INTRODUCCIÓN

La cardiorresonancia magnética (CRM) dispone de una serie de secuencias para su aplicación en las enfermedades cardiovasculares, entre las que se cuentan las diseñadas específicamente para el estudio de la perfusión miocárdica regional. Esto se efectúa por medio del análisis de la cinética de primer paso de un agente de contraste paramagnético administrado en forma de bolo por vía intravenosa: un deficiente aumento de intensidad de señal en una región miocárdica indicaría un defecto en la perfusión miocárdica, tal como se ha demostrado experimentalmente y en clínica humana1.

Tal defecto es debido, en general, a una estenosis coronaria severa, aunque una afección microvascular regional en segmentos previamente infartados puede dar lugar también a un defecto de perfusión, incluso en ausencia de una obstrucción arterial coronaria epicárdica2. Por otra parte, se ha mencionado que la presencia de circulación colateral puede minimizar un defecto de perfusión, incluso en presencia de lesiones coronarias significativas3.

Una lesión obstructiva arterial coronaria puede no manifestarse en forma de un defecto regional de perfusión miocárdica en condiciones de reposo, por lo que el estudio de primer paso de gadolinio por CRM llevado a cabo bajo estimulación farmacológica, con agentes como el dipiridamol o la adenosina, ha demostrado un valor diagnóstico adecuado de la técnica para la detección de lesiones angiográficamente significativas4, así como una buena correlación con los estudios con isótopos radiactivos5.

A pesar de que la técnica se ha desarrollado hasta alcanzar un cierto grado de implementación en la práctica de grupos expertos en CRM6, la experiencia es aún limitada, y la mayoría de los estudios son series reducidas y seleccionadas de pacientes, en particular los que presentan lesiones coronarias únicas y sin episodios previos de necrosis miocárdica7.

El objetivo del presente estudio es determinar la utilidad del análisis de la perfusión miocárdica regional por primer paso de gadolinio, basal y bajo estrés farmacológico, para detectar la presencia de lesiones coronarias angiográficamente significativas en pacientes no seleccionados con cardiopatía isquémica o sospecha de ella. Como objetivos secundarios se estudió el efecto sobre la perfusión miocárdica de la eventual presencia de infarto previo, de oclusión arterial coronaria y de circulación colateral.

PACIENTES Y MÉTODO

Se incluyó a 32 pacientes (26 varones; edad media, 65 años; rango, 32-88 años) programados para angiografía coronaria convencional en los que, de forma consecutiva, si bien dependiente de la disponibilidad del equipo de resonancia, se practicó un examen de CRM previo consentimiento informado. La inclusión en el estudio se consideraba únicamente en el caso de que no hubiera contraindicaciones para el examen de CRM (marcapasos implantado, objetos metálicos o claustrofobia).

Estudio de cardiorresonancia magnética

Se llevó a cabo por medio de un equipo Intera (Philips, Best, Holanda) de 1,5 T de potencia de campo, equipado con gradientes Power (20 mT/m de amplitud y 75 mT/s de slew rate) y paquete de software de aplicaciones cardíacas (Release 8).

A partir de una serie de cortes localizadores en los planos axial, coronal y sagital torácicos, se programaba una serie de 3 cortes paralelos, orientados en planos de eje corto del ventrículo izquierdo, a nivel basal, medio y apical, con una secuencia de espacio-k segmentado híbrida, Turbo Gradient Echo/Echo Planar Imaging, con disparo único sincronizado con el ECG, y preparada con prepulso de saturación. Se obtienen así 3 cortes en la fase diastólica de cada ciclo cardíaco, hasta un máximo de 80 ciclos, realizados en apnea, con respiraciones intercaladas en períodos predeterminados. El disparo de la secuencia se realizaba simultáneamente con la administración de 0,05 mmol/kg de gadoteridol (ProHance, Lab Farm Rovi) como agente de contraste, infundido por vía intravenosa periférica por medio de bomba automática a una velocidad de 4 ml/s. Este protocolo se llevaba a cabo en 2 ocasiones: inmediatamente después de haber administrado al paciente una infusión intravenosa de adenosina de 140 μg/kg en 6 min (estudio de esfuerzo), y transcurridos 15 min, en este caso sin administración del fármaco (estudio basal). Dadas las limitaciones para controlar al paciente durante la exploración de resonancia magnética, la infusión de adenosina se practicaba con el paciente fuera del imán, aunque en la propia mesa de exploración, a fin de facilitar un eventual acceso inmediato a la unidad portátil de reanimación cardiopulmonar, ubicada en el exterior de la sala.

