Hoy en día existen diversas herramientas y técnicas para la extracción de electrodos de marcapasos y/o desfibriladores que se han demostrado eficaces, pero todos ellos asocian cierto riesgo para el paciente1.

En este artículo realizamos un estudio descriptivo, no comparativo y retrospectivo de los primeros 25 pacientes sometidos a extracción de electrodos endovasculares asistida mediante láser excimer en nuestra institución. Los objetivos primarios del estudio fueron el análisis de la tasa de éxito primario, de extracción incompleta o fallida, conversión a extracción quirúrgica con esternotomía media, de complicaciones vasculares y mortalidad intrahospitalaria.

Entre junio de 2008 y julio de 2010, 25 pacientes requirieron el explante de electrodos de marcapasos o desfibrilador automático implantable (DAI) mediante láser excimer. Los datos demográficos, las comorbilidades, las características del procedimiento y los resultados se obtuvieron mediante la revisión de la historia clínica.

Los criterios para la inclusión en el grupo de extracción por láser fueron: pacientes con electrodos de más de 2 años de antigüedad en los que un intento inicial de extracción mecánica con estilete fuese fallido; pacientes con electrodos de más de 2 años de antigüedad en los que una flebografía de extremidades superiores demostrase trombosis-oclusión del sistema venoso subclavio-innominado. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con electrodos de menos de 2 años de antigüedad; pacientes con endocarditis sobre electrodo con vegetaciones > 2 cm.

El sistema para extracción de electrodos de marcapasos y/o DAI CLeaRS® (The Spectranetics Corporation, Colorado Springs, Colorado, Estados Unidos) está compuesto por varios dispositivos complementarios. El primero, denominado LLD® (Lead Locking Device, The Spectranetics Corporation, Colorado Springs, Colorado), es un estilete que se expande radialmente proporcionando cuerpo a la totalidad de la longitud del cable. El segundo dispositivo, denominado SLS II® (Spectranetics Laser Sheath, The Spectranetics Corporation, Colorado Springs, Colorado), es una vaina asociada a un láser excimer frío (50°C) de cloruro de xenón capaz de disecar, mediante una combinación de mecanismos fotolíticos y fototérmicos, el tejido fibroso cicatricial que circunda el cable. Existen tres diámetros de vaina disponibles: 12, 14 y 16 Fr. La longitud operativa2 de cada vaina es de aproximadamente 35 cm, pero su longitud total oscila de 65 a 85 cm.

El sistema láser CVX-300 Excimer2 emite pulsos de 135 ns (longitud de onda, 308 nm) con una frecuencia de repetición de 25 a 40Hz. La fluencia en el extremo distal de la vaina puede regularse entre valores de 30 a 60 mJ/mm2.

Todas las extracciones mediante láser se realizaron en un quirófano de cirugía cardiaca, con anestesia general y usando el sistema para extracción de electrodos CLeaRS®. El protocolo intraoperatorio en nuestra institución implica preparar al paciente para esternotomía de emergencia, por si se requiriera, monitorización invasiva arterial radial y colocación de un catéter venoso central. Un equipo de circulación extracorpórea y perfusionista se hallan disponibles en el quirófano. Todo el procedimiento se realiza mediante control fluoroscópico. La vaina láser se mantiene siempre recta en dirección coaxial al electrodo (vídeo 1). La activación del láser se detiene a 2 cm aproximadamente de la punta del electrodo, seguida de tracción suave del estilete hasta desanclar el electrodo (Figura 1).

Figura 1. Dos electrodos de 5 años de antigüedad explantados mediante láser excimer que presentaban intensas adherencias al endotelio vascular.

Los datos se expresan en media±desviación estándar, mediana [intervalo intercuartílico], frecuencia de distribución o simplemente porcentaje, según proceda. Se empleó el paquete informático SPSS (versión 17.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos) para el análisis estadístico.

Entre junio de 2008 y julio de 2010 se sometió a extracción láser de electrodos a 25 pacientes (22 varones y 3 mujeres), con una media de edad de 57,4±18,6 años. Las características basales de los pacientes y el procedimiento se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes sometidos a extracción endovascular asistida por láser de electrodos de marcapasos y/o desfibrilador automático implantable

BAVc: bloqueo auriculoventricular completo; FV: fibrilación ventricular; LLD: lead locking device; MCHO: miocardiopatía hipertrófica obstructiva; TVMS: taquicardia ventricular multifocal sostenida; VI: ventricular izquierda.

Ocho pacientes tenían implantado un marcapasos bicameral, 10 portaban un DAI unicameral y 7, un DAI bicameral. Se explantó un total de 44 electrodos (16 electrodos auriculares y 28 ventriculares), dado que 2 pacientes tenían además electrodos encapsulados antiguos que se extrajeron en el mismo acto. Once electrodos auriculares (68,7%) y 18 electrodos ventriculares (64,2%) eran de fijación activa. La mediana de tiempo de electrodo implantado fue de 7 [2-20] años, con 6 pacientes (24%) con electrodos de más de 10 años de antigüedad.

Las indicaciones para la extracción de los electrodos fueron disfunción/fractura de electrodo en 17 casos, decúbito de bolsa/infección local en 4 casos, bacteriemia en 2 casos y endocarditis sobre cable de marcapasos en 2 casos. En los 2 casos con endocarditis sobre cable de marcapasos, se administraron entre 2 y 4 semanas de antibioterapia intravenosa, según antibiograma, previamente a la extracción de los electrodos. Ninguno de los pacientes presentaba vegetaciones > 2 cm en la válvula tricúspide y/o en los electrodos.

