Palabras clave
INTRODUCCION
La detección de miocardio viable en pacientes con disfunción severa regional o global del ventrículo izquierdo es de gran importancia en el manejo terapéutico y en el pronóstico de la cardiopatía isquémica. Las técnicas establecidas para el diagnóstico de viabilidad miocárdica son la ecocardiografía con bajas dosis de dobutamina y las técnicas con isótopos radiactivos1. En la actualidad se observa una incremento del uso de la resonancia magnética cardíaca (RMC) debido a los rápidos avances tecnológicos de los últimos años. Mediante RMC se obtienen no sólo imágenes morfológicas, sino también información sobre la contractilidad, la perfusión y el tamaño de la necrosis miocárdica en una misma exploración1-4. La RMC ofrece distintas posibilidades dentro del estudio de la viabilidad, como la valoración del grosor diastólico de la pared, la respuesta a bajas dosis de dobutamina, la preservación del flujo en el área del infarto y la captación tardía de contraste (CTC). Esta última técnica ha mostrado en varios estudios una buena exactitud diagnóstica, permitiendo no sólo localizar las áreas necróticas, sino también cuantificarlas y determinar la presencia de viabilidad miocárdica1-5. En todo caso, no está bien definido el papel relativo de cada uno de estos parámetros para determinar si el miocardio disfuncionante puede mejorar tras la revascularización.
El objetivo de este trabajo fue analizar la fiabilidad del análisis precoz de los índices más ampliamente utilizados en RMC para predecir la recuperación de la función sistólica y el remodelado ventricular en el escenario óptimo de pacientes con un primer infarto agudo de miocardio (IAM) con ascenso del segmento ST, enfermedad de un solo vaso y arteria relacionada con el infarto permeable.
PACIENTES Y MÉTODO
Pacientes
Se incluyó a 17 pacientes tras un primer IAM con ascenso del segmento ST (dolor torácico típico de más de 30 min de duración, con elevación del segmento ST > 1 mm a 80 ms del punto J en más de una derivación que no se normalizó con nitroglicerina y elevación de marcadores de daño miocárdico). Fueron criterios de exclusión la existencia de antecedentes conocidos de cardiopatía (isquémica o no), la presencia de enfermedades intercurrentes que dificultasen el seguimiento a largo plazo, la afección significativa de una arteria no causante del infarto (lesión > 50% en la coronariografía), la ausencia de permeabilidad en la arteria relacionada con el infarto al finalizar el cateterismo prealta y la presencia de contraindicaciones para la realización de RMC (portadores de implantes no compatibles con el campo magnético). El comité ético de la institución aprobó el estudio y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes. Las características basales del grupo de estudio se describen en la tabla 1.
Se realizó la RMC inicial a los 12 ± 8 días tras el IAM. Previamente, todos los pacientes se habían sometido a una coronariografía (7 ± 5 días post-IAM) y angioplastia (con o sin implantación de stent) en el caso de estenosis residual > 50% (13 pacientes).
A los 6 meses se repitió la RMC (180 ± 30 días) para valorar los cambios en el ventrículo izquierdo, así como el cateterismo cardíaco (180 ± 12 días), con objeto de comprobar que la arteria permanecía permeable, como así fue en todos los casos (estenosis < 50%).
Protocolo de adquisición de imágenes de RMC
La RMC se realizó con un equipo de 1.5T (Sonata Magnetom; Siemens, Erlangen, Alemania) con bobina de superficie, sincronismo cardíaco prospectivo y apnea respiratoria. Se adquirieron secuencias funcionales de cine (TrueFISP, TR: 25 ms, TE: 1,6 ms, ángulo de inclinación: 61°, matriz: 256 x 128, grosor de corte: 6 mm) en diferentes proyecciones (2, 3, 4 cavidades y ejes cortos cada 1 cm desde válvula mitral a ápex), en reposo y tras la administración intravenosa de 10 μg/kg/min de dobutamina. Posteriormente se planificaron al menos 3 ejes cortos (basal, medio y apical) para la toma de las secuencias de perfusión miocárdica de primer paso (TrueFISP, TI: 110ms, TR: 190 ms, TE: 1 ms, ángulo de inclinación: 49°, matriz: 128 x 72) tras administración de 0,1 mmol/kg de gadolinio (gadopentato de dimeglumida; Magnograf®) a un flujo de 3 ml/s, y se tomó 60 imágenes consecutivas de cada corte. Diez minutos después de la inyección del contraste se obtuvieron imágenes de inversión-recuperación (TrueFISP, TR: 700 ms, TE: 1,1, grosor de corte: 6 mm, ángulo de inclinación: 50°, matriz: 195 x 192, adaptando el tiempo de inversión en cada caso hasta anular la señal del miocardio) en idénticas proyecciones que las secuencias funcionales de cine, con el fin de obtener las imágenes de CTC.