Análisis de las imágenes de cardiorresonancia magnética

El análisis de los estudios de perfusión se realizó en una estación de trabajo especializada (MASS, Medical Imaging Solutions, Leiden, Holanda) y se evaluó cualitativamente el aumento de intensidad de señal miocárdica (fig. 1) en cada uno de los 16 sectores en que se dividieron los 3 cortes del ventrículo izquierdo8 (fig. 2). Dos observadores valoraron por acuerdo la presencia o no de defecto de perfusión y, además, determinaron su localización, su extensión subendocárdica o transmural, según afectara a menos o más del 50% del grosor parietal, respectivamente, y su carácter reversible (provocable sólo tras el esfuerzo), o bien fijo (presente en reposo y esfuerzo; fig. 3). Según la distribución teórica de los vasos coronarios (fig. 4), se atribuyó la presencia de obstrucción coronaria significativa en el vaso causante de un territorio que mostrara cualquier tipo de defecto de perfusión.

Fig. 1. Fases de un estudio de perfusión miocárdica por primer paso de gadolinio en 1 de los 3 cortes de la secuencia, correspondiente, en este caso, al nivel medioventricular. A: basal, inmediatamente previo a la inyección de contraste: las características de la secuencia provocan una baja intensidad de señal tanto del miocardio como del torrente sanguíneo. B: llegada de contraste al ventrículo derecho. C: llegada al ventrículo izquierdo. D: llegada al miocardio, con aumento de intensidad de señal uniforme en todos los segmentos miocárdicos, lo que en este caso indica una perfusión miocárdica normal.

Fig. 2. División en segmentos del ventrículo izquierdo sobre cortes basal (izquierda), medial (centro) y apical (derecha), siguiendo el esquema y la terminología propuestas por Cerqueira et al8. AL: anterolateral; ANT: anterior; AS: anteroseptal; IL: inferolateral; INF: inferior; LAT: lateral; PS: posteroseptal; SEP: septal.

Fig. 3. Defecto de perfusión reversible. A: estudio basal, sin aparentes defectos. B: estudio de esfuerzo en el que se observa un defecto subendocárdico en la cara lateral (flecha). Defecto de perfusión fijo: C: estudio basal, con defecto transmural en la región septal (flecha). D: estudio de esfuerzo, con persistencia del defecto en la misma zona (flecha).

Fig. 4. Territorio de distribución teórico de los troncos coronarios principales en los segmentos miocárdicos visualizados en el estudio de cardiorresonancia magnética: se muestran concéntricamente los cortes basal, medio y apical representados en la figura 2. CD: arteria coronaria derecha; Cx: circunfleja; DA: descendente anterior.

Estudio angiográfico

Se practicó una angiografía coronaria convencional con un intervalo con respecto a la CRM inferior a una semana en el 90% de los casos y en ningún caso superior a un mes. Un observador experimentado analizó las imágenes independientemente de los resultados del estudio de CRM, y determinó la presencia, la localización y el grado de obstrucción arterial coronaria, expresado en porcentaje de reducción de la luz arterial con respecto a un segmento cercano del vaso considerado sano. Se estimó como significativa una lesión arterial coronaria que provocara una obstrucción superior al 70%. Asimismo, se evaluaron la presencia y el grado de circulación colateral, se anotó el territorio arterial coronario irrigado y se calificó la extensión de esa red colateral como ligera o significativa.

