El mundo de la imagen diagnóstica ha significado la más importante de las revoluciones en medicina en los últimos años; no es extraño que los editores del New England Journal of Medicine, en un soberbio editorial publicado en el primer número del nuevo milenio, considerasen la imagen médica como uno de los diez avances médicos más importantes de los últimos mil años1. Si específicamente hablamos de nuestra especialidad y nos centramos en la imagen cardiaca, el cambio que se ha producido en los últimos 60 años es realmente espectacular. Un cambio que comienza con la llegada de las técnicas de ecocardiografía2–8, que revolucionan y «democratizan» el diagnóstico en cardiología, a las que se suman después las diferentes técnicas de medicina nuclear9–11, la cardiorresonancia magnética (CRM)12–17 y la tomografía computarizada (TC)18–21.

Hacer un recorrido por la bibliografía generada por las técnicas de imagen cardiaca, para obtener una visión integral de cómo han evolucionado a través de la producción científica, es un ejercicio que proporciona información muy interesante y con enseñanzas muy diversas. A los jóvenes les da una visión en perspectiva de la evolución de las técnicas de imagen y les recuerda que el camino hasta aquí ha sido largo y han sido muchos los trabajos necesarios para adquirir un cuerpo de doctrina, que da base científica a su uso racional en la clínica diaria. A los que hemos crecido con las técnicas nos enseña a relativizar la información científica, al comprobar cuántos caminos que parecían prometedores finalmente han resultado estériles y que la incorporación de nuevas herramientas diagnósticas es muchas veces un esfuerzo titánico que exige la participación de muchos grupos de trabajo distribuidos por todo el mundo.

Todos sabemos cuál es el impacto en la práctica clínica de las técnicas de imagen (ecocardiografía, TC, CRM y medicina nuclear) en el diagnóstico y la valoración pronóstica y terapéutica de la práctica totalidad de la patología cardiaca. Valorar su impacto científico en la generación de producción científica específica ofrece una talla real del peso de cada una de las técnicas diagnósticas en la práctica clínica.

Si mediante las bases de datos bibliográficas y más de 6.000 publicaciones periódicas (apéndice) se analiza cuántos trabajos científicos se han dedicado específicamente a temas en los que las técnicas de imagen son el motivo científico central del trabajo (se considera que el trabajo está directamente dedicado a la técnica de imagen cuando su nombre aparece específicamente en su título), encontramos publicados 53.864 trabajos (figura 1A). La mayoría de estos trabajos científicos están dedicados a la ecocardiografía (79,0%), la CRM (14,0%) y la TC (5,3%), y ocupan el último lugar las técnicas de medicina nuclear en cardiología (1,7%).

Figura 1.

A: distribución de los trabajos sobre técnicas de imagen desde su nacimiento en la literatura hasta hoy; se consideran todas las revistas periódicas incluidas en Scopus. Total: 53.864 estudios. B: se consideran únicamente las más importantes revistas periódicas específicas de cardiología incluidas en Scopus. Total: 9.100 estudios. CRM: cardiorresonancia magnética; TC: tomografía computarizada.

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Si, por el contario, la estrategia de búsqueda bibliográfica es utilizar únicamente las seis revistas científicas más importantes dedicadas a la cardiología (Circulation, American Journal of Cardiology, Journal of the American College of Cardiology, European Heart Journal, Heart y American Heart Journal), encontramos que en los últimos 60 años se publicaron en ellas 167.022 trabajos científicos, de los cuales 9.100 (5,44%) correspondían a trabajos específicamente dedicados a las técnicas de imagen cardiaca (figura 1B): el 85% corresponde a la ecocardiografía, seguida de la CRM (11,3%), la TC (2,7%) y las técnicas de medicina nuclear en cardiología (1%). Como vemos, existen muy pocas diferencias entre el porcentaje de trabajos dedicados a cada una de las técnicas en el total de las revistas médicas y el de las publicaciones en revistas específicas de cardiología, con un ligero aumento del porcentaje con respecto a las publicaciones destinadas a CRM y TC multidetector en las revistas de cardiología.

Además del análisis general del peso bibliográfico total de cada una de las cuatro técnicas de imagen diagnóstica, un dato importante es conocer su evolución temporal. La primera técnica de imagen cardiaca en comenzar su producción bibliográfica, a principios de los años cincuenta, es la ecocardiografía. Su crecimiento exponencial en publicaciones se inició en la década de los setenta (figura 2), y hoy se llega a publicar 1.800 trabajos anuales específicamente dedicados a esta técnica. La CRM inició su crecimiento real bibliográfico al principio del nuevo milenio y ha alcanzado su máximo crecimiento en el último año, con cerca de 700 trabajos específicos dedicados a la técnica. El crecimiento en la bibliografía de la TC en cardiología comenzó más recientemente, sobre al año 2005, y ha alcanzado en el último año más de 400 trabajos dedicados específicamente. La medicina nuclear, curiosamente, presenta un perfil plano pero continuo, sin grandes picos bibliográficos, y prácticamente mantiene un nivel homogéneo pero mucho más discreto que las otras técnicas desde los años ochenta.