La RMC de control al sexto mes consistió en la captación de imágenes funcionales de cine siguiendo el mismo protocolo que en la exploración inicial.
No se retiró ninguna medicación para la realización de los estudios de RMC. El 73% de los pacientes era tratado con bloqueadores beta y el 8%, con antagonistas del calcio.
En las figuras 1 y 2 se muestran 2 ejemplos de las imágenes de RMC obtenidas.
Fig. 1. Imágenes de resonancia magnética cardíaca en proyección de eje corto de un paciente con infarto anteroseptal. Las imágenes a y b corresponden al cine del estudio inicial y en ellas se observa acinesia de la cara anterior y septal. La perfusión miocárdica de primer paso muestra una clara hipointensidad en la cara anterior y septal (c) y la captación tardía de contraste afecta de manera transmural a los segmentos disfuncionantes (d). Las imágenes e y f corresponden al control a los 6 meses, en el que se observa ausencia de mejoría contráctil de los segmentos que presentaban hipoperfusión y captación tardía, así como incremento de los diámetros ventriculares.
Fig. 2. Imágenes de resonancia magnética cardíaca en proyección de eje corto de otro paciente con infarto anterior. Las imágenes a y b corresponden al cine del estudio inicial y ponen de manifiesto acinesia de las caras anterior y anteroseptal. La perfusión miocárdica de primer paso muestra una llegada homogénea del contraste a todo el miocardio (c) y la captación tardía de contraste se localiza en la cara anterior y es < 50% del grosor de la pared (d). Las imágenes e y f corresponden al control a los 6 meses, con clara mejoría de la función sistólica de los segmentos inicialmente disfuncionantes.
Análisis de las imágenes de RMC
Se realizó en la plataforma Syngo con el software Numaris 4. Se dividió el ventrículo izquierdo en 16 segmentos de acuerdo con el modelo de la American Heart Association6. A partir de las secuencias de cine de eje corto se obtuvieron los volúmenes ventriculares indexados por la superficie corporal (ml/m²) y la fracción de eyección (%), con el método de Simpson. Se seleccionaron 3 cines de eje corto (basal, medial y apical) para la cuantificación en cada segmento del grosor diastólico de la pared (GP, en mm), engrosamiento basal (Eb: grosor sistólico-grosor diastólico, en mm) y engrosamiento con dobutamina a dosis baja (Edob, en mm). Se consideró que había una disfunción sistólica significativa cuando un segmento presentaba un Eb < 2 mm. Asimismo, la respuesta a la dobutamina se consideró positiva cuando un segmento disfuncionante presentaba un Edob ≥ 2 mm7.
Se valoró cualitativamente la perfusión miocárdica de primer paso clasificándola en normal (perfusión = 1) o hipoperfusión (cualquier retardo o ausencia en la llegada de contraste al miocardio) (perfusión = 0).
A partir de las imágenes de supresión miocárdica, se cuantificó la transmuralidad de la CTC (grosor de área con captación de contraste/grosor total de la pared ventricular x 100%), y se clasificó en rangos según su extensión (0-25%, 26-50%, 51-75% y 76-100%).
En la RMC al sexto mes se midieron los volúmenes ventriculares, la variación del volumen telediastólico al sexto mes respecto al inicial (%), la fracción de eyección y el engrosamiento (E6m, en mm) siguiendo el mismo modelo de 16 segmentos.
Definición de viabilidad miocárdica
Un segmento es viable cuando, siendo inicialmente disfuncionante (Eb < 2 mm), presenta mejoría de la contractilidad al sexto mes (E6m ≥ 2 mm).
Análisis estadístico
Todos los cálculos se realizaron con el programa SPSS 9,0 (Chicago, Illinois, Estados Unidos). Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar. Las variables categóricas se expresaron como porcentajes de la población de estudio y se compararon mediante el test de la χ².
Para las variables continuas (GP y porcentaje de CTC) se obtuvo, mediante análisis de curvas ROC (receiver operator characteristics), el mejor punto de corte para detectar la viabilidad miocárdica. Para los cuatro índices estudiados se calcularon la sensibilidad y la especificidad, así como los valores predictivos positivo y negativo para el diagnóstico de viabilidad miocárdica. A partir de los segmentos inicialmente disfuncionantes se realizó un análisis de regresión logística múltiple en el que se incluyeron las variables GP, Edob, perfusión y CTC para analizar el mejor predictor de viabilidad miocárdica.