Análisis estadístico

Para determinar el valor diagnóstico del estudio de perfusión miocárdica por CRM en la detección de la presencia de lesiones arteriales coronarias significativas en la angiografía, se definió la sensibilidad como la proporción de vasos arteriales coronarios con lesiones significativas detectados por la presencia de un defecto de perfusión en el estudio de CRM, mientras que la especificidad se definió como la proporción de arterias sin lesiones angiográficas significativas que no presentaban defecto de perfusión miocárdica en el estudio de CRM. Se calcularon los intervalos de confianza del 95% de la sensibilidad y especificidad, y los valores predictivo positivo y negativo del método.

RESULTADOS

Los pacientes del grupo de estudio presentaban la siguiente prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares: hipertensión en un 53%, tabaquismo en un 72%, hipercolesterolemia en un 53% y diabetes en un 31%. Un total de 18 pacientes (56%) tenía una historia de infarto de miocardio previo al estudio de CRM, demostrado por criterios clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos. Tres pacientes (9%) habían sido intervenidos de injerto aortocoronario, y 6 (19%) habían sido sometidos a angioplastia coronaria.

Estudios angiográficos

Se pudo visualizar todos los vasos coronarios en todos los pacientes. Se detectó enfermedad arterial coronaria de cualquier grado en 27 pacientes, cifra que indica una prevalencia del 84% en el grupo de estudio, y en 23 de ellos (72%) las lesiones eran significativas. Considerando los 3 troncos coronarios principales, cada uno con sus ramas, como territorios independientes, se evaluó un total de 96 territorios vasculares y se detectaron 49 lesiones significativas (14 en la coronaria descendente anterior; 17 en la circunfleja y 18 en la derecha), de las que 20 eran oclusivas (7 en la coronaria descendente anterior, 4 en la circunfleja y 9 en la derecha).

Los 3 pacientes intervenidos de revascularización coronaria eran portadores de 5 injertos en total, 2 de ellos ocluidos y 3 permeables; estos últimos fueron considerados como sin lesión en el territorio correspondiente, aunque hubiera obstrucción arterial coronaria en el vaso nativo a efectos de la comparación con el estudio de perfusión.

En un paciente había una lesión del 70% en el tronco común de la coronaria izquierda, aunque presentaba también lesiones significativas adicionales en la descendente anterior y en la circunfleja. Asimismo, en 1 caso había una dominancia anatómica de la coronaria izquierda: en este caso se consideraron los segmentos inferiores del ventrículo izquierdo como dependientes de la coronaria circunfleja, y no de la derecha.

Se estimó que había circulación coronaria colateral significativa en 15 territorios, y ligera en otros 6 adicionales.

Estudios de cardiorresonancia magnética

En todos los pacientes se pudo llevar a cabo el protocolo completo de CRM, sin aparición de complicaciones debidas a la administración de adenosina, aunque 10 pacientes (31%) refirieron sensación de malestar torácico durante la infusión, que cedió en todos los casos al finalizarla y que no obligó en ninguna ocasión a interrumpirla precozmente.

La calidad de los estudios fue juzgada por los observadores como buena en 22 pacientes (69%), mientras que en los 10 restantes fue considerada como regular debido a la presencia de los denominados artefactos de susceptibilidad magnética o a la delgadez de la propia pared miocárdica en los segmentos con infarto previo, aunque ello en ningún caso impidió el análisis.

Se evaluó un total de 512 segmentos miocárdicos que, atribuidos a los vasos coronarios principales, permitieron la estimación de la perfusión en 96 territorios miocárdicos con irrigación coronaria teóricamente independiente. Se observó un defecto de perfusión fijo (existente en reposo y esfuerzo) en 35 territorios, mientras que tras la infusión de adenosina se observó un defecto no presente en reposo (reversible) en 16 segmentos adicionales, con un total de 51 (53%) territorios con defecto de perfusión, ya fuera fijo o reversible. En 48 de estos 51 territorios (94%), el defecto de perfusión observado era de carácter subendocárdico, y tan sólo en 3 casos fue transmural.

