecto al tiempo del strain y representa la velocidad de deformación miocárdica. La principal ventaja respecto a los métodos que analizan el desplazamiento miocárdico es que diferencia la contracción activa del movimiento pasivo resultante de la traslación general del corazón o por la tracción de regiones vecinas de miocardio, por lo que es menos dependiente de la carga que los métodos tradicionales para valorar la función ventricular izquierda.

Fig. 1. El strain representa el acortamiento porcentual de la fibra miocárdica en sístole. Abajo y a la izquierda: strain obtenido por speckle-tracking. Abajo y a la derecha: obtenido por DTI. ΔL: cambio de longitud; L: longitud final; Lo: longitud inicial; S: strain.

Actualmente hay dos métodos disponibles para la evaluación de la deformación miocárdica: el Doppler tisular (DTI) y el nuevo método speckle-tracking (ST), que no se basa en el Doppler, sino en el seguimiento de puntos brillantes mediante el análisis de la escala de grises (fig. 1). En un estudio previo de nuestro grupo, se demostró el valor del speckle-tracking para predecir el deterioro de la FEVI en el postoperatorio inmediato de pacientes intervenidos por insuficiencia mitral grave crónica7. Sin embargo, hay diferentes factores que pueden influir en la FEVI en ese periodo, como el estado hemodinámico del paciente, las alteraciones de la carga, la contusión miocárdica tras la intervención, estados sépticos, etc. El objetivo del presente estudio es evaluar el valor predictivo del análisis de la deformación miocárdica longitudinal del ventrículo izquierdo mediante speckle-tracking y DTI para predecir la caída de la FEVI a medio plazo en pacientes intervenidos por insuficiencia mitral grave crónica.

MÉTODOS

Se incluyó prospectivamente a 38 pacientes consecutivos, programados para sustitución valvular mitral por insuficiencia mitral grave crónica debida a enfermedad orgánica de la válvula mitral en el Hospital Clínico San Carlos, desde diciembre de 2006 hasta octubre de 2007. Se definieron como criterios de exclusión la presencia de cardiopatía isquémica, miocardiopatías, valvulopatía aórtica significativa, estenosis mitral mayor que leve, cardiopatías congénitas y el rechazo del sujeto. Se excluyó también a 4 pacientes que no se pudo localizar a los 6 meses de la intervención, con lo que finalmente quedaron 34 pacientes. No se excluyó a ningún paciente por mala ventana acústica.

Ecocardiografía

Se obtuvo el strain y el strain rate longitudinal del septo interventricular basal y medio mediante DTI y speckle-tracking desde el plano apical de cuatro cámaras8,9. Se alineó lo mejor posible el haz de ultra-sonidos con el septo interventricular. Las imágenes para speckle-tracking se obtuvieron con una frame rate entre 80 y 100 cuadros por segundo (fps), mientras que con el DTI fue > 150 fps en todos los casos. Se utilizó un equipo IE33 con una sonda S5 (Philips, Andoven, Massachusetts). En los pacientes en ritmo sinusal se grabaron dos ciclos y el resultado final fue el promedio de los dos. En pacientes en fibrilación auricular, el promedio se realizó con tres ciclos. La FEVI preoperatoria y postoperatoria se obtuvo por ecocardiografía tridimensional utilizando la técnica de «volumen completo»10. La población de estudio se dividió en dos grupos: grupo 1, con disminución de la FEVI ≤ 10% a 6 meses, y grupo 2, con disminución de la FEVI > 10% a 6 meses.

La insuficiencia mitral se cuantificó por la medición del área de isoconvergencia proximal (PISA) y el orificio regurgitante efectivo (ORE). Se obtuvo la derivada de la presión/tiempo en el ventrículo izquierdo (Dp/DT) mediante la señal de Doppler continuo espectral del flujo de regurgitación mitral desde un plano apical de cuatro cámaras. Los estudios ecocardiográficos se realizaron durante las 48 h previas a la cirugía y 6 meses después de ésta. Las imágenes se grabaron en un disco magnetoóptico o en un disco compacto y se transfirieron para hacer el análisis off-line usando el software Q-lab (Philips, Andoven, Massachusetts).

