INTRODUCCIÓN

Las lesiones bifurcadas constituyen un subgrupo de lesiones coronarias que se dan con frecuencia. El tratamiento de estas lesiones mediante intervención coronaria percutánea (ICP) representa un verdadero reto, que se asocia a un porcentaje de éxitos de la intervención inferior al que se obtiene en las lesiones no bifurcadas1-3. Se han desarrollado diversas técnicas que emplean uno o dos stents4,5. Sin embargo, no hay consenso respecto a la elección de una de estas técnicas en función de las características anatómicas de la lesión bifurcada. Recientemente, Medina et al6 han propuesto una clasificación de las lesiones bifurcadas en función de la distribución de la placa que ha alcanzado una gran popularidad debido a su simplicidad7. El objetivo del presente estudio es evaluar los resultados clínicos en pacientes con lesiones bifurcadas tratadas prospectivamente con una estrategia diferente (técnica de un solo stent o de doble stent) según la clasificación de Medina.

MÉTODOS

Población del estudio

Entre febrero de 2005 y enero de 2006, se incluyó en el estudio a pacientes consecutivos con una enfermedad coronaria significativa en una lesión bifurcada con una rama lateral (RL) ≥ 2,25 mm (según la estimación visual) y se los trató con implantación de un solo stent o con dos stents en función de la distribución de la placa en el vaso principal (VP) y en la rama lateral. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para la ICP.

Se excluyó del estudio a los pacientes con una reestenosis en el stent de la bifurcación o con oclusiones totales crónicas. Se excluyó también a los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del ST en los que se había iniciado el dolor en las últimas 48 h, los que presentaban shock cardiogénico y fueron tratados con una ICP de urgencia y los que tenían contraindicaciones conocidas para el empleo de un tratamiento antiagregante plaquetario combinado.

Usando la clasificación de las lesiones de Medina6, se dividió a los pacientes en dos grupos: a) lesiones bifurcadas que afectaban al VP proximal, el VP distal y el orificio de origen de la RL (Medina 1,1,1) (Medina con 3 segmentos afectados, grupo M3), y b) todos los demás tipos de bifurcaciones de Medina (Medina 1,0,1; 0,0,1; 0,1,1; 1,1,0; 1,0,0; 0,1,0) (otros tipos Medina, grupo OM).

Intervención de revascularización y estrategias de uso de stents

Se administró heparina a todos los pacientes (bolo intravenoso ajustado según el peso inicial seguido de nuevos bolos administrados con el objetivo de obtener un tiempo de coagulación activado de 250-300 s). Se administró también a todos los pacientes un tratamiento antiagregante plaquetario combinado: ácido acetilsalicílico y ticlopidina (250 mg x 2/día) o clopidogrel (dosis de carga de 300 mg seguido de 75 mg/día) durante 1 mes en el caso de implantación de stents metálicos sin recubrimiento (SMSR) y al menos 12 meses en caso de implantación de stents liberadores de fármacos (SLF). No se utilizaron fármacos inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa.

La estrategia de uso de stents se basó en la clasificación de Medina6 y se eligió una técnica de doble stent para el grupo M3 y un abordaje provisional con un solo stent en el grupo OM.

En el grupo M3, se optó de entrada por utilizar la técnica de doble stent (implantación de stent en VP y el RL) implantando solamente SLF. La decisión de utilizar una técnica de doble stent específica se dejó a criterio de los operadores, que podían aplicar cualquiera de las técnicas principales: aplastamiento8,9, stent en T10,11 o stent-kissing12. Se registraron las razones para no implantar doble stent (cruce al otro grupo de tratamiento). En todos los pacientes tratados con doble stent se intentó el hinchado del kissing balloon13-15. En el grupo OM, se optó de entrada por utilizar una técnica de un solo stent (implantación de stent en el VP, con o sin uso de kissing balloon) y la decisión de utilizar un SLF o un SMSR se dejó a criterio de cada operador. Sin embargo, según lo establecido en las directrices internas de nuestro centro, suele elegirse la implantación de SLF en los pacientes diabéticos, en vasos pequeños (≤ 2,75 mm) y en lesiones largas (≥ 25 mm). Tras la implantación del stent, la decisión de aplicar una técnica de hinchado del kissing balloon se dejó a criterio del operador, quien podía decidir implantar un segundo stent en la RL en caso de que el resultado angiográfico no fuera satisfactorio. Se efectuaron determinaciones de creatincinasa (CK), su fracción MB (CK-MB) y troponina T (TnT) cardiaca antes de la intervención, a las 6 h y a las 24 h en todos los pacientes. Posteriormente, se realizaron nuevas determinaciones de enzimas cardiacas cada 8 h tan sólo en los pacientes en los que se sospechaba un IAM tras la ICP.