La sensibilidad de la presencia de un defecto de perfusión en el estudio de CRM, incluidos tanto los reversibles como los fijos, para la detección de una lesión arterial coronaria significativa en la angiografía, fue del 78%, con una especificidad del 75%, un valor predictivo positivo del 71% y un valor predictivo negativo del 81%. En la tabla 1 se detallan los resultados para cada territorio coronario en particular. Se efectuó un análisis considerando tan sólo la presencia de defectos ya presentes en reposo (fijos) y prescindiendo del estudio de esfuerzo, con lo que el valor diagnóstico del método se reducía notablemente, con una sensibilidad del 54% y especificidad del 65%.

Efecto de la presencia de infarto previo sobre la perfusión miocárdica

Los estudios de perfusión por CRM en los 18 pacientes que habían sufrido infarto de miocardio clínicamente manifiesto, con 19 episodios en total, ya que uno de ellos presentaba historia de 2 infartos independientes, mostraron defecto en 14 (74%) de los territorios con necrosis previa, de carácter fijo en la mitad de ellos y reversible en el resto. Los vasos causantes del infarto en estos 14 casos se hallaban ocluidos en 9 y presentaban lesiones significativas en 3, mientras que éstas eran no significativas en 2 pacientes, 1 de ellos tratado con fibrinólisis en la fase aguda del infarto y 1 con una angioplastia primaria efectiva.

En 5 casos (26%) se observó perfusión miocárdica aparentemente normal en territorios sobre los que había evidencia clínica de infarto previo: 3 de estos pacientes habían sido sometidos a fibrinólisis ­--aparentemente efectiva­-- durante la fase aguda de su episodio de infarto y, de hecho, no mostraban lesiones residuales significativas en la angiografía coronaria.

Oclusión arterial coronaria frente a obstrucción significativa

Se analizaron también específicamente los estudios de perfusión en territorios dependientes de arterias ocluidas y aquellos con vasos que presentaban lesiones obstructivas de grado significativo. Con lesiones oclusivas (n = 18), había 14 casos con defectos de perfusión (7 fijos y 7 reversibles) y 4 casos de perfusión aparentemente normal. En territorios con arterias permeables aunque con lesiones obstructivas significativas (n = 28) se observaron 22 defectos de perfusión (16 fijos y 6 reversibles) y 6 estudios sin defecto visible.

Efecto de la presencia de circulación colateral

Se analizaron los resultados del estudio de perfusión en los territorios en que se había detectado una lesión coronaria significativa pero en los que se visualizaba una red de circulación colateral manifiesta (n = 15). En ellos se apreció que el estudio de perfusión por CRM mostraba un defecto (verdadero positivo) en 13 casos (9 de tipo fijo y 4 reversible), mientras que era aparentemente normal (falso negativo) tan sólo en 2.

DISCUSIÓN

El presente estudio demuestra que la estimación de la perfusión miocárdica regional por análisis visual de las imágenes de CRM durante el primer paso de gadolinio permite la detección de la presencia de lesiones arteriales coronarias significativas, con un buen grado de precisión diagnóstica, siempre y cuando se lleven a cabo en cada caso estudios de perfusión, tanto en situación basal como de esfuerzo.

La técnica de estudio, aunque relativamente compleja, resultó aplicable e interpretable en todos los pacientes. No se observaron complicaciones atribuibles a la provocación de isquemia, probablemente debido a la utilización de adenosina como agente de esfuerzo, cuyo perfil farmacológico es reconocidamente seguro, en especial por la brevedad de su vida media.

