Cuando un equipo investigador comienza las tareas de diseño de una investigación clínica suele tener en cuenta muchos aspectos: la revisión bibliográfica, el plan de análisis estadístico, el planteamiento de hipótesis y objetivos, etc., pero no es infrecuente que pase por alto los aspectos éticos. La intención de este artículo es revisar los tipos de investigaciones científicas y resolver algunas dudas prácticas frecuentes desde la perspectiva de los comités éticos, todo ello siguiendo un enfoque muy práctico.

En primer lugar, conviene reseñar 2 puntos básicos:

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  La Declaración de Helsinki1 siempre debe regir nuestras investigaciones. Es muy recomendable (re-)leerla: siempre hay un detalle que aprender.

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  La aprobación de una investigación por un comité de ética en la investigación (CEI) siempre debe preceder a su realización.

Para comunicaciones en congresos o la posible publicación de un caso (o serie de casos), es obligatorio haber obtenido el consentimiento informado (CI) del paciente (o los pacientes). En este caso, el derecho de protección de datos es particularmente sensible, pues es muy fácil identificar al paciente; raramente las técnicas de anonimización son eficaces. Además, muchas publicaciones y congresos pueden exigir directamente que el caso clínico haya sido evaluado y aprobado por un CEI. Conviene, en cualquier caso, consultar la normativa específica de cada congreso o publicación.

El CI asistencial abarca los aspectos relacionados con el diagnóstico o tratamiento, no con el uso de los datos para investigación. Tampoco es válido que los pacientes firmen un CI genérico al ingresar en el hospital concediendo un permiso amplio, indefinido. No solo es incorrecto éticamente, también lo es legalmente, con sentencias judiciales al respecto.

Sea del tipo que sea, un estudio clínico debe ser evaluado por el CEI correspondiente. Este aconsejará sobre muchos aspectos que no siempre el investigador domina, incluida la necesidad de obtener el CI. Como regla general, siempre se debe intentar la obtención del CI, pero no es infrecuente que, en estudios retrospectivos, esto no sea posible o conlleve un esfuerzo no razonable. En cualquier caso, el investigador siempre debe firmar un compromiso de confidencialidad. Al respecto, la Ley de Investigación Biomédica2 contempla la exención del CI siempre que los datos sean disociados o anonimizados. La diferencia entre estos 2 métodos reside en su reversibilidad: la disociación es reversible, siempre que se disponga de información adicional (habitualmente códigos de identificación asignados en secuencia); la anonimización es irreversible, aunque actualmente muy difícil de conseguir. Todo esto aplica siempre que el sujeto en estudio no hubiera manifestado previamente su negativa a ceder los datos.

Son aquellos estudios que analizan los resultados de una técnica quirúrgica o un protocolo de tratamiento de una enfermedad. En este caso, difícilmente se puede justificar una exención del CI, puesto que se hace un seguimiento prospectivo del participante. No obstante, el CEI puede considerar esta exención si se dan varios supuestos excepcionales3. No es rara la consulta de la necesidad de seguro en estos estudios: en tanto no se modifica la práctica clínica habitual, no lo precisan, pero en cuanto el protocolo introduce una modificación respecto a la práctica habitual que conlleva un riesgo añadido, aunque este sea bajo, el CEI con medicamentos (CEIm) correspondiente podría llegar a requerir un seguro.

Evidentemente, la complejidad del estudio aumenta, sobre todo si se pretende realizar en varios centros. En este caso la normativa es muy clara, con un Real Decreto, el RD 957/20204, que regula este tipo de estudios. Introduce un concepto muy relevante: el de dictamen único y vinculante, el emitido por un CEI de referencia. Para que esto sea efectivo, el CEI debe estar acreditado como CEIm, según se recoge en el RD 1090/20155. Si el estudio va a realizarse en un solo centro, el CEI local puede evaluarlo y emitir dictamen. Si participan varios centros, el CEIm de referencia emitirá su dictamen y es responsabilidad de cada centro participante dar la conformidad para realizar el estudio localmente mediante la firma de un contrato.

