INTRODUCCIÓN
La angioplastia (ACTP) primaria ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) 1-4. Sin embargo, a los 6 meses un 15-20% de los pacientes presentan recurrencia de isquemia 5,6 y hasta un 30-50% reestenosis o reoclusión de la arteria responsable del infarto (ARI) 5,7.
Dos estudios aleatorizados han demostrado que el implante electivo de stents en pacientes seleccionados reduce la incidencia de reestenosis clínica y angiográfica en comparación con la ACTP convencional con balón 8,9. Aunque estos estudios excluyeron a los pacientes con IAM, el implante de stent en la ACTP primaria podría también reducir la incidencia de reoclusiones o reestenosis tardías y mejorar la evolución clínica de estos pacientes agudos.
El stent puede ser implantado eficazmente en el IAM cuando se asocia a una terapia antiplaquetaria adecuada 10-15, pero existen pocos trabajos que evalúen su beneficio a largo plazo.
El objetivo de este trabajo es presentar la evolución clínica y angiográfica tardía de un grupo de pacientes con IAM tratados con ACTP primaria y a los que se les implantó un stent en la ARI. PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes estudiados
Desde enero de 1995 hasta junio de 1997, 510 pacientes con IAM fueron atendidos en nuestro hospital y, de ellos, 121 fueron tratados con ACTP primaria. En 74 casos (61%), que constituyen nuestro grupo de estudio, se implantó un stent intracoronario en la ARI. Las características clínicas y angiográficas de esta serie de pacientes se recogen en la tabla 1.
Procedimiento de angioplastia
La indicación de realizar ACTP primaria fue realizada por el cardiólogo y el equipo de guardia del laboratorio de hemodinámica. La ACTP se realizó cuando en la angiografía la ARI mostró oclusión total o subtotal (99%) con flujo grado TIMI < 3. Las indicaciones para el implante de stent fueron: un 62% por resultado subóptimo, un 32% por disección y un 6% electivos. No se consideró la implantación de stent cuando el diámetro de la ARI fue < 2,5 mm. Se implantaron un total de 83 stents (1,12 stent/paciente): 35 Palmaz-Schatz (Cordis), 28 Wiktor (Medtronic Interventional Vascular), 9 NIR (Boston Scientific), 8 MultiLink (Guidant) y 3 CrossFlex (Cordis). La presión media máxima utilizada en la expansión del stent fue de 14,8 ± 3,1 atm. En todos los casos se consiguió, tras la implantación del stent, un óptimo resultado angiográfico inmediato. La estenosis residual media fue 3,18 ± 7,7%, con flujo TIMI 3 en el 89% de los casos. En la tabla 2 se exponen el grado TIMI de flujo y el porcentaje de estenosis en la angiografía inicial, tras la dilatación con balón y tras el implante de stent. Un total de 22 casos presentaron imagen angiográfica indicativa de trombo antes de implantar el stent y sólo en cuatro persistió tras el implante. De los 8 pacientes con flujo final TIMI 2, sólo 3 lo mantenían en el control angiográfico realizado 24 h más tarde, habiendo pasado el resto a flujo TIMI 3.
Régimen antitrombótico
Al inicio del procedimiento cada paciente recibió 10.000 U de heparina sódica i.v. y 500 mg de ácido acetilsalicílico i.v., seguido de perfusión de heparina i.v. ajustada para mantener una APTT entre 50-100 s durante 48 h. En 4 casos con defectos intraluminales persistentes indicativos de trombo se administraron 100.000 U de urocinasa intracoronaria. Tras el implante del stent, a todos los pacientes se les administró ticlopidina, 250 mg cada 12 h p.o., que se mantuvo durante un mes, y ácido acetilsalicílico, 200 mg al día p.o. de forma continua.