En el análisis de las imágenes de CRM por primer paso de gadolinio, se ha preconizado la aplicación de métodos de semicuantificación como la determinación de la reserva de perfusión miocárdica, que relaciona las pendientes de la curva de intensidad de dicha señal miocárdica en reposo y esfuerzo3,9-11. Aunque dichos estudios han demostrado una buena precisión diagnóstica del método para la detección de estenosis coronaria significativa, en nuestra experiencia dicha técnica de semicuantificación es de realización ardua y requiere estudios de calidad óptima. Por ello, optamos por la estimación cualitativa de la perfusión miocárdica regional, tal como han hecho otros autores, tanto en estudios de investigación clínica7,12 como en protocolos de aplicaciones clínicas de la CRM6.

El análisis visual de las imágenes de perfusión por primer paso permitió detectar el carácter mayoritariamente subendocárdico de los defectos, tal como se ha apreciado en otros estudios13, y de acuerdo con el concepto fisiopatológico aceptado de la mayor vulnerabilidad del subendocardio a la isquemia miocárdica14. Asimismo, se identificó la naturaleza fija o reversible del defecto. Aunque otros autores han sugerido que un defecto de tipo fijo se asociaría a casos con oclusión coronaria11, en nuestro estudio observamos defectos de tipo fijo o reversible, tanto en territorios con oclusión coronaria como con obstrucción significativa. Además, tampoco los defectos fijos fueron más frecuentes en los pacientes con infarto previo, ni la presencia de circulación colateral influyó en el carácter dinámico del defecto. Creemos que ello es atribuible a que la población estudiada se componía mayoritariamente de pacientes con cardiopatía isquémica evolucionada, con episodios de infarto y, con frecuencia, con intervencionismo previo, en los que un trastorno de la perfusión puede depender, además de la presencia y el grado de una estenosis arterial coronaria actual, de una alteración microcirculatoria residual tras un episodio de isquemia o infarto previos.

Resulta interesante que en el grupo de pacientes con infarto se pudo observar un estudio de perfusión sin aparente defecto en el 26% de casos, hecho descrito por otros autores15 e indicativo para algunos16 de viabilidad miocárdica. En 3 de los 5 pacientes en los que observamos este hecho se había efectuado una reperfusión en apariencia efectiva en la fase aguda del infarto, con arterias causales angiográficamente permeables en el momento del estudio.

En conjunto, y aunque la técnica de perfusión por primer paso resultó útil para la detección de lesiones coronarias significativas, persiste un cierto número de observaciones, tanto falsas positivas como negativas (tabla 1). En el primer caso, es posible invocar la presencia de un defecto de perfusión en la microcirculación en los pacientes con infarto previo y arteria epicárdica permeable3. Esto sucedió en los 2 pacientes con infarto previo manifiesto y arteria abierta en la coronariografía (fig. 5). Por otra parte, se ha puesto énfasis en que el desarrollo de una adecuada red de circulación colateral puede prevenir la presencia de un defecto de perfusión, incluso en estenosis coronarias significativas3,13, lo que explica los casos de falso negativo. Analizado específicamente este punto en nuestra serie, observamos que la mayoría de los pacientes (13 de 15) con obstrucción coronaria aparentemente «protegida» por una red de circulación colateral seguía presentando un defecto de perfusión en el estudio de primer paso, motivo que explicaría que tan sólo hubiera 2 casos de falso negativo. Es difícil determinar el grado de desarrollo de circulación colateral preciso para contrarrestar un defecto de perfusión miocárdico, en reposo o esfuerzo, pero en nuestro caso, su presencia no pareció influir en la detección de defectos de perfusión por esta técnica de CRM, y en esta serie de pacientes, como hemos dicho, con cardiopatía isquémica evolucionada y probables alteraciones microcirculatorias previas. En el caso de la arteria circunfleja, se observó una relativa mayor proporción de casos falsos negativos, lo que derivó en una menor sensibilidad de la técnica en este caso (tabla 1), atribuible quizá a la variabilidad anatómica de la extensión de los territorios miocárdicos irrigados por las ramas coronarias derecha y circunfleja.

Fig. 5. Oclusión de la arteria coronaria circunfleja (flecha en A), que se muestra permeable tras angioplastia (B); el estudio de cardiorresonancia magnética después del intervencionismo muestra defecto de perfusión en cara lateral, tanto basal (flecha en C) como, más marcado, tras la infusión de adenosina (flecha en D).