Desde el punto de vista ético, un estudio observacional con medicamentos (EOm) conlleva un riesgo que debe señalarse: la inducción a la prescripción. Es labor del CEI vigilar y prevenir este sesgo en lo posible, pero es responsabilidad ética del investigador no incurrir en este defecto, algo no siempre fácil. La investigación no debe ser la excusa para la prescripción de un medicamento, sino que debe aportar conocimiento sobre su uso. El análisis del uso de los medicamentos en la práctica clínica real complementa la información obtenida en los ensayos clínicos y extiende su uso a poblaciones más amplias, con menos restricciones que en los ensayos. Una buena definición de los objetivos, que justifique la necesidad del EOm, ayudará en el control de este problema.

El concepto memoria económica cero hace referencia a la ausencia de gastos derivados del estudio y de retribuciones por ello, bien al centro, bien al equipo. Suele tratarse de estudios colaborativos auspiciados por sociedades científicas o grupos de investigación sin ánimo de lucro y sin financiación de patrocinadores comerciales. Muchos CEI consideran estos estudios exentos del pago de tasas, pero debe justificarse adecuadamente. Respecto a la firma de contratos, cada centro, fundación o instituto de investigación biomédica tiene su propia política y es independiente en su decisión.

En efecto, el recientemente publicado RD 192/20236 regula el uso de los productos sanitarios y las investigaciones clínicas con productos sanitarios (ICcPS). El campo de los productos sanitarios es tremendamente amplio, e incluye desde los dispositivos más simples (una tirita) hasta los más complejos (un sistema de asistencia ventricular) o sistemas de software o inteligencia artificial. Buena parte de la normativa que aplica a los EOm tiene su traslación a las ICcPS, como el dictamen único y vinculante de un CEIm de referencia. Pero a diferencia de los EOm, hay distintas situaciones que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) distingue en sus instrucciones7, en función de la disponibilidad de la marca CE de productos sanitarios en estudio (los requisitos son más complejos si no se dispone de la marca CE) y del uso en la indicación aprobada (si es así los trámites son más simples, sin necesidad de la aprobación de la AEMPS). La necesidad de seguro depende, como los trámites, de los criterios descritos: marca CE y uso en la indicación aprobada.

En el campo de las ICcPS se observa un evidente aumento de proyectos de investigación, los denominados PMCF (post-market clinical follow-up), estudios de seguimiento clínico posteriores a la comercialización que se requieren para obtener y renovar la marca CE según la nueva normativa europea, las medical device regulations (MDR). El cambio radical en esta normativa viene dado por la exigencia de datos de seguimiento clínico, y no solo encuestas técnicas de funcionamiento. Podrían considerarse un equivalente de los estudios en fase IV que clásicamente se realizaban con fármacos tras su aprobación. Como en los EOm, en las ICcPS hay un gran riesgo de inducción a la prescripción; todo lo comentado en este apartado es aplicable a este caso.

Si alguna actividad de investigación está regulada y controlada, esos son los ensayos clínicos con medicamentos o con productos sanitarios. La transposición de la regulación europea a la legislación española se produjo con el RD 1090/20155. El espíritu que preside esta regulación es el de simplificar y armonizar los trámites para su realización, incluso en un ámbito multinacional, aunque no siempre lo consigue. Como ya se ha descrito, el dictamen único y vinculante de un CEIm de referencia es clave y la realización en los demás centros se basa en la idoneidad del centro firmada por los responsables y en la firma del contrato de desarrollo.

Estos estudios es casi imprescindible que los coordine una organización de investigación comercial o académica. Las tareas regulatorias, el desarrollo, la monitorización y la supervisión del estudio son tareas complejas para que un solo investigador las coordine. Eso hace que, en muchas ocasiones, el investigador principal local preste menos atención a los trámites necesarios y a detalles importantes del estudio. La responsabilidad que conlleva ese papel no hace más que empezar cuando se firma el documento de idoneidad del centro.

