Durante los últimos 30 años, el abordaje de los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM) ha experimentado grandes mejoras1. Hasta la década de los años ochenta, el tratamiento se limitaba a proporcionar alivio sintomático y el tratamiento de complicaciones como las arritmias, la insuficiencia cardiaca o la angina posinfarto. Posteriormente, la introducción del tratamiento antitrombótico con ácido acetilsalicílico y fibrinolisis sistémica (o intracoronaria) resultó en reducciones significativas de la mortalidad de los pacientes con IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST). En la década de los noventa, se introdujo gradualmente la angioplastia coronaria percutánea; actualmente la intervención coronaria percutánea primaria es el tratamiento de elección para los pacientes que han sufrido un IAMCEST.

En el mismo periodo, se fueron incorporando y consolidando el tratamiento antitrombótico y anticoagulante, la mejor estratificación del riesgo y la revascularización coronaria en el síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del segmento ST (SCASEST).

Además, se generalizó el uso en prevención secundaria de fármacos de demostrada eficacia pronóstica, como el ácido acetilsalicílico, los inhibidores de P2Y12, los bloqueadores beta, los hipolipemiantes y los inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona para los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o con alto riesgo.

En combinación, todos estos desarrollos remodelaron el mapa de tratamiento del paciente con IAM y contribuyeron enormemente a mejorar su pronóstico.

Un registro multicéntrico holandés, de más de 14.000 pacientes con IAM incluidos en el periodo 1985-2008, mostró una reducción de la mortalidad ajustada a 30 días del 80% (odds ratio [OR] = 0,20; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,14-0,28) durante el periodo 2000-2008 comparado con el periodo 1985-19902.

La espectacular mejora pronóstica en el IAM se ha demostrado también en un registro nacional danés, que incluyó a más de 230.000 pacientes hospitalizados por un primer episodio de IAM entre 1984 y 20083: la mortalidad ajustada a 30 días se redujo en un 63% (hazard ratio [HR] = 0,37; IC95%, 0,35-0,38) entre los periodos 2004-2008 y 1984-1988. A 1 año de seguimiento, se observó también una reducción de la mortalidad ajustada del 52% (HR = 0,48; IC95%, 0,47-0,51).

No cabe duda de que las mejoras previas en la mortalidad han resultado de cambios en el tratamiento médico farmacológico e intervencionista4-7.

Los eventos adversos durante el curso evolutivo de los pacientes que han sufrido un IAM suelen condensarse en los primeros meses tras el evento inicial8-11. De hecho, el pronóstico a corto-medio plazo tras un IAM es una de las áreas más estudiadas en cardiología. Sin embargo, el envejecimiento de la población mundial y la creciente prevalencia de supervivientes al IAM a largo plazo han hecho que aumente la carga de la enfermedad12,13.

Por otro lado, después del primer año de sufrir un IAM, el tratamiento antiagregante plaquetario doble, entre otros fármacos de prevención secundaria, así como la rehabilitación cardiaca y el seguimiento cardiológico a menudo se interrumpen y la adhesión en general a las medidas de prevención secundaria se debilita, lo que a su vez facilita la aparición de nuevos eventos cardiovasculares14. De este modo, el estudio del pronóstico a largo plazo se ha convertido en una prioridad en la cardiología actual.

Varios estudios contribuyeron al conocimiento de la carga de eventos adversos a largo plazo en el IAM. Fox et al.15 analizaron la incidencia de eventos cardiovasculares a 5 años en una cohorte de más de 3.500 pacientes con SCA. Se empleó intervención coronaria percutánea en el 50% de los pacientes con IAM sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y el 69% con IAMCEST. Al cabo de 5 años, el 53,6% de los pacientes reingresaron por un nuevo SCA. La tasa de nuevas revascularizaciones durante el seguimiento fue del 17%.

Cabe resaltar que en el estudio de Fox et al.15 se incluyó a pacientes con SCA inscritos en 1999-2009, y se podría especular que la revascularización coronaria que se usó solo en el 50% de los pacientes durante el evento índice pudo exagerar la tasa de recidivas. Por otro lado, este estudio no distingue entre eventos cardiovasculares durante el primer año y después.

En un estudio sueco, Jernberg et al.16 estudiaron la incidencia de eventos cardiovasculares durante el primer año y los años sucesivos en aquellos que se mantuvieron libres de eventos durante el primer año. En los 108.315 pacientes con IAM estudiados entre 2006 y 2011, la tasa de revascularización con intervención coronaria percutánea o cirugía durante la hospitalización fue del 50%. Durante el primer año, la incidencia del evento combinado (IAM no mortal, ictus no mortal o muerte cardiovascular) fue del 18,3% (el 55,5% fue a expensas de IAM y el 31%, por muerte cardiovascular). En cambio, la incidencia de complicaciones en los que se mantuvieron libres de eventos durante el primer año y a los que se siguió 2,5 años fue del 20% (IAM, 40,8%; muerte cardiovascular, 40,6%). Los hallazgos de este estudio ponen de relieve el elevado riesgo de eventos recurrentes más allá del primer año que tuvo lugar en 1 de cada 5 pacientes.

