La encuesta se lleva a cabo en las unidades y servicios de cardiología de los hospitales de agudos del SNS con 200 o más camas instaladas e incorpora también las respuestas de las unidades de cardiología de centros de menor tamaño que quieren participar en el registro. Desde 2013 los datos se recogen mediante un cuestionario ad hoc disponible en la página web de la SEC (tabla 1 del material adicional). Se depuran posibles errores o discrepancias y la última versión se remite a los responsables de los servicios para que ratifiquen que la información recogida es correcta. Por otra parte, la fiabilidad y la consistencia de los datos e indicadores se comprueban comparándolos con otras fuentes disponibles. Se consulta la información del Instituto Nacional de Estadística y los mapas sanitarios de las comunidades autónomas para evaluar posibles discrepancias en la asignación de población al hospital. También la Encuesta de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado y la base del CMBD del SNS, para contrastar los datos agregados de estructura y actividad en el ámbito de las comunidades autónomas. Asimismo, se analizan los registros de las asociaciones científicas de la SEC para comprobar si los datos de actividad que recogen coinciden con los aportados en la encuesta.

El Ministerio de Sanidad (MS) cede a la SEC para el proyecto RECALCAR la base de datos del CMBD de cardiología (CMBD_CAR). CMBD_CAR comprende: a) los episodios de hospitalización codificados en los hospitales del SNS con diagnóstico principal de «enfermedades del área del corazón» (EAC)10 (a partir de 2016, CIE-10: enfermedades del aparato circulatorio); b) los episodios que, sin contener un diagnóstico de EAC, incluyen en los campos de procedimiento los procedimientos intervencionistas cardiológicos, y c) los episodios registrados que, sin tener como diagnóstico principal EAC o procedimientos intervencionistas cardiológicos, han sido dados de alta por un servicio de cardiología o de cirugía cardiaca. Aunque se dispone de datos del CMBD_CAR desde 2007 a 2019, los datos de actividad están disponibles solo desde 2011, por lo que este estudio, en relación con el CMBD-CAR, se extiende desde 2011 a 2019. En 2016, el Ministerio de Sanidad introdujo un cambio en la codificación de los procesos y procedimientos para utilizar la CIE-10 (hasta 2015, CIE-9).

Con base en la experiencia obtenida del registro, los unidades y servicios de cardiología se clasifican en 5 grupos (tabla 2 del material adicional). Las unidades de tipo 1 no tienen camas de hospitalización asignadas a cardiología; las de tipo 2, aunque sí las tienen, no disponen de laboratorio de hemodinámica; las unidades de tipo 3 tienen camas asignadas a cardiología y laboratorio de hemodinámica, pero no servicio de cirugía cardiovascular en el centro; las de tipo 4 poseen camas dedicadas a cardiología, laboratorio de hemodinámica y servicio de cirugía cardiovascular en el hospital, y las de tipo 5, sin tener camas asignadas a cardiología, desarrollan actividad de hemodinámica o cirugía cardiovascular.

Las variables cualitativas se describen con su distribución de frecuencias y las cuantitativas, como media±desviación estándar y mediana [intervalo intercuartílico]. Para las variables cualitativas, la diferencia de proporciones se analiza mediante la prueba de la χ2. Para comparar variables cuantitativas, se estudia la normalidad de la distribución y la homogeneidad de las varianzas y se utiliza el test de la t de Student y, en su caso, el de la U de Mann-Whitney; para comparaciones entre 2 grupos y el análisis de la varianza con la corrección de Bonferroni, el test de Kruskal-Wallis o el de la mediana para comparaciones de 3 o más grupos. Las tendencias temporales se evalúan mediante modelos de regresión de Poisson. Para analizar los posibles cambios en las tendencias de frecuentación inducidos por el cambio de sistema de codificación en 2016, se ha utilizado el programa de regresión Joinpoint, desarrollado por el National Cancer Institute11.