Figura 2.

Producción bibliográfica de cada una de las técnicas de imagen en el tiempo. En ordenadas, el número de publicaciones obtenido con Scopus cuando la búsqueda se refiere a las publicaciones en cuyo título aparece el nombre de la técnica o sus sinónimos. CRM: cardiorresonancia magnética; TC: tomografía computarizada.

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Es interesante conocer el peso bibliográfico de cada una de las cuatro técnicas de imagen cardiaca diagnóstica en los últimos 5 años, ya que permite valorar la actual potencia bibliográfica y de generación de conocimiento. Se han publicado en este periodo 12.958 trabajos dedicados específicamente a las cuatro técnicas de imagen (figura 3), de los que la ecocardiografía (60,5%) también ocupa el primer lugar, pero con un porcentaje notablemente inferior (figura 1A), seguida de la CRM (23,5%) y la TC (14,7%); estas dos técnicas presentan un claro aumento de producción en los últimos años. Por el contrario, las técnicas de medicina nuclear siguen presentando un crecimiento plano, con el 1,3% de la producción científica en este periodo. Por lo tanto, a pesar de la disminución en las publicaciones dedicadas a la ecocardiografía, sigue siendo la técnica que genera más bibliografía en técnicas de imagen cardiaca.

Figura 3.

Distribución de los trabajos en técnicas de imagen incluyendo únicamente los últimos 5 años. Se consideran todas las revistas incluidas en Scopus. CRM: cardiorresonancia magnética; TC: tomografía computarizada. Total: 12.958 estudios.

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Al tener un recorrido de desarrollo más dilatado, el caso específico de la ecocardiografía es un buen ejemplo para evaluar la evolución bibliográfica de los procedimientos diagnósticos y sus diferentes variantes técnicas.

Del total de los trabajos publicados en todas las revistas médicas, las publicaciones específicamente dedicadas a ecocardiografía en las revistas líderes del ámbito de la cardiología a lo largo de toda su vida científica son el 4,6% (7.699/167.022). Esta cifra refleja muy bien el peso de la técnica en toda la producción científica en cardiología. Efectivamente, recordamos que los estudios analizados se refieren a publicaciones en las que la técnica no es una herramienta de trabajo, sino que es el elemento central y se incluye en el título del artículo.

El porcentaje de publicación de los trabajos ha variado desde la introducción de la técnica en la década de los años sesenta. En este sentido, es muy interesante analizar cómo ha sido el ritmo anual de publicaciones desde su nacimiento. Si se analizan las revistas específicas de cardiología (figura 4), se observa que, después de un primer máximo de publicaciones en 1983, hay una meseta de máxima capacidad de producción científica original de la técnica entre 1991 y 1997, para después ir decreciendo lentamente en una pendiente descendente hasta hoy. Esta gráfica es la demostración de la evolución del conocimiento científico y el desarrollo de cualquier nueva tecnología, que suele presentar un inicio lento, una fase posterior de desarrollo rápido, una meseta de conocimientos y una fase de producción científica original en franco descenso.

Figura 4.

Evolución de las publicaciones en ecocardiografía. Se observa que en la literatura científica mundial hay un aumento gradual del número de trabajos hasta hoy. Por el contrario, en las revistas especializadas en cardiología se acusa un descenso progresivo —más acentuado a partir de 2000— de la producción específica de trabajos dedicados a las técnicas de imagen.

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En toda la bibliografía mundial y no específicamente en revistas de cardiología, las citas dedicadas específicamente a la ecocardiografía son de 42.571 publicaciones. Curiosamente, la producción científica sigue un crecimiento constante y continuo, hasta alcanzar su máximo en 2013, con más de 1.700 trabajos científicos específicamente dedicados a la técnica (figura 4). Esta aparente paradoja, por la cual las publicaciones en ecocardiografía en todas las revistas de medicina progresan de manera continua mientras decrecen en las revistas específicas de cardiología, expresa claramente la difusión de la técnica dentro de otros campos no específicamente cardiológicos, como medicina interna, cuidados intensivos y anestesiología.

Es interesante analizar el peso de las distintas modalidades de la ecocardiografía y su evolución y desarrollo en el tiempo (figura 5). Sobre un total de 14.097 trabajos dedicados específicamente a las diferentes variantes técnicas de la ecocardiografía, la de mayor producción bibliográfica es la ecocardiografía transesofágica (el 40,9% de los trabajos), seguida de las técnicas de ecocardiografía de estrés (18,0%), la ecocardiografía de contraste (16,3%), la ecocardiografía tridimensional (15,4%) y las técnicas de deformación miocárdica (9,4%). Este es un buen ejemplo de que la cantidad de información no implica directamente nuevo conocimiento, y así vemos que las técnicas de contraste han generado el 16,3% de las publicaciones sobre técnicas especiales en ecocardiografía, al mismo nivel que las técnicas de estrés, a pesar de que su impacto en la práctica de los laboratorios ha sido muy discreta.