Para el análisis por pacientes se obtuvo la media de cada índice de viabilidad sobre los segmentos que pertenecían al territorio coronario afectado (GP regional, Edob regional, perfusión regional, CTC regional). Igualmente, se realizó la media del E6m también sobre los segmentos correspondientes al territorio coronario afectado (E6m regional). Se obtuvieron las correlaciones bivariables entre los índices de viabilidad miocárdica (GP regional, Edob regional, perfusión regional, CTC regional) y los parámetros ventriculares al sexto mes (índice de volumen telediastólico y telesistólico, variación del volumen telediastólico, fracción de eyección, E6m regional), utilizando el coeficiente de Pearson. Posteriormente se realizó un análisis de regresión lineal múltiple para cada parámetro ventricular al sexto mes, incluyendo en cada modelo los índices de viabilidad miocárdica que habían mostrado correlación estadísticamente significativa.
RESULTADOS
Análisis por segmentos
De los 272 segmentos valorados en la RMC inicial, 73 (27%) mostraron disfunción sistólica severa, de los que 25 (34%) habían mejorado a los 6 meses. A partir de estos segmentos inicialmente disfuncionantes, se calculó el valor diagnóstico de cada índice estudiado para predecir viabilidad miocárdica (tabla 2).
Grosor diastólico
El mejor punto de corte para predecir la viabilidad miocárdica al sexto mes fue 5,5 mm (ABC = 0,671 [0,545-0,797]; p = 0,014). Hubo 5 segmentos con un grosor diastólico menor que no mejoraron a los 6 meses. Un grosor diastólico ≥ 5,5 mm mostró una sensibilidad del 100%, una especificidad del 12%, un valor predictivo positivo del 47% y un valor predictivo negativo del 100% para el diagnóstico de viabilidad miocárdica.
Respuesta inotrópica
Se analizaron con dobutamina 69 de los 73 segmentos (4 segmentos no valorables por fallo en la toma de imágenes), de los cuales 15 (21%) mostraron respuesta positiva al inotrópico. El 80% de los segmentos que mostraron respuesta a la dobutamina fueron viables a los 6 meses, frente al 32% de los que no mostraron respuesta inicial (p = 0,001). La respuesta a la dobutamina tuvo una sensibilidad del 41%, una especificidad del 93%, un valor predictivo positivo del 80% y un valor predictivo negativo del 69% para predecir mejoría funcional.
Perfusión miocárdica
Un total de 38 (52%) segmentos disfuncionantes mostró perfusión de primer paso normal. De éstos, el 66% mejoró a los 6 meses, frente al 20% de los que presentaban defectos iniciales de perfusión (p = 0,001). Una perfusión normal obtuvo una sensibilidad del 78%, una especificidad del 68%, un valor predictivo positivo del 66% y un valor predictivo negativo de 80% para el diagnóstico de viabilidad.
Captación tardía de contraste
Se detectó CTC en 49 (67%) segmentos disfuncionantes. Sólo el 18% de los segmentos con CTC mejoró, frente al 96% de aquellos sin CTC (p < 0,0001). La ausencia de CTC tuvo una sensibilidad del 72%, una especificidad del 98%, un valor predictivo positivo de 96% y un valor predictivo negativo de 82% como predictor de viabilidad miocárdica.
Al clasificar la CTC en rangos, el 33% tuvo un porcentaje de transmuralidad < 25%; el 7%, del 26-50%; el 22%, del 51-75%, y el 38%, > 75%. La cantidad de segmentos que mejoraron a los 6 meses estuvo en relación con una menor extensión de la CTC: mejoraron el 96% de aquellos con una captación < 25%, el 80% de los que tenían una extensión del 26-50%, el 13% de los que tuvieron una extensión del 51-75%, y el 11% de aquellos con una extensión > 75% (fig. 3). El mejor punto de corte de la extensión de la CTC para predecir mejoría funcional a los 6 meses fue una transmuralidad < 50%, con una sensibilidad del 81%, una especificidad del 95%, un valor predictivo positivo del 93% y un valor predictivo negativo del 87% (ABC = 0,91 [0,83-0,99]; p < 0,0001).
Fig. 3. Porcentaje de segmentos que mejoran la contractilidad en función de la extensión de la captación tardía de contraste.