Los métodos de ajuste de riesgo mediante regresión logística multivariante empleados en el proyecto se basan en la metodología de Krumholz para los CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services)12–16 adaptada a las posibilidades que ofrece el CMBD_CAR. A diferencia de la metodología de los CMS, en el proyecto RECALCAR se ha calculado la mortalidad hospitalaria en lugar de la mortalidad general a los 30 días. Los reingresos solo se estiman para las enfermedades del aparato circulatorio a partir de 2016, ya que el Ministerio no cede la base de datos completa. Los factores de riesgo y sus coeficientes que definitivamente entran en los modelos de ajuste se derivan de los que resultan de la base CMBD_CAR.

En todos los contrastes se rechaza la hipótesis nula con un error α <0,05. Los análisis se han realizado con los programas SPSS 21.0 v13 (IBM, Estados Unidos) y STATA v16 (StataCorp LP, Estados Unidos).

En la tabla 1 se analiza la evolución de los indicadores obtenidos de los datos proporcionados por la encuesta RECALCAR durante 2011-2020.

El año más reciente con datos disponibles en el registro CMBD-CAR es 2019. Considerando que la encuesta se inició en 2011 y es anual, se presenta únicamente la evolución de los distintos indicadores de 2011 a 2019. Se han analizado las tasas de frecuentación ajustadas por edad y sexo, los indicadores de estancia hospitalaria, la mortalidad hospitalaria y los reingresos a los 30 días, no ajustados y ajustados por riesgo, de IC, IAMCEST e IAMSEST (tabla 3, figura 2 y figura 3). Los indicadores se refieren al conjunto de todos los procesos ingresados en los hospitales, no exclusivamente a los ingresados en unidades y servicios de cardiología.

Figura 2.

Evolución de las tasas de mortalidad ajustada y no ajustada por IC, IAMCEST e IAMSEST (2011-2019). IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; IC: insuficiencia cardiaca.

ap = 0,001.

bp = 0,076.

cp <0,001.

(0,12MB).

Figura 3.

Evolución de la tasa de reingresos ajustada y no ajustada por IC, IAMCEST e IAMSEST (2011-2019). IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; IC: insuficiencia cardiaca.

ap <0,001.

bp = 0,03.

cp = 0,02.

(0,12MB).

La evolución de la atención hospitalaria a la IC (figura 2 y figura 3) muestra una notable estabilidad (≈30 ingresos hospitalarios cada 10.000 habitantes y año, ajustados por edad y sexo). La tasa ajustada de mortalidad (10-10,8%) muestra un incremento significativo en los últimos años. La tasa de reingresos a los 30 días experimenta un incremento relevante (del 2,7% interanual; p <0,001), mientras que la estancia mediana de los ingresos por esta causa se mantuvo sin cambios.

Los indicadores de la atención hospitalaria del IAMCEST (figura 2 y figura 3) muestran una evolución favorable, estadísticamente significativa, con una reducción importante de la mortalidad en valores absolutos y la mortalidad ajustada. Tanto la tasa de reingresos como la estancia media se han reducido progresivamente.

En la evolución de la atención al IAMSEST (figura 2 y figura 3), aunque se observa una notable estabilidad en la frecuentación, tanto la mortalidad como la tasa de reingresos y la estancia media ofrecen una evolución favorable, con un grado de reducción, eso sí, mucho menos relevante que la observada en el IAMCEST, sin que la tendencia de los cambios tenga significación estadística, salvo para la tasa bruta de mortalidad y la estancia hospitalaria.

La imposibilidad de hacer ajustes de riesgo para las respectivas poblaciones impide comparar los indicadores de resultados obtenidos en los 3 procesos con los publicados de otros países. En la tabla 4 se incluye una comparación de los indicadores de los 3 procesos obtenidos en RECALCAR con los propuestos por INCARDIO20.

La tabla 5 describe los resultados entre los diferentes tipos de unidades y servicios de cardiología referidos a las enfermedades cardiovasculares conjuntamente y en relación con los 3 procesos asistenciales comentados; no se incluyen los centros de tipo 5 (figura 4). Las diferencias son significativas entre hospitales cuando se analizan conjuntamente el número de ingresos, la mortalidad ajustada y la tasa de reingresos por todos los procesos cardiovasculares. Sin embargo, en el análisis individual, la mortalidad por IC es significativamente mayor en los hospitales de menor complejidad, sin diferencias significativas en la mortalidad ajustada entre los distintos tipos de hospital en relación con el IAMCEST y el IAMSEST.