En este tipo de estudios el riesgo ético no es tanto el de la inducción a la prescripción del tratamiento que se analiza (habitualmente aportado por el promotor), sino el de la inducción a la participación. Un error clásico es incluir en la hoja de información al paciente supuestos beneficios de la terapia que se estudia: eso es precisamente lo que se evalúa. Por otra parte, ¿cómo se podría explicar al participante en la rama de placebo que no le beneficiará ser incluido en el estudio? Otro argumento clásico de inducción a la participación es asegurar que se realizará un seguimiento más cercano y estrecho: ¿y si no participa, dejaremos de prestarle la atención adecuada? Deben evitarse este tipo de informaciones, éticamente incorrectas.

El ensayo clínico aleatorizado (ECA) es el nivel más alto de investigación clínica. Sus resultados son los que cambian definitivamente las guías de práctica clínica, al ofrecer una evidencia sólida. Si participar en un ECA conlleva un trabajo importante, coordinarlo y desarrollarlo son una tarea casi titánica. Pero eso no debe desanimar a los investigadores con buenas ideas e iniciativa: de hecho, es en estos casos cuando son claves la guía y el consejo del CEI correspondiente. Y si se trata de un ECA multicéntrico, aún más, porque el CEIm de referencia debe cumplir con unos trámites estrictos con el portal europeo de ECA, el Clinical Trials Information System (CTIS)8. Tanto el promotor como el CEIm de referencia deben observar unas normas precisas para su aprobación final.

En ese caso, el RD 1090/20155 considera un tipo especial de ECA: las investigaciones clínicas sin ánimo comercial. Son las llevadas a cabo por los investigadores sin la participación de la industria farmacéutica o de productos sanitarios que reúnen todas las características siguientes:

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  El promotor es una universidad, hospital, organización científica pública, organización sin ánimo de lucro, organización de pacientes o investigador individual.

• 2.

  La propiedad de los datos de la investigación pertenece al promotor desde el primer momento del estudio.

• 3.

  No hay acuerdos entre el promotor y terceras partes que permitan el empleo de los datos para usos regulatorios o que generen una propiedad industrial.

• 4.

  El diseño, la realización, la inclusión de participantes, la recogida de datos y la comunicación de resultados de la investigación se mantienen bajo el control del promotor.

• 5.

  Por sus características, estos estudios no pueden formar parte de un programa de desarrollo para una autorización de comercialización de un producto.

¿Este tipo de ECA tiene alguna ventaja? Así es: aunque el seguro debe contratarse, la póliza puede presentarse tras la evaluación del estudio por el CEIm correspondiente. Además, estos ECA se beneficiarán de exención o reducción de tasas.

Sí. El RD 1090/20155 define un tipo especial de ECA, los de bajo nivel de intervención. Son aquellos en que se cumplen estos 3 criterios:

• 1.

  Los medicamentos en investigación están autorizados.

• 2.

  Los medicamentos en investigación se utilizan de conformidad con los términos de la autorización de comercialización o el uso de los medicamentos en investigación se basa en pruebas y está respaldado por datos científicos publicados.

• 3.

  Los procedimientos complementarios de diagnóstico o seguimiento entrañan un riesgo o carga adicional para la seguridad de los sujetos que es mínimo comparado con el de la práctica clínica habitual.

¡Atención! Para que esto sea aplicable, el seguro de responsabilidad del centro donde se realiza el ECA debe cubrir este tipo de riesgos y esto no sucede en todas las comunidades autónomas españolas.

La tabla 1 pretende resumir todos los puntos revisados.

A modo de colofón, creemos adecuado seguir 2 simples consejos:

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  Para participar en investigación clínica multicéntrica es preciso tener el certificado de buenas prácticas clínicas en vigor. No es infrecuente que los investigadores no cumplan este requisito y se cometan errores. En la próxima renovación, vale la pena que lo realice todo el equipo. En varios sitios web se puede hacer de manera gratuita9.

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  Hable con su Comité Ético. No es un tribunal inquisitorial, su principal objetivo es ayudar a hacer bien las cosas.

Ninguna.

Los autores declaran la ausencia de conflictos de intereses en relación con esta publicación.