Seguimiento clínico y angiográfico
Todos los pacientes supervivientes en el momento del alta fueron programados para ser evaluados clínicamente a los 3, 6 y 12 meses después del procedimiento. En cada revisión se realizó un examen físico y se practicó un test de esfuerzo con treadmill utilizando el protocolo de Bruce. Se han considerado como acontecimientos adversos la muerte, el reinfarto, la recurrencia de isquemia y la necesidad de revascularización. Se ha definido como recurrencia de isquemia a la aparición de angina asociada a cambios del segmento ST/T o una prueba de esfuerzo positiva clínica o electrocardiográficamente, según los criterios comúnmente aceptados. Se ha considerado nueva revascularización a la necesidad de ACTP o cirugía que incluyera la ARI. Se ha practicado un control angiográfico a partir del sexto mes analizando el grado de reestenosis y el grado TIMI de flujo en la arteria tratada. La cuantificación angiográfica coronaria se ha realizado usando un sistema automático de detección de bordes (Ancor, Siemens) y se ha considerando que existía reestenosis cuando la estenosis era >= 50%.
Análisis estadístico
Las diferentes variables han sido recogidas en una base de datos creada sobre el programa FileMaker Pro 2.1 (Claris) y analizadas con el paquete estadístico SPSS 6.0. Las variables continuas se han expresado como media ± DE y las categóricas con porcentajes con intervalo de confianza del 95%. Los episodios analizados en el período de seguimiento han sido la muerte, el reinfarto, la necesidad de revascularización y la recurrencia de isquemia. Se ha utilizado la curva de Kaplan-Meier para analizar el tiempo libre de eventos adversos en dicho período. RESULTADOS
Evolución intrahospitalaria
Durante la estancia hospitalaria hubo 8 muertes (10,8%), siete debidas a shock cardiogénico y una por severa disfunción ventricular derecha. Todos eran pacientes en shock al inicio del procedimiento. Así pues, murieron un 72% de los pacientes en clase Killip 4, mientras que ningún paciente en clase Killip 1-3 falleció en el hospital. Además en un caso se realizó revascularización quirúrgica de forma electiva. En total 66 pacientes fueron dados de alta hospitalaria a los 13,5 ± 8 días.
Seguimiento clínico
Tras el alta hospitalaria, hubo 3 muertes (4%): una fue súbita a los 2 meses en un paciente con enfermedad multivaso y mala función ventricular y las dos restantes por insuficiencia cardíaca refractaria a los 5 y 11 meses en pacientes que habían cursado con shock en la fase aguda. El único paciente que sufrió un reinfarto lo presentó a las 2 semanas del alta tras haber suspendido prematuramente el tratamiento antiagregante. En este paciente se comprobó en la angiografía una trombosis del stent que fue tratada con éxito mediante una nueva ACTP.
La tasa acumulada de recurrencia de isquemia fue del 6% al tercer mes y del 15% al sexto mes, sin incremento al año de seguimiento. Interesa señalar que el 40% de estos pacientes no referían angina, siendo el criterio de recurrencia de isquemia únicamente un test de esfuerzo positivo. La incidencia de recurrencia de isquemia fue mayor en los pacientes con enfermedad multivaso que en los que sólo tenían enfermedad de la ARI, aunque sin significación estadística (el 20,7 frente a 11%; p = 0,06). Un total de 9 pacientes necesitaron procedimientos de revascularización. En 7 pacientes se realizó una ACTP: en 5 de ellos debido a reestenosis de la ARI, pero en los otros 2 casos la recurrencia de isquemia fue causada por progresión de la enfermedad en un vaso diferente. Tampoco los 2 pacientes que fueron revascularizados quirúrgicamente presentaban reestenosis significativa de la ARI.
Al año de seguimiento, el 80% de los pacientes dados de alta sobrevivían y estaban libres de eventos adversos. Las curvas de supervivencia y la ausencia de eventos adversos cardíacos se expresan en la figura 1.