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar y las variables cualitativas, como valor absoluto y porcentaje. Se examinó la normalidad de las variables mediante una prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las diferencias entre grupos se analizaron con el test de la t de Student para variables cuantitativas y la de la χ2 para variables cualitativas. Se utilizó el test de la t de Student para muestras apareadas para evaluar el cambio en las variables cuantitativas. Se utilizó la regresión lineal para estudiar la correlación entre variables continuas. Se realizó análisis de regresión logística para analizar los predictores del deterioro de la FEVI > 10% a los 6 meses. Se construyeron curvas ROC con las correspondientes áreas bajo la curva para determinar el punto de corte óptimo para predecir el deterioro de la FEVI. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 15.0

RESULTADOS

La media de edad de los pacientes era 59,9 ± 11,3 años; 10 pacientes (29,4%) eran varones. La etiología de la insuficiencia mitral fue reumática en 19 pacientes (55,9%), degenerativa en 14 (41,2%) y secundaria a la endocarditis curada en 1 (2,9%); 25 pacientes (73,5%) estaban en fibrilación auricular y el resto, en ritmo sinusal. Se utilizó bioprótesis en 2 pacientes (5,9%) y prótesis metálica en 32 (94,1%). El procedimiento quirúrgico incluyó conservación del aparato subvalvular en todos los casos. La FEVI cayó del 62,46% ± 8,4% previo a la cirugía al 56,08% ± 12,9% a los 6 meses de la cirugía (p < 0,001). En el grupo 1 la FEVI cayó del 62,6% ± 7,2% previo a la cirugía al 61,7% ± 7% a los 6 meses de la cirugía (p = 0,38), mientras que en el grupo 2 la FEVI cayó del 62,2% ± 10,6% previo a la cirugía al 45,7% ± 15% a los 6 meses de la cirugía (p < 0,001). Comparando estos resultados con los del estudio en el postoperatorio inmediato7, recientemente publicado, se produjo una mejoría muy discreta y no significativa de la FEVI. La FEVI pasó del 54,6% ± 13,6% en el postoperatorio inmediato al 56,1% ± 12,9% a los 6 meses (p = 0,23).

Las características basales de los dos grupos se recogen en la tabla 1. Se encontraron diferencias significativas entre los grupos en los volúmenes ventriculares y en la Dp/Dt. También se encontró una tendencia a una mayor gravedad de la insuficiencia mitral en el grupo 2, que no alcanzó significación estadística. No se obtuvieron diferencias significativas en el resto de las variables. Se pudo obtener en todos los pacientes el strain y el strain rate longitudinal del septo interventricular basal y medio con speckle-tracking y con DTI. Los resultados del análisis de deformación miocárdica se muestran en la tabla 2, y los del análisis de regresión logística, en la tabla 3. El pico de strain y el strain-rate longitudinales del septo interventricular obtenidos por speckle-tracking fueron altamente predictores de disminución de la FEVI > 10% a los 6 meses, con un valor predictivo superior a las mismas mediciones obtenidas por Doppler tisular. Las dimensiones preoperatorias del ventrículo izquierdo y la Dp/dt mostraron tendencia a predecir la caída de la FEVI, pero no alcanzaron la significación estadística.

Los resultados de las curvas ROC se muestran en la tabla 4 y la figura 2. El área bajo la curva de las mediciones por speckle-tracking fue mayor que la obtenida por DTI. El strain longitudinal del septo basal mediante speckle-tracking fue el parámetro con mayor poder predictivo general, con un área bajo la curva de 0,85 (0,72-0,94) y un punto de corte óptimo de -0,11 (sensibilidad, 58,3%; especificidad, 95,4%; valor predictivo positivo, 87,5%; valor predictivo negativo, 80,7%).

Fig. 2. Curvas ROC correspondientes a los diferentes métodos para la predicción de la caída de la FEVI > 10% a los 6 meses. Dp/dt: derivada de la presión/ tiempo en el ventrículo izquierdo; DTI: Doppler tisular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; S: strain; SIV: septo interventricular; SR: strain rate; ST: speckle-tracking; VTD: volumen telediastólico; VTS: volumen telesistólico.

Los resultados del análisis de regresión lineal para estudiar la correlación de los diferentes parámetros evaluados con el grado de caída de la FEVI a 6 meses se muestran en la tabla 5. Las mediciones del speckle-tracking obtuvieron una buena correlación lineal con la caída de la FEVI, mejorando los resultados obtenidos por el DTI y los parámetros tradicionales (tabla 5 y figs. 3 y 4).

Fig. 3. Correlación de las mediciones de speckle-tracking con la caída de la FEVI a 6 meses. DTI: Doppler tisular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; S: strain; SIV: septo interventricular; SR: strain rate; ST: speckle-tracking.

Fig. 4. Correlación de las mediciones del DTI con la caída de la FEVI a 6 meses. DTI: Doppler tisular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; S: strain; SIV: septo interventricular; SR: strain rate; ST: speckle-tracking.