Análisis multivariable
En el análisis multivariable de los 4 índices estudiados, la transmuralidad de la CTC fue el único predictor independiente de presencia de viabilidad miocárdica a los 6 meses (odds ratio [OR] = 84,5 [15,8-451,3]; p < 0,0001).
Análisis por pacientes
En el análisis por pacientes se correlacionaron los 4 índices de viabilidad miocárdica estudiados (GP regional, Edob regional, perfusión regional, CTC regional) con los parámetros de la función sistólica regional (E6m regional), global (fracción de eyección) y volúmenes ventriculares al sexto mes (tabla 3). El GP regional no mostró correlaciones significativas. El Edob regional se correlacionó con el volumen telesistólico (r = -0,503, p = 0,0039), la fracción de eyección (r = 0,584; p = 0,014), y E6m regional (r = 0,572, p = 0,016). La perfusión regional se correlacionó con el volumen telediastólico (r = -0,505, p = 0,038), telesistólico (r = -0,675; p = 0,0003) y la fracción de eyección (r = 0,782; p < 0,0001). La CTC regional se correlacionó con el volumen telediastólico (r = 0,609; p = 0,009), la variación del volumen telediastólico (r = 0,509; p = 0,037), el volumen telesistólico (r = 0,669; p = 0,003), la fracción de eyección (r = -0,725; p = 0,001) y E6m regional (r = -0,827; p = 0,0001).
Análisis multivariable
En el análisis multivariable para los parámetros ventriculares al sexto mes, la CTC regional fue el único predictor independiente del volumen telediastólico (R² = 0,371; p = 0,009), la variación del volumen telediastólico (R² = 0,259; p = 0,037), el volumen telesistólico (R² = 0,447; p = 0,003), la fracción de eyección (R² = 0,525; p = 0,001) y E6m regional (R² = 0,683; p = 0,0001).
DISCUSION
Los resultados de este trabajo indicarían que de los índices estudiados por RMC para el diagnóstico de viabilidad miocárdica, la CTC y su cuantificación es el más fiable para predecir la mejoría contráctil en segmentos con disfunción sistólica severa tras un IAM reciente. La CTC es también el mejor predictor de remodelado ventricular, y existe una correlación entre su extensión transmural y los volúmenes ventriculares y la fracción de eyección al sexto mes.
Obtuvimos que la presencia de un grosor parietal diastólico < 5,5 mm descartaba la existencia de miocardio viable. Este resultado es concordante con el de otros trabajos, que afirman que el adelgazamiento de la pared tras un infarto es un dato muy específico indicativo de ausencia de viabilidad miocárdica y de mejoría funcional8-10. La limitación de este parámetro sería que es un hallazgo poco frecuente y con escasa sensibilidad.
En nuestro trabajo, la mejoría de la contractilidad con dobutamina a dosis bajas fue de nuevo un índice muy específico de recuperación de la función sistólica, pero poco sensible. Estudios previos han analizado también con RMC el valor de la reserva inotrópica tras un infarto, demostrando en algunos casos una alta sensibilidad y especificidad en la detección de viabilidad9-11. Por el contrario, Gunning et al12 encontraron, como nosotros, que la respuesta inotrópica a la dobutamina era muy específica (81%) pero poco sensible (50%) en el diagnóstico de viabilidad miocárdica. En todo caso, las dosis utilizadas y el hecho de que la mayor parte de los pacientes estuviera en tratamiento con bloqueadores beta o antagonistas del calcio, que no se retiraron para realizar la exploración, podría ser la causa de la baja sensibilidad de la respuesta a la dobutamina en nuestro grupo de estudio.
Por otra parte, en nuestro trabajo, la presencia de perfusión miocárdica normal tuvo una aceptable sensibilidad, aunque menor especificidad para predecir viabilidad. La presencia de hipoperfusión miocárdica en áreas que han sufrido un infarto y han sido reperfundidas representa el fenómeno de obstrucción microvascular, con reducción del flujo sanguíneo aun después de abrir la arteria epicárdica5,13. Varios estudios han puesto de manifiesto que la detección de hipoperfusión mediante RMC se asocia con ausencia de viabilidad5 y con un peor pronóstico después de un infarto14, aunque el valor relativo de este hallazgo es contradictorio.
