A pesar de que hay evidencia que indica que la disfunción microvascular podría estar involucrada, la fisiopatología de la miocardiopatía de tako-tsubo (MTT) sigue sin estar clara. Recientemente, se ha validado un nuevo método para cuantificar el flujo coronario absoluto (FCA) volumétrico y la resistencia miocárdica (RM), según el principio de termodilución, utilizando una infusión continua de solución salina1. El objetivo de este trabajo es evaluar la seguridad y la factibilidad de este nuevo método en el contexto de la MTT.

Entre mayo de 2017 y enero de 2019, se incluyó prospectivamente en el presente estudio a 8 pacientes consecutivos diagnosticados de CTT e ingresados por dolor torácico en los 2 centros participantes. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes. Tras la angiografía coronaria ventricular izquierda, que mostraba alteraciones muy indicativas de contractilidad, se obtuvo de manera sistemática una evaluación fisiológica invasiva y exhaustiva de la microcirculación en la arteria coronaria descendente anterior de cada paciente mediante una guía con sensor de presión y temperatura, tal como ya se ha publicado anteriormente2. El índice de resistencia microvascular (IRM) y la reserva de flujo coronario se obtuvieron mediante la administración intravenosa de adenosina, para inducir hiperemia, y a continuación se administraron 3 inyecciones de 3 ml de solución salina a temperatura ambiente. La técnica para medir el FCA y la RM requiere la infusión continua de solución salina a través de un catéter específico que se coloca en la arteria coronaria proximal (figura 1)1,3. El procedimiento se repitió 2 semanas después en 2 pacientes, procurando que en este segundo examen se colocara la guía en la misma posición que en el estudio previo.

Figura 1.

Ejemplo de medición del flujo absoluto (FA). La solución salina a temperatura ambiente se infunde en la arteria coronaria a una velocidad preestablecida (10-20ml/min) a través de un catéter específico. La pantalla muestra una lectura en tiempo real de la temperatura basal (Tb) y, tras el inicio de la infusión, tiene lugar una reducción gradual de la temperatura (T). Una vez que la temperatura se estabiliza, se posiciona la guía coronaria en la punta del microcatéter para medir la temperatura de la infusión (Ti). Esto permite medir cuantitativamente el FA según la fórmula Qb=1,08 Ti / T Qi, donde Qi es la velocidad preestablecida de la infusión de solución salina. La presión aórtica (trazo rojo) y la presión coronaria distal (trazo verde) se controlan simultáneamente; esto permite estimar la RM con la fórmula R=Pd / Qb, donde Pd es la presión intracoronaria distal y Qb es el FA. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

(0.35MB).

En todos los pacientes, la recuperación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) tras la fase aguda se confirmó mediante resonancia magnética cardiaca (6/8 pacientes, 75%), angiografía (2/8 pacientes, 25%) o ecocardiografía (8/8, 100%). Eran mujeres 7 pacientes (87,5%) y la media de edad, 75±7 años. En la ventriculografía se identificó una morfología ventricular apical típica en 5 pacientes (62,5%) y el resto eran morfologías atípicas. La FEVI era del 43±6% y el valor máximo medio de troponina T, 594±465 ng/ml. La angiografía coronaria mostró que ningún paciente presentaba lesiones coronarias angiográficamente significativas. Curiosamente, un paciente presentaba enfermedad difusa, angiográficamente moderada, que mostraba un valor de reserva fraccional de flujo en la zona gris (0,76); la evaluación mediante tomografía de coherencia óptica confirmó la enfermedad difusa y la presencia de una placa fibrocalcificada estable con una área luminal mínima de 4,1 mm2. La media del tiempo necesario para completar todas las medidas fisiológicas fue 19±3 min. No se produjeron eventos adversos significativos. La mediana [intervalo intercuartílico] del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta que se realizaron las mediciones coronarias fue 32 [11-41] h. La mayoría de los pacientes presentaron valores normales o límite del IRM. No obstante, la reserva de flujo coronario se redujo en todos los pacientes excepto 2; en ellos la reserva de flujo coronario normal y los valores del IRM se obtuvieron entre 38 y 42 h después de la fase aguda, lo que subraya el efecto dependiente del tiempo de la recuperación microvascular en la MTT2 (tabla 1).

En el presente estudio se presenta por primera vez la cuantificación del FCA en el contexto de la MTT utilizando la técnica de termodilución con infusión continua de solución salina. En todos los pacientes, el procedimiento se realizó fácilmente y requirió unos 5 min una vez colocados el catéter y la guía. La seguridad de esta técnica se demuestra por la ausencia de cualquier complicación o efecto adverso. Este método se ha desarrollado recientemente y solo se han publicado algunos datos in vivo en el contexto de la miocardiopatía isquémica4-6. Comparado con las mediciones realizadas con Doppler y por el método de termodilución mediante la inyección con bolo, este método tiene considerables ventajas: a) es un procedimiento completamente independiente del operador; b) la adenosina no es necesaria, ya que la hiperemia se induce por la infusión de solución salina2, y c) es muy reproducible1,4,5. Xaplanteris et al.6 evaluaron la factibilidad de la técnica en una serie de 135 pacientes con isquemia. La mediana de valores de FCA fue 189 [151-235ml/min] y la RM, 390 [347-466] unidades Wood en la arteria coronaria descendente anterior izquierda. En este caso se pudo constatar un FA ligeramente inferior y una RM superior en pacientes con MTT. Además, los resultados del presente estudio están en consonancia con los observados en una serie previa de pacientes con una alta prevalencia de enfermedad microvascular2. No obstante, esta comparación con estudios previos debería interpretarse con prudencia, ya que no se dispone de datos que proporcionen valores de referencia claros para este método. Por otra parte, el tamaño de la muestra del presente estudio era reducido y se desconocía el volumen de masa miocárdica perfundido en cada paciente. En consecuencia, aún no se ha establecido la utilidad de esta técnica en el diagnóstico o el pronóstico de la MTT.

En conclusión, la técnica de termodilución utilizando la infusión continua de solución salina es un método seguro y factible para medir el FCA y la RM en el contexto de la MTT. Esta técnica proporciona información única y novedosa sobre la fisiopatología de esta esquiva entidad y abre nuevas vías para su mayor conocimiento.