Análisis angiográficos

El análisis cualitativo incluyó: a) clasificación de Medina de la lesión bifurcada6; b) tipo de lesión según ACC/AHA16; c) grado de las calcificaciones, valorado como ninguno, ligero o moderado/intenso, y d) flujo TIMI17 en el VP y la RL antes y después de la intervención de revascularización.

El análisis de angiografía coronaria cuantitativo (QCA) se realizó con un método de detección de bordes automático, previamente validado (CMS Medis Imaging System, Wallingford, Connecticut, Estados Unidos), utilizando un catéter guía o un catéter diagnóstico como referencia para la calibración.

Se obtuvieron los siguientes parámetros mediante QCA: a) diámetro de referencia del VP proximal y distal a la lesión y del origen de la RL; b) longitud de la lesión en el VP y en la RL; c) diámetro mínimo de la luz del VP y de la RL; d) porcentaje de estenosis del VP y de la RL, y e) ganancia aguda en el VP y en la RL. Se consideró resultado angiográfico óptimo un porcentaje de estenosis del diámetro < 30% tanto en el VP como en la RL tras la ICP.

Seguimiento clínico y variables de valoración del estudio

Se registró prospectivamente el curso clínico durante la hospitalización. Tras el alta, se realizó un seguimiento mediante comunicaciones telefónicas o visitas en la consulta, con objeto de valorar los acontecimientos adversos clínicos mayores (MACE) a los 6 y a los 12 meses. Los MACE considerados fueron muerte, IAM (definido por la aparición de nuevas ondas Q patológicas en dos o más derivaciones de ECG contiguas o con un aumento de las concentraciones de CK hasta al menos el triple del límite superior de la normalidad, sin aparición de nuevas ondas Q patológicas en el ECG) o la revascularización de la lesión diana (RLD) mediante ICP o cirugía coronaria. La RLD se definió como una nueva revascularización para tratar una reestenosis en el stent o en el segmento.

La trombosis del stent (TS) incluyó la TS definida y la posible, según los criterios de ARC18 —definida: TS confirmada mediante angiografía o en la autopsia; probable: cualquier muerte inexplicada en los primeros 30 días o cualquier IAM en el territorio vascular del stent en ausencia de toda otra causa evidente; posible: cualquier muerte inexplicada después de los primeros 30 días—.

Las variables de valoración principales predefinidas del estudio fueron la comparación del grupo M3 con el grupo OM en cuanto a los MACE y la RLD durante la hospitalización y en el seguimiento de 12 meses.

Análisis estadístico

Las variables continuas se presentan en forma de media ± desviación estándar (DE) y las variables discretas de clases, en forma de frecuencia (%). Las variables continuas se compararon con una prueba de la t de Student para muestras independientes. Las variables discretas de clases se compararon con la prueba de la χ². Se llevó a cabo un análisis univariable exploratorio para identificar las covariables con que construir un modelo de regresión de Cox. Solamente se introdujeron en éste para identificar los parámetros predictivos de RLD las variables con p < 0,1, así como la edad y el sexo (como posibles factores de confusión). Los resultados se presentan en forma de razón de riesgos (HR) con el intervalo de confianza (IC) del 95% exacto y el valor de p exacto. Se aceptó la significación estadística para un valor de p bilateral < 0,05. El análisis se efectuó con el programa SPSS versión 13.

RESULTADOS

Características basales y de la intervención

Se incluyó a 120 pacientes consecutivos con lesiones bifurcadas. Según la clasificación de Medina, se asignó a 95 pacientes al grupo OM y 25 al grupo M3. En general, las características clínicas basales y las características angiográficas no relativas a la lesión diana eran similares en los dos grupos de estudio (tabla 1). Las características angiográficas de la lesión diana eran obviamente diferentes en lo relativo a la afección de una bifurcación, pero el tipo de lesión según ACC/AHA16, la longitud y la gravedad de la afección del VP no presentaban diferencias (tabla 1). En el grupo M3 había más afecciones de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (tabla 1).