Cinco pacientes presentaban disfunción ventricular izquierda moderada (fracción de eyección ventricular izquierda [FEVI], 35-50%) y otros 6 pacientes, disfunción severa (FEVI < 35%). Tres pacientes presentaban antecedente de una cirugía cardiaca previa.

Se logró la extracción completa de 43 electrodos (97,7%), mientras que en 1 caso se abandonó sólo la punta de un electrodo (< 4 cm), sin complicaciones. En todos los casos la extracción se logró únicamente con la tecnología de láser CleaRS®. En 14 pacientes (56%) se utilizó una vaina de 14 Fr, mientras que en los 11 restantes (44%) se empleó una vaina de 16 Fr.

No se produjo mortalidad intrahospitalaria. El paciente 4 de la serie presentó una laceración intraoperatoria de la cara inferior del ventrículo derecho, que se reparó quirúrgicamente sin consecuencias. Ningún paciente de la serie presentó insuficiencia tricuspídea significativa tras el explante de los electrodos.

Durante el citado periodo, se excluyó de esta técnica a 1 paciente con un marcapasos bicameral de 6 años de antigüedad y endocarditis sobre el electrodo ventricular, porque tenía vegetaciones > 2 cm. En dicho caso la extracción se realizó mediante cirugía con circulación extracorpórea.

En la actualidad disponemos de varios estudios multicéntricos que presentan la técnica del láser excimer como una alternativa segura y eficaz para la extracción de cables de marcapasos retenidos.

El empleo de técnicas de extracción de electrodos asistidas con láser excimer se publicó inicialmente en 1996, con tasas de éxito entre el 81 y el 100%3, 4.

El estudio multicéntrico prospectivo y aleatorizado Pacemaker Lead Extraction with the Excimer Sheath (PLEXES)3 incluyó a 301 pacientes, con un total de 465 electrodos a explantar, y comparó la tecnología de láser excimer con técnicas distintas del láser (extracción mecánica). La tasa de extracción completa del electrodo fue del 94% en el grupo del láser, frente a un 64% en el otro grupo (p <0 001 el tiempo medio de extracción y exposición radiológica fue significativamente más bajo en grupo pacientes tratados con técnica láser excimer (10,1±11,5 min) que en el grupo de extracción mecánica (12,9±19,2 min) (p=0,04). No se registraron diferencias significativas en las tasas de complicaciones de uno y otro grupo.

En junio de 2007 se publicaron los resultados de un estudio europeo multicéntrico no aleatorizado, Pacing Lead Surveillance Study in Europe (PLESSE), sobre el uso del láser excimer para la extracción de electrodos4, que incluyó a 292 pacientes, con un total de 383 electrodos extraídos. El tiempo medio que llevaban implantados los electrodos era 74 (3-358) meses. La extracción completa del electrodo se logró en un 90,9%.

Las principales complicaciones del sistema de extracción con láser excimer son taponamiento cardiaco, laceración de la válvula tricúspide, neumotórax, laceración de la vena subclavia con hemotórax masivo y desgarro de la pared diafragmática del ventrículo derecho y/o de la unión cavoauricular3, 5. En el estudio PLEXES, la tasa de complicación mayor fue del 2,6%, mientras que en el estudio PLESSE fue del 2,7%3, 4. En nuestra serie, 1 paciente sufrió una complicación mayor, laceración del ventrículo derecho, lo que supone una incidencia del 4%. Dicha complicación probablemente se debió al empleo del láser a menos de 2 cm de la punta del electrodo.

En una publicación de Gaynor et al6, que analizaron el tratamiento de los electrodos de marcapasos infectados, se recomienda la utilización del láser excimer cuando se aborden casos potencialmente infectados para garantizar la extracción de todo el material exógeno del paciente. En nuestra serie, 8 pacientes presentaban datos de infección relacionada con el dispositivo, con datos de afección sistémica en 4 pacientes. Como ya hemos destacado, consideramos que la presencia de vegetaciones > 2 cm en el electrodo o en la válvula tricúspide es una contraindicación para la extracción endovascular; en dichos casos abogamos por la extracción mediante cirugía abierta con extracorpórea.

El láser excimer se presenta potencialmente como una alternativa segura y eficaz para la extracción de electrodos crónicamente implantados, con unos resultados excelentes en nuestra serie, y permite tratar a algunos pacientes que difícilmente se podría abordar con las otras técnicas existentes.

El estudio tiene las limitaciones inherentes a los estudios descriptivos no comparativos. La muestra responde a la experiencia inicial de nuestro centro y, por lo tanto, está sometida a la influencia de la curva de aprendizaje asociada a esta técnica. El reducido tamaño de la muestra podría impedir la detección de complicaciones potenciales de esta técnica, dado que en estudios mayores, como el PLEXES o el PLESSE, la baja incidencia de complicaciones osciló entre el 2,6 y el 2,7%.

Ninguno.

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.recesp.2010.12.016.

Recibido 24 Noviembre 2010
Aceptado 1 Diciembre 2010

Autor para correspondencia: Servicio de Cirugía Cardiaca, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, As Xubias 86, 15006 A Coruña, España. victor.x.mosquera.rodriguez@sergas.es