Fig. 1. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia y de ausencia de eventos adversos cardíacos (muerte cardíaca, reinfarto, necesidad de ACTP o cirugía de revascularización y recurrencia de angina).
Seguimiento angiográfico
Se realizó seguimiento angiográfico al 91% de los pacientes dados de alta a los 242 ± 44 días después del IAM. No se practicó a 6 pacientes: dos que fallecieron en el seguimiento, otros dos con enfermedad multivaso que habían sido revascularizados quirúrgicamente, uno que sufrió un reinfarto y otro al que le fue diagnosticado un cáncer pulmonar.
La ARI estaba permeable en el 98% de los casos (tabla 2). Solamente en un paciente que se hallaba asintomático se observó oclusión de la ARI, que se opacificaba retrógradamente por circulación colateral. Este paciente era uno de los cuatro que habían presentado un trombo tras el implante de stent. La tasa de reestenosis de la ARI ha sido del 27% y en 9 pacientes se observó la aparición de nuevas lesiones coronarias en otras localizaciones. DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio ponen de manifiesto que el stent primario es efectivo en pacientes con IAM, con buenos resultados clínicos y angiográficos al año de seguimiento.
Resultados clínicos
Diversos estudios han demostrado que la ACTP primaria constituye un tratamiento eficaz del IAM, consiguiendo buenos resultados inmediatos, con una baja incidencia de mortalidad y de recurrencia de isquemia intrahospitalaria 1-4. Sin embargo, hasta un 20% de los pacientes presentan recurrencia de la isquemia a los 6 meses, lo que origina un aumento de la morbimortalidad 5-7. El implante de stent durante el procedimiento parece mejorar esos resultados. Dos estudios aleatorizados publicados recientemente, con poblaciones muy seleccionadas, han demostrado tasas de mortalidad del 1-2% y una incidencia de infarto del 1% a los 6 meses 16,17. En nuestro estudio, excluyendo la mortalidad hospitalaria del 10,8% principalmente en pacientes en clase Killip IV, la mortalidad al año ha sido del 4,6%. Además, el único reinfarto observado ocurrió a las 48 h de la supresión accidental de la medicación antiplaquetaria.
La recurrencia de isquemia en nuestro estudio (el 6% al tercer mes y el 15% al sexto mes y al año) es algo más elevada que la publicada por otros autores. Antonioucci et al 17 refieren un 9% de recurrencia de isquemia a los 6 meses en un grupo de pacientes aleatorizados en los que se implantó stent tras un resultado óptimo de la ACTP. Sin embargo, en este mismo trabajo, los pacientes excluidos de la aleatorización con características similares a los nuestros presentaron una tasa de recurrencia de isquemia del 12%. En nuestro estudio, sólo el 6% de los pacientes recibieron el stent de forma electiva. Además, las diferentes proporcio-nes de pacientes con enfermedad multivaso aportadas en los estudios podrían también explicar en parte estos resultados discordantes, pues estos pacientes tienen peor pronóstico 18. En nuestra serie observamos que 4 de los 10 pacientes con recurrencia de isquemia no tenían reestenosis de la ARI y, de hecho, 2 de las ACTP realizadas y los 2 pacientes revascularizados quirúrgicamente no presentaban reestenosis significativas en la ARI. En nuestra opinión, salvo en casos de inestabilidad clínica, la indicación de una nueva revascularización, sobre todo quirúrgica, probablemente deba plantearse pasados los 6 meses de evolución con la finalidad de detectar reestenosis de la ARI que hubiera que tratar en el mismo procedimiento.