En la tabla 2 se resumen las principales características de las intervenciones practicadas. El abordaje utilizado fue principalmente transradial en ambos grupos (M3, 64%; OM, 76,8%) y en los dos grupos se utilizaron mayoritariamente catéteres guía de 6 Fr. El porcentaje de predilatación fue significativamente mayor en el grupo M3 (el 88 frente al 60%; p = 0,009).

Se aplicó la estrategia prevista (un solo stent) en la mayoría de los pacientes del grupo OM (96,8%), puesto que la implantación de un stent en la RL sólo se llevó a cabo en 3 (3,2%) pacientes; 2 de ellos presentaban una estenosis significativa del orificio de origen de la RL antes de la intervención (Medina 1,0,1 y 0,1,1), que era aún mayor tras la implantación del stent en el VP y la dilatación con kissing balloon14-16. En el tercer paciente, el orificio de la RL no presentaba estenosis antes de la ICP (Medina 1,1,0), pero fue necesario implantar un stent en la RL debido a un importante desplazamiento de la placa sobre el orificio de la RL tras la aplicación del stent en el VP.

Se utilizó con éxito la estrategia prevista (doble stent) en el 68% de los pacientes del grupo M3, aplicando principalmente stents en T10-12 y con aplastamiento8,9 (tabla 2). Sin embargo, en los 8 pacientes restantes (32%), se utilizó una técnica de un solo stent, puesto que el operador consideró que la anatomía de la lesión no era apropiada para el uso de doble stent. Estas características desfavorables fueron las siguientes: a) enfermedad difusa de la RL que comportaba falta de una zona de fijación no afectada para el stent de la RL (3 pacientes); b) estenosis muy focal (< 3 mm) en el orificio de la RL (2 pacientes); c) oclusión distal de la RL (1 paciente), y d) presencia de otra lesión bifurcada inmediatamente distal a la bifurcación tratada (2 pacientes). En consecuencia, el porcentaje de cambio de la estrategia prevista fue significativamente inferior en el grupo OM: el 3 frente al 32% en el grupo M3 (p < 0,001) (fig. 1).

Fig. 1. Diagrama de flujo de la asignación de las lesiones. *p < 0,001.

La mayoría de los pacientes (75%) fueron tratados con SLF. Se utilizaron SLF en 23 (92%) pacientes del grupo M3, mientras que en los 2 (8%) restantes se implantaron SMSR (incluidos todos los casos de uso de stent en el VP solamente). Se utilizaron SLF en aproximadamente el 70% de los pacientes del grupo OM (incluidos los 3 pacientes en que fue necesario implantar un stent en la RL). En consecuencia, se implantaron SLF en todas las bifurcaciones tratadas con doble stent. Los tipos de SLF empleados fueron Cypher (Cordis, Warren, New Jersey), Endeavor (Medtronic AVE, Minneapolis, Minnesota) y Taxus Libertè (Boston Scientific, Natick, Massachusetts) en el 20, el 16,7 y el 38,3% de los pacientes, respectivamente.

En el grupo M3, el uso de kissing balloon fue más frecuente que en el grupo OM (el 84 frente al 49,5%; p = 0,002). Además, la dilatación con kissing balloon se realizó con éxito en todos los casos de implantación de doble stent.

La longitud y el diámetro de los stents implantados no presentaron diferencias significativas entre los dos grupos.

Análisis angiográfico

Los resultados angiográficos se presentan en la tabla 3. La mayor parte de las lesiones estaban situadas en la bifurcación de las arterias descendente anterior izquierda y diagonal y no estaban calcificadas. Se obtuvo un resultado angiográfico óptimo en todos los pacientes. En la QCA, los dos grupos no presentaron diferencias significativas en cuanto a las características basales y los resultados tras la intervención en el VP. Como se preveía, el porcentaje de estenosis basal de la RL fue significativamente superior en el grupo M3 (el 43,5 frente al 23,6%; p = 0,0004), mientras que los resultados tras la intervención no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos. En consecuencia, la ganancia aguda en el grupo M3 a la altura del orificio de salida de la RL fue significativamente superior (0,72 frente a 0,07; p = 0,003).