Figura 4.

Tasas de mortalidad ajustada (%) entre los diferentes tipos de unidades y servicios de cardiología por IC, IAMCEST e IAMSEST. Tipo 1: sin camas de hospitalización asignadas a cardiología. Tipo 2: con camas de hospitalización dedicadas a cardiología, pero sin laboratorio de hemodinámica. Tipo 3: con camas de hospitalización dedicadas a cardiología y laboratorio de hemodinámica, pero sin servicio de cirugía cardiovascular. Tipo 4: con camas de hospitalización asignadas a cardiología, laboratorio de hemodinámica y servicio de cirugía cardiovascular. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; IC: insuficiencia cardiaca; NS: no significativo.

(0,11MB).

Un 77-80% de los unidades y servicios de cardiología de España aportan información actualizada de su situación respecto a recursos humanos, equipamientos tecnológicos y productividad. El universo de respuestas a la encuesta traduce una adecuada representatividad.

A pesar de que se ha registrado un incremento en la actividad, no ha habido un aumento en el número de cardiólogos por población asistida. Sí se ha detectado una disminución del número de camas de hospitalización y los días de estancia hospitalaria, que se han ido reduciendo en los últimos años, lo que posiblemente traduce la tendencia a una mayor ambulatorización de los procesos y procedimientos cardiológicos. Un aspecto muy destacable es el importante incremento en la creación de unidades específicas dedicadas a IC y rehabilitación cardiaca en gran parte de los centros.

En lo que respecta a la actividad, se ha observado un notable aumento de la frecuentación de estudios ecocardiográficos, resonancia magnética y tomografías, y se ha reducido significativamente el número de ergometrías. Asimismo, en cardiología intervencionista y electrofisiología se observa un incremento muy relevante del número de procedimientos, con un espectacular aumento de las tasas de implante percutáneo de válvula aórtica.

La productividad, valorada como el número de procedimientos por ecógrafo, por sala de hemodinámica o de electrofisiología, ha permanecido estable. Un aspecto muy relevante es que el 82% de los unidades y servicios de cardiología actuales están integrados en una red asistencial, probablemente por formar parte de las redes de tratamiento del IAMCEST, que ya están extendidas a todas las comunidades autónomas. Estas cifras han evolucionado muy positivamente, ya que en el periodo 2011-20146 solo un 14-17% de los unidades y servicios de cardiología respondían afirmativamente a esta pregunta.

En lo referente a formación, investigación y docencia, el 60% de los unidades y servicios de cardiología que respondieron a la encuesta estaban acreditadas para la formación MIR. Un porcentaje significativo, el 35%, está integrado en una red de investigación y prácticamente la mitad de las unidades estaban desarrollando proyectos de investigación competitivos.

La tabla 2, que muestra los datos anuales promedio de recursos, actividad y productividad de 2018 y 2019, refleja la situación actual de estructura y dotación, datos de hospitalización y actividad de la asistencia cardiovascular en los hospitales españoles. Además, los unidades y servicios de cardiología sin servicio de cardiología estructurado aportan información relevante sobre la actividad cardiológica en hospitales con ámbitos poblacionales de pequeño tamaño, que frecuentemente están excluidos de registros y proyectos de investigación.

Aunque los datos de los últimos 2 años (2019 y 2020) están condicionados por la pandemia de COVID-19 (los de 2019 se recogieron en los primeros meses de 2020, fechas de máximo impacto de la pandemia), la cobertura asistencial de los hospitales que respondieron a la encuesta siguió representando más del 75% del total de la población cubierta por el SNS.