Reoclusión del vaso
La reoclusión de la ARI tras la ACTP primaria se produce en un 10-25% de pacientes 5,19,20, a menudo sin síntomas aparentes, y parece estar íntimamente relacionada con estenosis residuales mayores del 30% y con la presencia de disecciones intimales 21. El implante de stents mejora el diámetro luminal en comparación con la ACTP convencional, y también es bien conocida la efectividad del stent para cubrir disecciones 22,23. Además, el stent ha demostrado, en estudios realizados con Doppler intracoronario, una más completa normalización del flujo coronario 24. En los últimos años, el avance en las técnicas de implante de stents y el uso de una adecuada inhibición plaquetaria con aspirina y ticlopidina han permitido el uso del stent en lesiones con trombo, con incidencia de reoclusiones y de complicaciones hemorrágicas menores que con la terapia anticoagulante 14,25. En este sentido, Shömig et al 25, en un grupo de pacientes con IAM tratados con ACTP e implante de stent, hallan una tasa de reoclusión del stent a los 6 meses del 1,6% en los tratados con antiagregantes, frente al 14,5% en los que recibieron tratamiento anticoagulante. Trabajos recientes sugieren que el uso de antagonistas de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa pueden mejorar los resultados de la ACTP primaria 26-28. Sin embargo, deberemos esperar los resultados de estudios aleatorizados (CADILLAC, ADMIRAL), para evaluar el efecto a largo plazo de la combinación de estos agentes antiagregantes y el stent primario en el IAM. Ninguno de nuestros pacientes recibió antagonistas de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa por no disponer de ellos en ese período en nuestro centro. En nuestro trabajo, la incidencia de reoclusión ha sido baja (3%) y sin diferencias significativas de otros estudios. La reoclusión precoz que sufrió un paciente a las 48 h probablemente no hubiera ocurrido si no hubiera suspendido el tratamiento antiagregante prescrito. Sólo un paciente presentó ARI ocluida en el seguimiento angiográfico tardío; se trataba de un paciente con persistencia de trombo tras el implante de stent. En nuestra serie, un 29% de los casos presentaban un trombo tras la dilatación con balón, y en cuatro de ellos persistía tras el implante stent. En estos casos, una estrategia de implante directo de stent podría ser teóricamente mejor para evitar la posible embolización del trombo. Sin embargo, en nuestra experiencia, la visualización del trombo la mayoría de las veces no es posible hasta que el flujo anterógrado se restablece con una dilatación de balón. Es posible que una predilatación conservadora y el implante electivo de stent pudiera ser la pauta futura de elección en estos casos.
Reestenosis angiográfica
Un aspecto importante que influye negativamente en los resultados tardíos de la ACTP primaria es la reestenosis, que se observa en un 30-50% de los pacientes 5,7. Publicaciones recientes sugieren que el stent primario reduce estas elevadas tasas de reestenosis de forma similar a lo observado fuera del contexto del IAM 17,25,29. El efecto favorable del stent sobre la reestenosis probablemente se deba, al igual que en otros escenarios de síndromes inestables, a su efectividad para conseguir un mejor diámetro luminal y, posiblemente, a un virtual efecto para eliminar el recoil arterial 30. Nuestra tasa de reestenosis del 27% es similar a la de estos trabajos, lo que viene a avalar el efecto beneficioso del implante de stent en la ACTP primaria.
Limitaciones del estudio
Aunque nuestros resultados podrían ser representativos de la práctica clínica diaria en la población general de pacientes con IAM tratados con stent primario, nuestra serie es poco amplia y no engloba todos los casos de IAM que fueron atendidos en nuestro hospital. La indicación para ACTP y stent primario se ha realizado sin comparación con un grupo control y, por tanto, las conclusiones sólo pueden ser aplicadas a pacientes sometidos a ACTP primaria con características similares a los nuestros. CONCLUSIÓN
Nuestros resultados ponen de manifiesto que el implante de stent durante la ACTP primaria es efectivo para tratar a pacientes con infarto agudo de miocardio, con resultados clínicos y angiográficos favorables a largo plazo, aunque la mortalidad hospitalaria de los pacientes en clase Killip IV permanece elevada. Estos resultados preliminares requieren ser confirmados por estudios aleatorizados actualmente en marcha, para que la indicación del stent primario pueda ser establecida.