Resultados clínicos

En la tabla 4 se presentan los resultados durante la hospitalización y la evolución clínica durante el seguimiento. Se dispuso de los resultados clínicos durante la hospitalización en todos los pacientes. Tras el alta, la media de seguimiento clínico fue de 12,5 ± 2,9 meses y se dispuso de al menos 9 meses de seguimiento clínico en todos los pacientes. No se observó ninguna trombosis de stent durante el seguimiento.

Durante la hospitalización, no se registró ningún fallecimiento ni ninguna RLD, y hubo 3 (2,5%) IAM sin onda Q tras la intervención: 2 (2,1%) en el grupo OM y 1 (4%) en el grupo M3 (p = 0,6).

Tras el alta, la tasa de MACE acumulativa fue del 12,6% en el grupo OM, frente al 8% en el grupo M3 (p = 0,4). No se produjeron muertes ni IM durante el periodo de seguimiento en el grupo M3, mientras que hubo 1 muerte y 2 IM en el grupo OM. Un paciente del grupo OM (Medina 0,1,0, tratado con un solo SLF en el VP) falleció de forma súbita 8 meses después de la ICP, en el tercer día del postoperatorio tras una operación de cirugía coronaria (que fue necesaria por una reestenosis de la lesión diana). Los 2 pacientes del grupo OM que presentaron un IM sin onda Q, a los 5 y 13 meses de la ICP inicial, respectivamente, fueron tratados con un SLF en el VP solamente. Se les practicó una nueva angiografía coronaria, que mostró una reestenosis no oclusiva en el stent, y se realizó una RLD.

La tasa de RLD fue similar en los dos grupos (el 13,7% en el grupo OM frente al 8% en M3; p = 0,5).

En el análisis multivariable, la implantación de un SMSR (por el que se había optado con más frecuencia en el grupo OM) fue el único factor independiente predictivo de RLD durante el periodo de seguimiento (p = 0,04).

Con objeto de determinar si la diferente distribución del uso de SLF en los dos grupos de estudio influía en las comparaciones, se realizó un análisis por separado, limitado a los 90 pacientes tratados con SLF. En estos pacientes, la tasa de RLD fue del 6,3% en el grupo OM y el 8% en el grupo M3 (p = 0,85); además, la tasa de MACE acumulativa no presentó diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.

DISCUSIÓN

La estrategia óptima para el tratamiento percutáneo de las lesiones bifurcadas es una de las cuestiones más debatidas en cardiología intervencionista. Hasta la fecha, los datos existentes indican que, en la práctica clínica, la implantación de un solo stent,cuando ello es posible, no es inferior a las técnicas de doble stent19. Sin embargo, también está claramente establecido que en una proporción considerable las lesiones tratadas pueden requerir el empleo de doble stent para obtener éxito angiográfico20,21. La trascendencia de que una bifurcación esté afectada por la aterosclerosis se pone de relieve por los diversos intentos de clasificar las lesiones bifurcadas, como las clasificaciones de Duke22, Sanborn23, Safian24, ICPS25 y Medina6. De entre ellas, la clasificación de Medina se considera la más sencilla y ha sido adoptada recientemente por un consenso de expertos europeos como patrón de referencia para la evaluación de las bifurcaciones7. Sin embargo, la mejor clasificación no sólo debe aportar una descripción sencilla de la anatomía, sino que debe facilitar también la elección de la estrategia de implantación de stents adecuada. Partiendo de estos supuestos, hemos utilizado prospectivamente la clasificación de Medina en una serie consecutiva de pacientes con lesiones bifurcadas que fueron tratados con ICP, para asignar a los pacientes una estrategia de implantación de un solo stent o de doble stent. Que nosotros sepamos, este es el primer estudio en que se valora la utilidad de una clasificación angiográfica como guía para la estrategia de implantación de stents en lesiones bifurcadas. Los resultados de este enfoque original han sido prometedores, puesto que la elección de una estrategia de implantación de stent provisional en la RL en los pacientes sin lesiones de la clase 1,1,1 de Medina produjo una tasa de un 3% de uso de stents en la RL como tratamiento de rescate, lo cual constituye el valor más bajo descrito hasta el momento. Además, el resultado angiográfico en el VP y en la RL obtenido con un solo stent en el grupo OM no presentó diferencias respecto al obtenido con dos stents en el grupo M3. Es posible que se obtengan resultados similares con el empleo de otras clasificaciones, puesto que la clase de afección completa de la bifurcación está presente en todas las clasificaciones y nosotros optamos por simplificar en gran manera el enfoque del estudio al combinar los demás casos de pacientes menos complejos.