En cualquier caso, hay que considerar la relación entre el grado de estenosis arterial coronaria y la reducción de la perfusión miocárdica regional que, como se sabe, no es lineal. Se precisa la presencia de una estenosis arterial coronaria de al menos el 40% en la angiografía para que haya compromiso de la perfusión17, mientras que con una lesión del 70%, la reserva de flujo coronario se reduce en un 50%18. Aunque una reducción de esta magnitud es detectable por la técnica de primer paso de gadolinio en el animal de experimentación y utilizando métodos de semicuantificación de intensidad de señal miocárdica19, las condiciones en el terreno clínico y con una lectura cualitativa es probable que no sean igualmente sensibles. Esto puede explicar tanto casos falsos positivos como negativos, cuando se considera como punto de corte la presencia de estenosis angiográfica del 70%, como en nuestro caso.

Entre las limitaciones del presente estudio cabe mencionar la estimación de la presencia de defectos de perfusión por análisis visual. Como hemos comentado, el análisis semicuantitativo de múltiples curvas de intensidad de señal en cada caso y su sensibilidad a los artefactos hacen de este sistema una herramienta limitada, a nuestro juicio, al terreno experimental. Por otra parte, realizaron el análisis visual 2 observadores, aunque no de forma independiente sino por acuerdo, lo que no permite el cálculo de diferencias interobservador. Esto fue así por considerar que la reciente incorporación de la técnica, con una curva de aprendizaje común entre los observadores, hacía poco realista un análisis de este tipo, aunque no cabe duda de que este aspecto deberá ser evaluado en futuros estudios.

La comparación de los valores de exactitud diagnóstica del estudio de perfusión por CRM con los aportados por otras técnicas de detección de isquemia, como la utilización de isótopos o la ecocardiografía de esfuerzo20, no resulta particularmente favorable para la CRM, a juzgar por los resultados de este estudio, aunque otros trabajos7 realizados en series de pacientes seleccionados la han hallado superior a los radionúclidos. En cualquier caso, no es probable que, por el momento, las técnicas convencionales se vean desplazadas, en la práctica, como método aislado de detección de isquemia miocárdica provocable. El lugar del estudio de perfusión por CRM se halla, a nuestro entender, en el marco integrado del conjunto de métodos de estudio de la cardiopatía isquémica por CRM: en efecto, el análisis de perfusión por primer paso complementa los estudios de función ventricular, global y segmentaria, en secuencias de cine, y de necrosis y viabilidad miocárdica, por medio de secuencias de contraste tardías, permite un estudio realmente integral de los pacientes con cardiopatía isquémica21 y forma parte actualmente de los protocolos de aplicaciones prácticas de la técnica6.

En conclusión, la presencia de defecto de perfusión miocárdica regional por análisis visual del primer paso de gadolinio por CRM permite la detección de las lesiones arteriales coronarias significativas con un aceptable grado de exactitud diagnóstica, siempre y cuando el estudio se practique en reposo y esfuerzo farmacológico. Desde una perspectiva de aplicación clínica práctica, es preciso considerar la presencia de factores adicionales a la mera estenosis angiográfica, como necrosis miocárdica previa, revascularización o circulación colateral, que pueden influir en la perfusión miocárdica regional visualizada por esta técnica.

AGRADECIMIENTO

Los autores desean reconocer la labor de Marc Gómez y Ricard Cullell, técnicos de radiología, en la realización de los estudios de CRM.

Véase editorial

Este estudio ha sido realizado con la ayuda de una Beca Bayer de Investigación de la Sociedad Española de Cardiología (año 2000).

Correspondencia: Dr. G. Pons Lladó.

Sección de Imagen Cardíaca. Servicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Avda. Antoni M. Claret, 18025 Barcelona. España.

Correo electrónico: gpons@hsp.santpau.es