La angioplastia (ACTP) primaria ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) 1-4. Sin embargo, a los 6 meses un 15-20% de los pacientes presentan recurrencia de isquemia 5,6 y hasta un 30-50% reestenosis o reoclusión de la arteria responsable del infarto (ARI) 5,7.
Dos estudios aleatorizados han demostrado que el implante electivo de stents en pacientes seleccionados reduce la incidencia de reestenosis clínica y angiográfica en comparación con la ACTP convencional con balón 8,9. Aunque estos estudios excluyeron a los pacientes con IAM, el implante de stent en la ACTP primaria podría también reducir la incidencia de reoclusiones o reestenosis tardías y mejorar la evolución clínica de estos pacientes agudos.
El stent puede ser implantado eficazmente en el IAM cuando se asocia a una terapia antiplaquetaria adecuada 10-15, pero existen pocos trabajos que evalúen su beneficio a largo plazo.
El objetivo de este trabajo es presentar la evolución clínica y angiográfica tardía de un grupo de pacientes con IAM tratados con ACTP primaria y a los que se les implantó un stent en la ARI. PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes estudiados
Desde enero de 1995 hasta junio de 1997, 510 pacientes con IAM fueron atendidos en nuestro hospital y, de ellos, 121 fueron tratados con ACTP primaria. En 74 casos (61%), que constituyen nuestro grupo de estudio, se implantó un stent intracoronario en la ARI. Las características clínicas y angiográficas de esta serie de pacientes se recogen en la tabla 1.
Procedimiento de angioplastia
La indicación de realizar ACTP primaria fue realizada por el cardiólogo y el equipo de guardia del laboratorio de hemodinámica. La ACTP se realizó cuando en la angiografía la ARI mostró oclusión total o subtotal (99%) con flujo grado TIMI < 3. Las indicaciones para el implante de stent fueron: un 62% por resultado subóptimo, un 32% por disección y un 6% electivos. No se consideró la implantación de stent cuando el diámetro de la ARI fue < 2,5 mm. Se implantaron un total de 83 stents (1,12 stent/paciente): 35 Palmaz-Schatz (Cordis), 28 Wiktor (Medtronic Interventional Vascular), 9 NIR (Boston Scientific), 8 MultiLink (Guidant) y 3 CrossFlex (Cordis). La presión media máxima utilizada en la expansión del stent fue de 14,8 ± 3,1 atm. En todos los casos se consiguió, tras la implantación del stent, un óptimo resultado angiográfico inmediato. La estenosis residual media fue 3,18 ± 7,7%, con flujo TIMI 3 en el 89% de los casos. En la tabla 2 se exponen el grado TIMI de flujo y el porcentaje de estenosis en la angiografía inicial, tras la dilatación con balón y tras el implante de stent. Un total de 22 casos presentaron imagen angiográfica indicativa de trombo antes de implantar el stent y sólo en cuatro persistió tras el implante. De los 8 pacientes con flujo final TIMI 2, sólo 3 lo mantenían en el control angiográfico realizado 24 h más tarde, habiendo pasado el resto a flujo TIMI 3.
Régimen antitrombótico
Al inicio del procedimiento cada paciente recibió 10.000 U de heparina sódica i.v. y 500 mg de ácido acetilsalicílico i.v., seguido de perfusión de heparina i.v. ajustada para mantener una APTT entre 50-100 s durante 48 h. En 4 casos con defectos intraluminales persistentes indicativos de trombo se administraron 100.000 U de urocinasa intracoronaria. Tras el implante del stent, a todos los pacientes se les administró ticlopidina, 250 mg cada 12 h p.o., que se mantuvo durante un mes, y ácido acetilsalicílico, 200 mg al día p.o. de forma continua.