En un centro de España, Abu-Assi et al.11 estudiaron en más de 4.500 pacientes con SCA (2003-2010) la incidencia de eventos cardiovasculares durante el primer año y, en los pacientes que se mantuvieron libres de eventos durante el primer periodo de seguimiento, los años sucesivos. A diferencia de los 2 estudios previos, el porcentaje de revascularizaciones durante el evento índice fue de aproximadamente un 70%. La incidencia acumulada de IAM no mortal, ictus no mortal o muerte cardiovascular durante el primer año fue del 7,3% (la mayoría de los eventos [185/329] se produjeron a expensas de reIAM). En contraste, el objetivo final del estudio se observó en el 21,5% de los pacientes libres de eventos durante el primer año, con un seguimiento de 4,9 ± 2,4 años. De este estudio se puede concluir que aproximadamente 1 de cada 14 pacientes que sufren un SCA y sobreviven a la fase de hospitalización tendrá un IAM, un ictus o morirá de causa cardiovascular durante el primer año, mientras que, de los que sobreviven al primer año y se mantienen libres de eventos, 1 de cada 5 sufrirá un IAM, un ictus o morirá de causa cardiovascular. La mayoría de los eventos registrados en este estudio fueron en forma de IAM, lo cual está en línea con otros estudios15,16 y es de especial relevancia, dado que la enfermedad coronaria es la causa de muerte más frecuente en Europa y el IAM es el principal factor que contribuye a ello.

Además, recientemente esta escala propuesta por Abu-Assi et al.11 se ha validado en una población externa y ha mostrado una capacidad de discriminación y una calibración aceptables, lo que indica su posible utilidad para estratificar a los pacientes con SCA17.

A diferencia de los 3 estudios anteriormente analizados, Rapsomaniki et al.18 estudiaron el riesgo de eventos adversos de los pacientes con IAM sin eventos durante el primer año. Este estudio multicéntrico, con participación de Suecia, Reino Unido, Francia y Estados Uni-dos, incluyó a más de 220.000 pacientes. A los 3 años de seguimiento, la incidencia ajustada del evento combinado varió del 24,4% (Francia) al 25,9% (Suecia). La conclusión más importante que se puede extraer de este estudio es que hay un elevado riesgo de recurrencia después del primer año de sufrir un IAM, con independencia del país y el sistema sanitario.

En conjunto, los estudios previos apuntan a que los pacientes que han sufrido un IAM tienen un elevado riesgo residual de nuevos eventos cardiovasculares tanto durante el primer año como a más largo plazo. Además, los resultados de los estudios previos llevan un mensaje importante para los clínicos: incluso varios años después del IAM índice, los pacientes siguen teniendo un alto riesgo de IAM y muerte y pueden beneficiarse de la prevención secundaria a largo plazo.

No cabe duda de que los pacientes que sufren un evento coronario agudo son una población a la que siempre se tendrá que considerar en riesgo. Sin embargo, el riesgo de sufrir nuevos eventos y muerte es heterogéneo, por lo que la estratificación del riesgo de futuros eventos adversos es de especial importancia. La correcta estratificación del riesgo de recidivas podría ayudar a los clínicos a optimizar el uso de recursos sanitarios y reducir la elevada carga de riesgo residual de eventos recurrentes.

En este sentido, los determinantes de que se produzcan nuevos eventos adversos a largo plazo se han estudiado ampliamente en los últimos años9,15-18. Sin embargo, cabe destacar que la mayoría de esos estudios no distinguieron entre eventos durante el primer año y después. Caracterizar el curso evolutivo después de un SCA en relación con la ocurrencia de los principales eventos cardiovasculares adversos e identificar los precursores de dichos eventos podrían ayudar a individualizar el seguimiento clínico y evaluar la efectividad de los tratamientos, además de optimizar la asignación de recursos.

Dos estudios han evaluado de manera diferencial los predictores de IAM no mortal, ictus no mortal y muerte cardiovascular durante o después del primer año11,16. En la tabla 1 se resumen dichos predictores y la magnitud de su efecto en la ocurrencia de los eventos estudiados. Cabe destacar que en el estudio de Jernberg et al.16 los predictores de los eventos ocurridos durante el primer año fueron prácticamente los mismos que para los registrados después.

