Sra. Editora:
Hemos leído con gran interés el reciente artículo «Holter implantable subcutáneo: una nueva herramienta en el diagnóstico del ictus criptogénico», publicado por Mercé et al1. Ciertamente, la búsqueda activa de episodios de fibrilación auricular (FA) como posible etiología del ictus es un tema de actualidad, ya que el infradiagnóstico de fuentes cardioembólicas podría explicar un porcentaje significativo de episodios dentro del 30% de ictus considerados criptogénicos. Respecto al empleo del Holter implantable subcutáneo para la detección de estos episodios, nos planteamos dos cuestiones: ¿es realmente una herramienta tan útil como se propone en el artículo? y ¿deberíamos utilizarla en todos los pacientes?
Así pues, en el artículo citado, mediante Holter subcutáneo se detectó FA en el 35,7% de la muestra, si bien nos llama la atención que la media de edad de los pacientes en que se detectó FA es significativamente superior (p = 0,01) a la de aquellos en quienes no se detectaron episodios. Respecto a las características basales de la muestra, también resultan llamativos el predominio de varones (71,4%) y la elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (el 79% con hipertensión arterial, el 36% con diabetes mellitus), lo cual a su vez podría contribuir a explicar la elevada incidencia de FA detectada, aun tratándose de una muestra de tan solo 14 pacientes. En esta misma línea, en un reciente artículo publicado por Cotter et al2, también se utilizaron dispositivos implantables en un total de 51 pacientes, y se obtuvo una incidencia de FA del 25,5% durante el seguimiento, inferior a la obtenida por Mercé et al1, si bien cabe destacar que la media de edad era menor (mediana, 52 años). En otro estudio reciente, de Rojo-Martínez et al3 incluyeron a un total de 101 pacientes de características similares a los previos, y se evidenció una incidencia de FA oculta en el 33,7% de la muestra, lo cual pone de manifiesto la elevada incidencia de esta entidad en pacientes con ictus etiquetados como criptogénicos. En nuestra experiencia4, hemos estudiado mediante métodos no invasivos (ECG realizados en consultas, Holter y monitorización en el caso de ingreso hospitalario) a una cohorte de 273 pacientes diagnosticados de ictus criptogénico en nuestro centro, con una media de edad de 62 ± 13 años, comparable a la de los estudios citados. La incidencia de FA oculta en nuestro grupo fue de tan solo el 2,6% en un seguimiento a 3 años, significativamente menor que la objetivada en dichos estudios y con una media de edad discretamente superior a la de la muestra total (67 ± 7 años), congruente con los datos mencionados.
A la vista de los resultados, parece evidente la superioridad del Holter subcutáneo para la detección de FA oculta, si bien, tal y como apuntamos, existe un perfil de pacientes, más ancianos y con mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, en los que es más frecuente la detección de estos episodios. Este hecho parece explicarse por la propia etiopatogenia de la FA, y ello nos lleva a plantearnos si sería rentable la realización de este tipo de estudios invasivos en los pacientes más jóvenes con ictus criptogénicos y fuerte sospecha de etiología embólica. Así pues, en este perfil de pacientes se ha estudiado la rentabilidad diagnóstica de pruebas de imagen tales como la ecocardiografía transesofágica para detección de foramen oval permeable5,6, pero habría que demostrar la utilidad de completar el estudio para detección de FA oculta con Holter implantable.
Por todo ello, creemos que el Holter subcutáneo implantable es una herramienta eficaz en el ictus criptogénico de perfil cardioembólico, y su utilización es más rentable en los pacientes con riesgo de FA aumentado, especialmente los ancianos y los hipertensos. En pacientes jóvenes, son necesarios estudios prospectivos y series largas para determinar su rentabilidad diagnóstica.