Seguimiento clínico y angiográfico
Todos los pacientes supervivientes en el momento del alta fueron programados para ser evaluados clínicamente a los 3, 6 y 12 meses después del procedimiento. En cada revisión se realizó un examen físico y se practicó un test de esfuerzo con treadmill utilizando el protocolo de Bruce. Se han considerado como acontecimientos adversos la muerte, el reinfarto, la recurrencia de isquemia y la necesidad de revascularización. Se ha definido como recurrencia de isquemia a la aparición de angina asociada a cambios del segmento ST/T o una prueba de esfuerzo positiva clínica o electrocardiográficamente, según los criterios comúnmente aceptados. Se ha considerado nueva revascularización a la necesidad de ACTP o cirugía que incluyera la ARI. Se ha practicado un control angiográfico a partir del sexto mes analizando el grado de reestenosis y el grado TIMI de flujo en la arteria tratada. La cuantificación angiográfica coronaria se ha realizado usando un sistema automático de detección de bordes (Ancor, Siemens) y se ha considerando que existía reestenosis cuando la estenosis era >= 50%.
Análisis estadístico
Las diferentes variables han sido recogidas en una base de datos creada sobre el programa FileMaker Pro 2.1 (Claris) y analizadas con el paquete estadístico SPSS 6.0. Las variables continuas se han expresado como media ± DE y las categóricas con porcentajes con intervalo de confianza del 95%. Los episodios analizados en el período de seguimiento han sido la muerte, el reinfarto, la necesidad de revascularización y la recurrencia de isquemia. Se ha utilizado la curva de Kaplan-Meier para analizar el tiempo libre de eventos adversos en dicho período. RESULTADOS
Evolución intrahospitalaria
Durante la estancia hospitalaria hubo 8 muertes (10,8%), siete debidas a shock cardiogénico y una por severa disfunción ventricular derecha. Todos eran pacientes en shock al inicio del procedimiento. Así pues, murieron un 72% de los pacientes en clase Killip 4, mientras que ningún paciente en clase Killip 1-3 falleció en el hospital. Además en un caso se realizó revascularización quirúrgica de forma electiva. En total 66 pacientes fueron dados de alta hospitalaria a los 13,5 ± 8 días.
Seguimiento clínico
Tras el alta hospitalaria, hubo 3 muertes (4%): una fue súbita a los 2 meses en un paciente con enfermedad multivaso y mala función ventricular y las dos restantes por insuficiencia cardíaca refractaria a los 5 y 11 meses en pacientes que habían cursado con shock en la fase aguda. El único paciente que sufrió un reinfarto lo presentó a las 2 semanas del alta tras haber suspendido prematuramente el tratamiento antiagregante. En este paciente se comprobó en la angiografía una trombosis del stent que fue tratada con éxito mediante una nueva ACTP.
La tasa acumulada de recurrencia de isquemia fue del 6% al tercer mes y del 15% al sexto mes, sin incremento al año de seguimiento. Interesa señalar que el 40% de estos pacientes no referían angina, siendo el criterio de recurrencia de isquemia únicamente un test de esfuerzo positivo. La incidencia de recurrencia de isquemia fue mayor en los pacientes con enfermedad multivaso que en los que sólo tenían enfermedad de la ARI, aunque sin significación estadística (el 20,7 frente a 11%; p = 0,06). Un total de 9 pacientes necesitaron procedimientos de revascularización. En 7 pacientes se realizó una ACTP: en 5 de ellos debido a reestenosis de la ARI, pero en los otros 2 casos la recurrencia de isquemia fue causada por progresión de la enfermedad en un vaso diferente. Tampoco los 2 pacientes que fueron revascularizados quirúrgicamente presentaban reestenosis significativa de la ARI.
Al año de seguimiento, el 80% de los pacientes dados de alta sobrevivían y estaban libres de eventos adversos. Las curvas de supervivencia y la ausencia de eventos adversos cardíacos se expresan en la figura 1.