DISCUSIÓN

En los pacientes con insuficiencia mitral grave crónica, el deterioro de la contractilidad miocárdica puede ser «invisible» con los métodos tradicionales para evaluar la función sistólica, debido a las condiciones de carga existentes. La regurgitación mitral proporciona una vía alternativa de baja impedancia para la eyección de ventrículo izquierdo y aumenta la FEVI. En ocasiones la disfunción contráctil sólo puede ser «desenmascarada» con el cambio en las condiciones de carga después de la corrección quirúrgica, cuando aparecen disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca congestiva postoperatoria. La identificación de la disfunción contráctil en una fase temprana y su corrección quirúrgica podrían evitar el desarrollo de disfunción ventricular izquierda irreversible en el postoperatorio.

A pesar de actuar de acuerdo con las actuales guías de práctica clínica, existe una notable incidencia de disfunción ventricular postoperatoria en estos pacientes, lo que empeora el pronóstico a corto y largo plazo1-4. Las guías de actuación clínica recomiendan un seguimiento estrecho de los pacientes hasta que aparezcan los síntomas, dilatación ventricular izquierda, disfunción sistólica, hipertensión pulmonar o fibrilación auricular11. Sin embargo, los síntomas pueden quedar enmascarados por su aparición insidiosa y curso lento, y la interpretación de la función sistólica es dificultosa en pacientes con insuficiencia mitral debido a las alteraciones de la carga.

El riesgo de disfunción ventricular postoperatoria está marcadamente aumentado en pacientes con una FEVI preoperatoria reducida o en presencia de síntomas12. Esta observación, en combinación con los excelentes resultados de la reparación valvular13,14, ha llevado a algunos investigadores a abogar por la consideración precoz de la corrección quirúrgica con el fin de preservar la función contráctil y mejorar el pronóstico a largo plazo15,16. En un estudio, Enríquez-Sarano et al15 demostraron que los pacientes con un orificio regurgitante eficaz > 40 mm2 presentan un mal pronóstico con sólo manejo médico a pesar de la ausencia de síntomas, por lo que se debería considerar cirugía precoz en estos pacientes.

Para el clínico supone un gran desafío la detección temprana del deterioro de la función contráctil en pacientes con insuficiencia mitral grave crónica. Se necesita un método ecocardiográfico preciso y reproducible para identificar las anomalías de la contractilidad miocárdica que no se pueden detectar a simple vista, con el fin de optimizar el momento de la cirugía en este tipo de pacientes. Los métodos ecocardiográficos propuestos hasta hoy para detectar disfunción sistólica latente en estos pacientes17-22 tienen limitaciones que reducen su aplicabilidad en la práctica clínica diaria5, y no se han consolidado en la práctica clínica actual para dicho fin ni aparecen en las guías de práctica clínica de insuficiencia mitral11.

El análisis de la deformación miocárdica permite cuantificar con precisión la contractilidad miocárdica. Weidemann et al23 demostraron que el strain rate obtenido por medio de DTI está fuertemente correlacionado con la función contráctil miocárdica. Recientemente Lee et al8 demostraron que el strain rate obtenido por medio de DTI puede detectar disfunción ventricular subclínica en pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral grave. La principal limitación de las mediciones por DTI es la dependencia de la angulación del haz de ultrasonidos. Medidas precisas sólo pueden obtenerse cuando el principal vector de movimiento es paralelo al haz ultrasónico. El speckle-tracking presenta algunas ventajas con respecto al Doppler tisular9,24. En primer lugar, realiza una medición directa de la deformación miocárdica, mientras que el DTI hace una estimación a través de la integral del gradiente de velocidades en el espacio. El speckle-tracking es independiente de la angulación del haz de ultrasonidos, lo que permite analizar segmentos que no estén alineados paralelos al haz de ultrasonidos y el estudio de la deformación radial tanto en el plano apical de cuatro cámaras como en el eje corto paraesternal. Además, permite evaluar el movimiento de rotación y torsión del ventrículo izquierdo, lo que proporciona un mejor estudio de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Las mediciones no se ven afectadas por el movimiento de traslación miocárdica y el resultado del análisis con speckle-tracking se visualiza en la pantalla, con lo que se tiene control visual de la calidad del «seguimiento de puntos» y se asegura un análisis preciso, mientras que con el DTI el ruido puede alterar las mediciones sin el conocimiento del usuario. El speckle-tracking ha sido validado comparándolo con valores de sonomicrometría y con estudio tagging por resonancia magnética, y obtuvo alta correlación25-30. Este nuevo método se ha utilizado con éxito para detectar disfunción contráctil en otras afecciones como la miocardiopatía hipertrófica31. Estudios previos han mostrado una variabilidad en el observador y entre observadores menor con speckle-tracking que con DTI32,33.