En la serie de Abu-Assi11, los predictores de IAM, ictus o muerte cardiovascular consistieron en una interacción de factores de riesgo clásicos (edad, tabaquismo y diabetes mellitus), marcadores de la carga ateroesclerótica (cardiopatía isquémica previa, ictus/accidente isquémico transitorio previos, arteriopatía periférica y deterioro renal), además de indicadores de extensión de la enfermedad coronaria (IAMSEST e insuficiencia cardiaca).

Entre los predictores independientes de eventos después del primer año, se encuentran los 5 criterios de inclusión del estudio PEGASUS-TIMI 5419 y 5 de los 8 ítems que configuran la escala DAPT20.

Por lo tanto, actualmente se dispone de información sobre los determinantes del pronóstico de los pacientes con IAM más allá del primer año. El elevado riesgo de eventos recurrentes se ha visto recientemente reducido en 2 ensayos clínicos con la prolongación más de 1 año del tratamiento antiagregante plaquetario doble de pacientes con IAM19,21. De este modo, el uso del tratamiento doble más allá del primer año en pacientes con alto riesgo de eventos adversos brinda una oportunidad para mejorar el pronóstico de los pacientes que han sufrido un IAM.

Sin embargo, dicho tratamiento se asocia con un alto riesgo de complicaciones hemorrágicas, que a su vez acarrean igual o mayor riesgo de muerte que las complicaciones isquémicas22. Por lo tanto, resulta esencial establecer una adecuada estratificación de ambos riesgos para optimizar el beneficio de prolongar el tratamiento antiagregante doble.

Además de los factores de riesgo que se valoran tempranamente en el ingreso y determinan el riesgo hospitalario y a medio plazo, existen otras variables que siempre se debe tener en cuenta por asociarse con mayor riesgo a corto y largo plazo. Y aquí se debe incluir la extensión de la enfermedad coronaria, si el paciente ha sido revascularizado o no, el tipo de revascularización (completa o parcial) y el resultado de la revascularización.

Cuando se indica la doble antiagregación tras un evento isquémico agudo, se busca reducir los eventos derivados de la presencia de placas inestables, pero también reducir la trombosis subaguda y tardía de los stents implantados. Al fin y al cabo, la revascularización percutánea es mayoritariamente la opción de tratamiento electivo, tanto en el SCASEST (50-60%) como en el SCACEST (> 80%)34.

En la figura 2 se presentan variables angiográficas que tener en cuenta a la hora de valorar el riesgo isquémico, ya que pueden influir en la decisión del tratamiento antitrombótico óptimo.

Figura 2..

Características angiográficas relacionadas con el riesgo isquémico.

(0.22MB).

Casi 10 años después de la publicación de los estudios TRITON38 y PLATO39, no hay duda de la superioridad del prasugrel y el ticagrelor sobre el clopidogrel para el paciente con infarto, con una reducción importante de los eventos isquémicos y de la trombosis del stent. Los nuevos antiagregantes generan una inhibición plaquetaria más rápida y profunda, acompanada de menos variabilidad, lo que determina un mejor pronóstico que se refleja en una reducción significativa de las complicaciones isquémicas (especialmente de infarto agudo de miocardio con prasugrel y de infarto y muerte con ticagrelor). Por este motivo, las guías europeas23,40 relegan al clopidogrel para cuando los nuevos antiagregantes estén contraindicados.

En lafigura 3 se propone un sencillo algoritmo que puede ser útil en la aproximación genérica al tratamiento antitrombótico del paciente con infarto.

Figura 3..

Algoritmo de aproximación al tratamiento antitrombótico del paciente con infarto. AOC: anticoagulación oral crónica; IAM: infarto agudo de miocardio; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP: intervencionismo coronario percutáneo.

(0.2MB).

Identificar el riesgo isquémico de los pacientes con infarto es determinante, pues ayuda, desde el ingreso hospitalario, a decidir las mejores estrategias de abordaje y el mejor tratamiento antiagregante, lo que contribuirá a un mejor pronóstico en el corto y largo plazo.

La estratificación del riesgo sistemática permite determinar qué pacientes tienen más riesgo isquémico y, por lo tanto, más probabilidades de sufrir nuevos eventos a medio y largo plazo. Esta valoración clínica, junto con la valoración angiográfica de la enfermedad coronaria, debe ayudar a determinar qué pacientes son más vulnerables, para los que habrá que optar por regímenes antitrombóticos más potentes y, en muchas ocasiones, más largos.

J.M. Ruiz-Nodar ha recibido honorarios por conferencias de AstraZeneca, Bayer y Menarini.

E. Abu-Assi es Editor Asociado de Revista Española de Cardiología.