Fig. 1. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia y de ausencia de eventos adversos cardíacos (muerte cardíaca, reinfarto, necesidad de ACTP o cirugía de revascularización y recurrencia de angina).
Seguimiento angiográfico
Se realizó seguimiento angiográfico al 91% de los pacientes dados de alta a los 242 ± 44 días después del IAM. No se practicó a 6 pacientes: dos que fallecieron en el seguimiento, otros dos con enfermedad multivaso que habían sido revascularizados quirúrgicamente, uno que sufrió un reinfarto y otro al que le fue diagnosticado un cáncer pulmonar.
La ARI estaba permeable en el 98% de los casos (tabla 2). Solamente en un paciente que se hallaba asintomático se observó oclusión de la ARI, que se opacificaba retrógradamente por circulación colateral. Este paciente era uno de los cuatro que habían presentado un trombo tras el implante de stent. La tasa de reestenosis de la ARI ha sido del 27% y en 9 pacientes se observó la aparición de nuevas lesiones coronarias en otras localizaciones. DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio ponen de manifiesto que el stent primario es efectivo en pacientes con IAM, con buenos resultados clínicos y angiográficos al año de seguimiento.
Resultados clínicos
Diversos estudios han demostrado que la ACTP primaria constituye un tratamiento eficaz del IAM, consiguiendo buenos resultados inmediatos, con una baja incidencia de mortalidad y de recurrencia de isquemia intrahospitalaria 1-4. Sin embargo, hasta un 20% de los pacientes presentan recurrencia de la isquemia a los 6 meses, lo que origina un aumento de la morbimortalidad 5-7. El implante de stent durante el procedimiento parece mejorar esos resultados. Dos estudios aleatorizados publicados recientemente, con poblaciones muy seleccionadas, han demostrado tasas de mortalidad del 1-2% y una incidencia de infarto del 1% a los 6 meses 16,17. En nuestro estudio, excluyendo la mortalidad hospitalaria del 10,8% principalmente en pacientes en clase Killip IV, la mortalidad al año ha sido del 4,6%. Además, el único reinfarto observado ocurrió a las 48 h de la supresión accidental de la medicación antiplaquetaria.
La recurrencia de isquemia en nuestro estudio (el 6% al tercer mes y el 15% al sexto mes y al año) es algo más elevada que la publicada por otros autores. Antonioucci et al 17 refieren un 9% de recurrencia de isquemia a los 6 meses en un grupo de pacientes aleatorizados en los que se implantó stent tras un resultado óptimo de la ACTP. Sin embargo, en este mismo trabajo, los pacientes excluidos de la aleatorización con características similares a los nuestros presentaron una tasa de recurrencia de isquemia del 12%. En nuestro estudio, sólo el 6% de los pacientes recibieron el stent de forma electiva. Además, las diferentes proporcio-nes de pacientes con enfermedad multivaso aportadas en los estudios podrían también explicar en parte estos resultados discordantes, pues estos pacientes tienen peor pronóstico 18. En nuestra serie observamos que 4 de los 10 pacientes con recurrencia de isquemia no tenían reestenosis de la ARI y, de hecho, 2 de las ACTP realizadas y los 2 pacientes revascularizados quirúrgicamente no presentaban reestenosis significativas en la ARI. En nuestra opinión, salvo en casos de inestabilidad clínica, la indicación de una nueva revascularización, sobre todo quirúrgica, probablemente deba plantearse pasados los 6 meses de evolución con la finalidad de detectar reestenosis de la ARI que hubiera que tratar en el mismo procedimiento.