Por otra parte, la elección de las técnicas de doble stent en los pacientes con las lesiones más complicadas, de la clase 1,1,1 de Medina, produjo un porcentaje elevado de éxitos angiográficos y justificó, a largo plazo, un resultado clínico que fue comparable al observado en pacientes con bifurcaciones menos complejas tratadas con un solo stent. La selección de las lesiones 1,1,1 de Medina limitó aún más el número de pacientes para quienes se consideró el uso de doble stent en este estudio, en comparación con la definición clásica de «bifurcación verdadera», que incluye también las lesiones de Medina 1,0,1 y Medina 0,1,1. Éstas fueron tratadas con éxito mediante la implantación de un solo stenten este estudio. Además, incluso en las lesiones de Medina 1,1,1, algunos pacientes pueden ser tratados con un solo stent debido a una anatomía de la RL no idónea para la implantación de un segundo stent(enfermedad difusa con ausencia de zona de fijación apropiada del stent, oclusiones de rama lateral distal, presencia de otra división de la rama lateral en múltiples ramas distales, etc.). Consideradas en conjunto, estas observaciones respaldan el concepto de que solamente en una minoría de las lesiones bifurcadas debe considerarse el uso de técnicas de implantación de doble stent.

Por último, como han indicado anteriormente otros grupos26,27, la implantación de un SLF parece ser necesaria para tratar las lesiones bifurcadas, puesto que se asocia a una menor tasa de RLD y es un factor independiente predictivo de mejor resultado clínico que el SMSR.

Limitaciones del estudio

Este es un estudio de un solo centro, en el que se valora la factibilidad de un abordaje «individualizado» de las lesiones bifurcadas, e incluyó a un número de pacientes reducido. Por consiguiente, el estudio no es concluyente, puesto que no dispone de la potencia estadística suficiente para detectar diferencias tardías en los resultados clínicos. En este estudio, hemos partido arbitrariamente de la hipótesis de que el uso de técnicas de doble stent puede reservarse para tratar las lesiones de Medina 1,1,1. Este supuesto no se ha establecido claramente con anterioridad y continúa siendo controvertido.

Una posible limitación importante del presente estudio es el hecho de que el uso de SLF fuera diferente en los dos grupos de estudio. De hecho, cabría esperar que un uso extenso de SLF en el grupo OM pudiera reducir la tasa de MACE. No obstante, el subanálisis limitado a los pacientes tratados con SLF mostró realmente una ausencia de diferencias de RLD entre el grupo de Medina 1,1,1 y el grupo con lesiones distintas de las Medina 1,1,1, lo cual respalda la validez general de los resultados.

Otro posible factor de confusión importante puede haber sido el uso heterogéneo de dilatación con kissing balloon en los pacientes M3 en comparación con los demás, puesto que ello probablemente se originó en un sesgo favorable a la aplicación del kissing balloon en las intervenciones con doble stent.

Finalmente, el hecho de que no se utilizara un programa informático dedicado para realizar el análisis cuantitativo de las lesiones bifurcadas y la ausencia de un seguimiento angiográfico sistemático constituyen limitaciones importantes al realizar la comparación de los resultados angiográficos agudos y la evolución a largo plazo.

CONCLUSIONES

La elección de una estrategia de stent único sobre la base de la ausencia de lesiones de tipo Medina 1,1,1 se asocia a un porcentaje elevado de resultados angiográficos óptimos y a un bajo porcentaje de empleo de stents de rescate en la RL.

El uso de una estrategia de doble stent tan sólo en los pacientes con lesiones de Medina 1,1,1 se asocia a un porcentaje elevado de resultados angiográficos óptimos. Las dos estrategias de implantación de stents elegidas en función de la clasificación de Medina se asocian a una baja tasa de MACE. A falta de ensayos aleatorizados sobre la cuestiservacional podría ser útil para facilitar la elección de una estrategia de implantación de stents individualizada para las lesiones bifurcadas.

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Véase editorial en págs. 595-8

Correspondencia: Dr. F. Burzotta.

Via Prati Fiscali 158. 00141 Roma. Italia.

Correo electrónico: f.burzotta@rm.unicatt.it

Recibido el 15 de abril de 2008.

Aceptado para su publicación el 10 de febrero de 2009.