Por último, nosotros observamos que la CTC es el índice más fiable para diferenciar el miocardio necrótico del viable, y su extensión es el mejor predictor de mejoría contráctil, mientras que el resto de los índices analizados pierde importancia diagnóstica. Estudios previos, tanto experimentales15 como clínicos5, han demostrado que la CTC permite caracterizar los diferentes tejidos con gran definición espacial y, así, diferenciar miocardio sano de tejido necrótico. Los estudios iniciales con RMC basaban la viabilidad en la presencia o ausencia de CTC. Kim et al16 diseñaron el primer estudio en el que se analizó la extensión transmural de la CTC y mostraron que la proporción de segmentos que mejoraban la contractilidad descendía progresivamente en función del incremento de la extensión transmural de la captación. En estudios posteriores de diseño similar se ha observado igualmente una asociación inversa entre la transmuralidad de la CTC y la función sistólica tras la revascularización17-19.
Una potencial limitación de la utilización de la CTC para definir viabilidad miocárdica es la posible sobrestimación del tamaño del infarto. Aunque este fenómeno ha sido descrito básicamente en estudios animales20,21, parece debido a que el edema miocárdico presente en la fase aguda/subaguda tras un infarto contribuye a incrementar el tamaño de la CTC2. Este hecho podría explicar en parte el hecho de que en nuestro estudio el 13% de los segmentos con una CTC transmural del 51-75% y el 11% de aquellos con CTC > 75% mejorasen a los 6 meses.
En la bibliografía, los resultados sobre el valor relativo de la perfusión y la CTC en el diagnóstico de viabilidad miocárdica son contradictorios. Algunos trabajos defienden que la presencia de defectos de perfusión en pacientes con IAM reperfundidos indicaría ausencia de viabilidad, independientemente de la presencia o no de CTC7,22,23. Por el contrario, otros estudios muestran que la perfusión24-26 o la respuesta a la dobutamina26 pierden información adicional cuando se valora la extensión de la CTC. Si bien la presencia de obstrucción microvascular podría proporcionar información adicional al afectar adversamente a la cicatrización, es necesario tener en cuenta que la hipoperfusión refleja sólo una parte del tejido necrótico afectado por este fenómeno, pero no toda el área necrótica, lo que podía limitar de alguna manera su uso aislado para establecer el diagnóstico de viabilidad. En todo caso, la discordancia en los trabajos podría deberse también a la utilización de diferentes protocolos en la toma y el análisis de las imágenes, lo que hace necesaria la realización de estudios más amplios y con protocolos estandarizados para conocer realmente el valor relativo de cada uno de estos hallazgos.
En nuestro trabajo, la cuantificación de la CTC fue fiable no sólo en el análisis por segmentos, sino también en el análisis por pacientes, al relacionarse con el remodelado ventricular; asimismo, fue el único predictor independiente de los volúmenes ventriculares y la fracción de eyección a los 6 meses, así como de la variación en el volumen telediastólico en el seguimiento. Estos resultados serían concordantes con los de Choi et al17, que mostraron, además de la asociación entre el porcentaje de CTC y la mejora contráctil de cada segmento, su relación con el remodelado ventricular. Otro estudio de diseño similar encontró que la cuantificación de la CTC de manera precoz tras un IAM era el único predictor independiente de la fracción de eyección a los 6 meses, sin que otros parámetros, como la respuesta a la dobutamina o la perfusión de primer paso, aportaran información adicional26. Estos datos indicarían que la viabilidad no es una entidad dicotómica, sino que tiene grados intermedios entre la ausencia completa de contractilidad y la total normalización de la contractilidad, de manera que la presencia de cierta cantidad de miocardio viable revascularizado podría evitar el remodelado posterior.
LIMITACIONES
Las limitaciones de este estudio serían, por un lado, el reducido número de pacientes incluidos, por lo que son necesarios estudios más amplios para confirmar estos hallazgos, y por otro, la valoración cualitativa de la perfusión de primer paso, ya que su cuantificación podría añadir exactitud a este método.
CONCLUSIONES
La RMC es una técnica diagnóstica fiable para el estudio de la viabilidad miocárdica en pacientes con cardiopatía isquémica. Este trabajo analiza el poder predictivo de los diferentes índices de viabilidad mediante RMC obtenidos en un escenario óptimo (de manera precoz tras un primer IAM reperfundido, con arteria abierta, lesión de un solo vaso y cuantificando la mejoría funcional a los 6 meses).
De todos los parámetros estudiados, la CTC es el más exacto para detectar la presencia de miocardio viable. La ausencia de CTC o una extensión transmural menor del 50% en segmentos con alteraciones severas de la contractilidad tiene una elevada sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de viabilidad. Además, este índice es el mejor predictor del remodelado ventricular, lo que aportará importante información pronóstica en los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio.
Correspondencia: Dra. M.P. López Lereu.
Unidad de Resonancia Magnética. Hospital Clínico Universitario.
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