Reoclusión del vaso
La reoclusión de la ARI tras la ACTP primaria se produce en un 10-25% de pacientes 5,19,20, a menudo sin síntomas aparentes, y parece estar íntimamente relacionada con estenosis residuales mayores del 30% y con la presencia de disecciones intimales 21. El implante de stents mejora el diámetro luminal en comparación con la ACTP convencional, y también es bien conocida la efectividad del stent para cubrir disecciones 22,23. Además, el stent ha demostrado, en estudios realizados con Doppler intracoronario, una más completa normalización del flujo coronario 24. En los últimos años, el avance en las técnicas de implante de stents y el uso de una adecuada inhibición plaquetaria con aspirina y ticlopidina han permitido el uso del stent en lesiones con trombo, con incidencia de reoclusiones y de complicaciones hemorrágicas menores que con la terapia anticoagulante 14,25. En este sentido, Shömig et al 25, en un grupo de pacientes con IAM tratados con ACTP e implante de stent, hallan una tasa de reoclusión del stent a los 6 meses del 1,6% en los tratados con antiagregantes, frente al 14,5% en los que recibieron tratamiento anticoagulante. Trabajos recientes sugieren que el uso de antagonistas de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa pueden mejorar los resultados de la ACTP primaria 26-28. Sin embargo, deberemos esperar los resultados de estudios aleatorizados (CADILLAC, ADMIRAL), para evaluar el efecto a largo plazo de la combinación de estos agentes antiagregantes y el stent primario en el IAM. Ninguno de nuestros pacientes recibió antagonistas de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa por no disponer de ellos en ese período en nuestro centro. En nuestro trabajo, la incidencia de reoclusión ha sido baja (3%) y sin diferencias significativas de otros estudios. La reoclusión precoz que sufrió un paciente a las 48 h probablemente no hubiera ocurrido si no hubiera suspendido el tratamiento antiagregante prescrito. Sólo un paciente presentó ARI ocluida en el seguimiento angiográfico tardío; se trataba de un paciente con persistencia de trombo tras el implante de stent. En nuestra serie, un 29% de los casos presentaban un trombo tras la dilatación con balón, y en cuatro de ellos persistía tras el implante stent. En estos casos, una estrategia de implante directo de stent podría ser teóricamente mejor para evitar la posible embolización del trombo. Sin embargo, en nuestra experiencia, la visualización del trombo la mayoría de las veces no es posible hasta que el flujo anterógrado se restablece con una dilatación de balón. Es posible que una predilatación conservadora y el implante electivo de stent pudiera ser la pauta futura de elección en estos casos.
Reestenosis angiográfica
Un aspecto importante que influye negativamente en los resultados tardíos de la ACTP primaria es la reestenosis, que se observa en un 30-50% de los pacientes 5,7. Publicaciones recientes sugieren que el stent primario reduce estas elevadas tasas de reestenosis de forma similar a lo observado fuera del contexto del IAM 17,25,29. El efecto favorable del stent sobre la reestenosis probablemente se deba, al igual que en otros escenarios de síndromes inestables, a su efectividad para conseguir un mejor diámetro luminal y, posiblemente, a un virtual efecto para eliminar el recoil arterial 30. Nuestra tasa de reestenosis del 27% es similar a la de estos trabajos, lo que viene a avalar el efecto beneficioso del implante de stent en la ACTP primaria.
Limitaciones del estudio
Aunque nuestros resultados podrían ser representativos de la práctica clínica diaria en la población general de pacientes con IAM tratados con stent primario, nuestra serie es poco amplia y no engloba todos los casos de IAM que fueron atendidos en nuestro hospital. La indicación para ACTP y stent primario se ha realizado sin comparación con un grupo control y, por tanto, las conclusiones sólo pueden ser aplicadas a pacientes sometidos a ACTP primaria con características similares a los nuestros. CONCLUSIÓN
Nuestros resultados ponen de manifiesto que el implante de stent durante la ACTP primaria es efectivo para tratar a pacientes con infarto agudo de miocardio, con resultados clínicos y angiográficos favorables a largo plazo, aunque la mortalidad hospitalaria de los pacientes en clase Killip IV permanece elevada. Estos resultados preliminares requieren ser confirmados por estudios aleatorizados actualmente en marcha, para que la indicación del stent primario pueda ser establecida.
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