En este estudio se evaluó la utilidad del análisis de la deformación miocárdica para la evaluación preoperatoria de la función sistólica en pacientes con insuficiencia mitral grave crónica. Los resultados demuestran que el análisis de la deformación longitudinal del ventrículo izquierdo mediante speckle-tracking es un poderoso predictor de la disminución de la FEVI a medio plazo tras la cirugía en pacientes sometidos a sustitución valvular mitral por insuficiencia mitral crónica. Además, el estudio demuestra que la precisión diagnóstica de este método es superior a la del DTI y los métodos tradicionales para el análisis de la función sistólica.

La FEVI preoperatoria no resultó predictora de la disminución de la FEVI postoperatoria. La FEVI preoperatoria es un poderoso predictor de disfunción ventricular postoperatoria cuando está disminuida, pero lo contrario no se cumple siempre. Su sensibilidad es baja para la detección precoz de anomalías en la contractilidad cuando la FEVI es normal, y es frecuente la aparición de disfunción ventricular postoperatoria en pacientes con FEVI preoperatoria aparentemente normal. En el presente estudio, la FEVI preoperatoria fue normal en ambos grupos de pacientes (62,6% ± 7,2% y 62,2% ± 10,6% en el grupo 1 y el grupo 2 respectivamente). Sin embargo, el grupo 2, en el que la FEVI cayó a los 6 meses, presentaba una deformación miocárdica disminuida en el preoperatorio, lo que demuestra que la contractilidad estaba alterada. En este estudio no encontramos una mejoría significativa de la FEVI a los 6 meses con respecto a los datos obtenidos en el postoperatorio inmediato, publicados recientemente7. Este hecho respalda la teoría de que la cirugía desenmascara la «verdadera» función sistólica de cada paciente, al eliminar la vía alternativa de baja impedancia para la eyección del ventrículo izquierdo.

En función de los resultados obtenidos, el estudio de la deformación miocárdica podría ser útil para detectar la disfunción ventricular latente en pacientes seguidos por insuficiencia mitral grave crónica. Cuando los parámetros de deformación se empiezan a deteriorar, se debería considerar la cirugía con el fin de prevenir el desarrollo de disfunción sistólica irreversible y disminuir las tasas de disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca postoperatorias.

Limitaciones

El análisis de la deformación longitudinal del ventrículo izquierdo se realizó solamente en el septo interventricular. La razón de ello es la alta calidad de las imágenes obtenidas en esta región en el estudio bidimensional. La inclusión de artefactos es mayor y la reproducibilidad de las medidas es menor en otras regiones como la cara lateral del ventrículo izquierdo. Por otro lado, sólo se incluyeron sustituciones valvulares. No se incluyeron reparaciones de la válvula mitral a pesar de que esta técnica quirúrgica se ha demostrado mejor que el reemplazo valvular en la preservación de la función sistólica del ventrículo izquierdo12,13. Sin embargo, en todos los pacientes se conservó el aparato subvalvular, lo que proporciona un resultado funcional similar a la reparación de la válvula34,35. Tampoco se realizó estudio de la variabilidad entre observadores en las mediciones de la deformación miocárdica.

CONCLUSIONES

El análisis de la deformación miocárdica longitudinal del ventrículo izquierdo mediante speckle-tracking es una herramienta útil para predecir la disminución de la FEVI a medio plazo tras la cirugía en pacientes con insuficiencia mitral crónica sometidos a reemplazo valvular. Este método tiene una precisión diagnóstica superior a la del DTI y los métodos tradicionales para evaluar la función sistólica. Este prometedor método podría auxiliar al clínico a la hora de establecer el momento adecuado para la cirugía en estos pacientes. Cuando la deformación miocárdica comienza a reducirse, quizá debería plantearse la cirugía aun cuando no haya síntomas o éstos sean mínimos, para prevenir el desarrollo de disfunción sistólica irreversible a largo plazo.

ABREVIATURAS

DTI: Doppler tisular.

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Correspondencia:

Dr. J.A. de Agustín.

Unidad de Imagen Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos.

Prof. Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.

Correo electrónico: albertutor@hotmail.com

Recibido el 26 de julio de 2009.

Aceptado para su publicación el 17 de diciembre de 2009.