Aunque el número total de ingresos por IC permaneció estable durante el amplio periodo de estudio, su mortalidad hospitalaria no se redujo y los reingresos a los 30 días se incrementaron. Los escasos progresos en estos 2 marcadores y la proyección de la población española al envejecimiento hacen que el abordaje de la IC probablemente sea uno de los principales problemas asistenciales en la actualidad. La IC es un proceso menos dependiente de los servicios de cardiología y está mucho más influido por un abordaje clínico conjunto multidisciplinario (atención primaria, asistencia especializada —generalmente por medicina interna— y servicios de urgencias). La mayor mortalidad por IC en los centros de menor complejidad (tabla 5) ha sido descrita en otro estudio español21 y se ha atribuido a un mayor volumen de actividad y a la existencia de unidades de IC más estructuradas en los servicios de cardiología más complejos.

Por el contrario, la evolución de los indicadores de la atención hospitalaria del IAMCEST durante 2011-2019 muestra una progresiva y notable mejoría, tanto en la mortalidad (figura 5) como en los reingresos. Estos datos reflejan las mejoras organizativas introducidas en los últimos años en el abordaje clínico de estos pacientes con la implantación de las redes asistenciales de atención en el infarto (Códigos Infarto) y el aumento de angioplastias primarias6.

Figura 5.

Figura central. Evolución de las tasas de mortalidad ajustada y no ajustada por IC, IAMCEST e IAMSEST (2011-2019). Datos del conjunto mínimo básico de datos del proyecto RECALCAR. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; IC: insuficiencia cardiaca.

ap = 0,001.

bp = 0,076.

cp <0,001.

(0,12MB).

La evolución favorable que ha mostrado el IAMSEST en cuanto a la mortalidad, aunque no tan relevante en valores absolutos como en el IAMCEST, posiblemente también traduce una organización más coordinada entre hospitales. A diferencia de lo observado en la IC, la mortalidad en los procesos de IAMCEST e IAMSEST no es diferente entre centros. Las redes asistenciales que cada vez están más desarrolladas entre hospitales en el tratamiento de los pacientes con síndromes coronarios agudos pueden explicar estos hallazgos.

Es importante destacar que los diferentes indicadores de los 3 procesos se refieren al conjunto de los episodios atendidos en los hospitales y no estrictamente en los unidades y servicios de cardiología. Es indudable que estas unidades influyen en el conjunto de la atención a estos procesos asistenciales, con independencia de que sean pacientes ingresados o dados de alta por los unidades y servicios de cardiología u otros servicios del hospital. Esta aproximación integral es el método más adecuado para comparar resultados en salud, dados la diversidad en la organización y el abordaje hospitalario de las enfermedades cardiovasculares (pacientes con IC ingresados en los servicios de medicina interna, cuidados críticos cardiológicos manejados por unidades generales de cuidados intensivos, disponibilidad o no de unidad de cuidados intensivos cardiológicos22, etc.).

La principal limitación de los datos obtenidos en la encuesta RECALCAR radica en que su cumplimentación es voluntaria, lo que hace que no se extienda al universo total de los unidades y servicios de cardiología. No obstante, una tasa de respuesta de un ≈70% del universo, un ≈75% de la población en el ámbito de influencia de los hospitales y un ≈80% de las camas instaladas en los centros con unidades y servicios de cardiología que responden a la encuesta, garantiza una amplia representatividad.

La extracción de los datos del CMBD_CAR tiene varias limitaciones. No se dispone de la base de datos completa (con todos los eventos de alta), no se puede calcular la mortalidad general a los 30 días y los reingresos solo pueden calcularse cuando se deben a causas cardiovasculares. Por otra parte, el CMBD tiene sus propias limitaciones, aunque el uso de registros administrativos para evaluar los resultados de los servicios de salud ha sido validado por comparación con datos de registros clínicos. El cambio de estructura del CMBD en 2016 y el del sistema de codificación (que pasó a ser la CIE-10) han generado problemas, pero también han permitido diferenciar las comorbilidades y complicaciones de los diagnósticos secundarios con mayor precisión.

A pesar de estas limitaciones, el CMBD proporciona una extraordinaria herramienta para analizar resultados en salud y desigualdades entre centros o territorios que pueden detectarse con datos de vida real. Como fuente de análisis, tiene desventajas en comparación con los registros clínicos, pero compensa algunos de sus sesgos al dirigirse a un ámbito poblacional muy amplio, con centros y contextos mucho menos seleccionados.