Figura 5.

Distribución de los trabajos dedicados a cada una de las modalidades de ecocardiografía en la literatura mundial. 3D: tridimensional. Total: 14.097 estudios.

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La evolución temporal de las técnicas muestra que la de mas rápida explosión bibliográfica fue la ecocardiografía transesofágica (figura 6), con su máximo nivel de producción en 1993, con más de 400 trabajos dedicados específicamente, lo que realmente refleja el tremendo impacto en la práctica desde su desarrollo inicial; curiosamente, a partir de ese año hay un descenso gradual hasta 2006, cuando empezó a crecer de nuevo, lo cual sin duda refleja la llegada a la bibliografía de trabajos dedicados a la ecocardiografía transesofágica tridimensional en tiempo real, que ha tenido un notable impacto desde entonces. La segunda técnica con máxima producción en un año es el estudio de la deformación miocárdica/strain, que como vemos genera gran interés bibliográfico, con un pico de 265 trabajos en 2012, pero con una gran caída de la producción en los últimos 2 años. Sin duda estos datos son acordes con el gran interés y la difícil introducción de esta metodología en la clínica diaria.

Figura 6.

Evolución de la producción bibliográfica de las diferentes técnicas de imagen. 3D: tridimensional.

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Como observamos, en ocasiones la introducción de un cambio tecnológico es sencillo y rápidamente aceptado, mientras que en otras ocasiones la gran producción científica no genera una introducción del método en el diagnóstico clínico.

Hay un muy numeroso grupo de revistas dedicadas específicamente a cada una de las técnicas independientes de imagen cardiaca. Obviamente, sus artículos se centran extraordinariamente en cada una de las técnicas. Así, por ejemplo, como revistas específicas de ecocardiografía tenemos Journal of the American Society of Echocardiography y Echocardiography. Aunque este tipo de revistas ofrece una información cuantiosa y en ocasiones muy válida, tiene un gran sesgo hacia la técnica a la que cada una se dedica y tiene menos interés desde un punto de vista general. Más interesante es ver el nivel de producción científica sobre cada una de las técnicas de imagen en revistas centradas específicamente en la imagen cardiaca, de las que tenemos básicamente tres muy importantes: dos norteamericanas nacidas en 2008, Journal of the American College of Cardiology Imaging y Circulation Imaging, a las que se sumó en 2012 European Heart Journal of Cardiovacular Imaging, que en realidad es una continuación de European Journal of Echocardiography. Aunque son revistas específicas de imagen y su recorrido es corto, ya indican un cambio importante en la bibliografía, que pone de manifiesto la revolución que se está produciendo desde hace 6 años en la organización de los servicios de cardiología: el nacimiento de los laboratorios de imagen cardiaca y la estrecha colaboración entre distintas especialidades médicas, tales como cardiología y radiología.

Durante el recorrido de estas tres revistas específicas dedicadas a la imagen cardiaca, se han publicado 4.232 trabajos científicos dedicados a la imagen, de los cuales el 43% está dedicado a la ecocardiografía; un 18%, a la CRM y un 10%, a la TC; el resto se dedica a comparación entre técnicas o una gran miscelánea.

Revista Española de Cardiología ha publicado desde su fundación 8.151 trabajos científicos originales; las publicaciones dedicadas específicamente a técnicas de imagen son 435 trabajos (5,33%), lo que coincide prácticamente con el porcentaje de trabajos dedicados a las técnicas de imagen en la bibliografía. Dado que los autores españoles publican tanto en Revista Española de Cardiología como en otras, no parece lógico hacer un análisis de las publicaciones que hacen referencia a cada técnica en la revista, pues se estaría introduciendo un importante sesgo y las conclusiones no reflejarían la realidad.

La sección «Puesta al día» en imagen cardiaca surge en ella en 200622, lo que traduce el cambio de mentalidad en España y refleja el momento en que la imagen cardiaca se empezó a considerar una subespecialidad que incluye la integración diagnóstica de todas las técnicas no invasivas en cardiología.

Este breve recorrido en el tiempo del desarrollo bibliográfico de las técnicas de imagen cardiaca, aunque sea de una manera sencilla, muestra los esfuerzos que son necesarios para incorporarlas a la práctica. Confirman igualmente las diferentes «modas», que en ocasiones no se acompañan de un impacto clínico inmediato pero son necesarias para que las técnicas de imagen sigan avanzando en beneficio de un mejor diagnóstico del paciente cardiaco.

Ninguno.