INTRODUCCIÓN

La cirugía de sustitución valvular por una prótesis mecánica o biológica es un procedimiento claramente establecido en la actualidad y se viene desarrollando desde los años 60 1 . Sin embargo, tiene dos importantes limitaciones como son la trombosis y la infección, que aunque no son frecuentes, tienen una morbimortalidad muy elevadas 2 .

Con el término de endocarditis protésica se describe la infección por gérmenes tanto de la prótesis como del tejido circundante, con una incidencia del 1 al 4% 3 , lo que supone aproximadamente la quinta parte de la endocarditis diagnosticadas en un hospital terciario.

La endocarditis protésica, de forma global, presenta una mortalidad muy elevada, superior al 30%, y alrededor del 50% precisan tratamiento combinado (médico-quirúrgico). Por ello, la prevención es fundamental y se basa en una cuidadosa técnica quirúrgica y en el empleo de una pauta profiláctica de antibióticos.

Presentamos un caso de endocarditis protésica aórtica precoz que desarrolla complicaciones neurológicas, mecánicas y trastornos de conducción y que a pesar del tratamiento combinado médico-quirúrgico fallece tras la cirugía.

CASO CLÍNICO

Varón de 65 años de edad que acude a urgencias del hospital por disnea de esfuerzo y ortopnea. Como antecedentes personales está afectado de cardiopatía isquémica crónica con infarto de miocardio hace 7 años, ulcus gastroduodenal y alergia a la penicilina. Es intervenido en abril de 1998 por doble lesión aórtica, implantándose una prótesis aórtica mecánica Omnicarbon del número 23 e injerto de safena individual a descendente anterior y primera diagonal, presentando como complicación postoperatoria un cuadro de bajo gasto cardíaco y episodio de arritmias.

Acude al hospital 3 meses tras la intervención, por un cuadro de disnea a pequeños esfuerzos, junto con ortopnea, que le obliga a la sedestación de un mes de evolución. Refería desde 2 semanas antes, un episodio de infección urinaria con disuria y fiebre por lo que estaba tomando ciprofloxacino.

En la exploración física en el ingreso el paciente se encontraba con somnolencia, presión arterial 123/57 mmHg, temperatura: 37,3 °C, eupnéico en reposo, distensión venosa yugular a 40°, sin edemas en miembros inferiores. Auscultación cardíaca: tonos regulares, soplo sistólico sobre ruidos de la prótesis mecánica no obstructivo, soplo diastólico corto II/VI y sistólico con aumento tras Rivero-Carvalho en borde esternal izquierdo. Auscultación pulmonar: crepitantes en bases y sibilancias espiratorias aisladas. Ausencia de focalidad neurológica y fondo de ojo normal.

En urgencias se practicó electrocardiograma (ECG) en el que se observó una taquicardia auricular a 145 lat/min, con bloqueo auriculoventricular 2:1 y respuesta ventricular a 70, bloqueo de rama derecha del haz de His con ondas T negativas de V1 a V4. En el ECG previo no existía el trastorno de conducción descrito. En la analítica se detectaron 17.400 leucocitos/ µ l (86,5% neutrófilos), índice de Quick del 30% y hemoglobina de 9,4 g/dl. En el ecocardiograma transtorácico (ETT) se observó prótesis aórtica disfuncionante con insuficiencia periprotésica de grado moderado-severo, insuficiencia tricúspide severa con presión sistólica estimada en arteria pulmonar de 55 mmHg, acinesia de pared posteroinferior y presencia de signos de aumento de la presión venosa central. Con la impresión diagnóstica de endocarditis protésica precoz ingresa en el servicio de cardiología con tratamiento empírico de antibióticos (vancomicina, gentamicina y rifampicina).

Al día del ingreso se practica estudio mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) en el que se observa: vegetación en anillo aórtico de 15 * 15 mm, absceso en parte posterior del anillo aórtico y dilatación del seno de Valsalva posterior que fistuliza a la aurícula derecha (fig. 1), además de regurgitación periprotésica moderada. Tras ello, la evolución clínica del paciente fue tórpida: presenta pico febril que más tarde se controla y permite aislar en dos hemocultivos tomados en diferente tiempo de extracción un estafilococo coagulasa negativo; en el ECG se objetiva un trastorno de conducción que afecta a la rama izquierda del haz de His; al segundo día del ingreso presenta un accidente cerebrovascular (AVC), con hemiparesia izquierda confirmándose en la tomografía axial computarizada un infarto agudo de la arteria cerebral posterior con discreto efecto masa.

Dada la evolución clínica y los hallazgos ecocardiográficos se plantea cirugía urgente de recambio de prótesis aórtica, con homoinjerto aórtico y reimplante de coronarias. La intervención presenta unos tiempos de isquemia muy prolongados, precisando para salir de bomba dosis elevadas de fármacos vasoactivos con balón de contrapulsación aórtico, falleciendo por shock cardiogénico pocas horas tras la intervención. No fue posible el cultivo de la prótesis por inadecuada manipulación de la misma.

DISCUSIÓN

El caso clínico presentado ilustra aspectos importantes de la endocarditis protésica precoz tanto en relación con la patogenia como con pruebas diagnósticas y la elevada mortalidad a pesar de tratamiento médico y quirúrgico de esta enfermedad.

Se ha referido en la bibliografía que la prolongación del tiempo de bypass cardiopulmonar puede incrementar el riesgo de endocarditis protésica precoz 4 , lo que ocurre en cirugía de dos prótesis o combinada con injertos aortocoronarios, como es el caso que presentamos.

Las infecciones de las prótesis en posición aórtica producen a menudo absceso anular e invasión del miocardio que pueden dar lugar a manifestaciones en el ECG consistentes en trastornos de conducción. En el caso descrito la aparición inicial de un trastorno de conducción que en ECG anteriores no existían fue un factor muy importante en la sospecha diagnóstica 5 , y junto con la disfunción protésica diagnosticada mediante ETT, se consideró suficiente para iniciar un tratamiento antibiótico agresivo desde el ingreso. La ETE es la técnica diagnóstica de elección 6 en la endocarditis protésica, especialmente para el diagnóstico de absceso de raíz aórtica, permitiendo en nuestro caso la confirmación diagnóstica mediante la detección de la vegetación y la orientación terapéutica hacia la cirugía 7 , al detectar absceso anular y fístula aórtica-aurícula derecha. La aparición de ésta última complicación es poco frecuente 8 , describiéndose en casos clínicos aislados sin existir series de incidencia.

En la endocarditis protésica, al igual que sobre la válvula nativa, son frecuentes los fenómenos embólicos, con mayor frecuencia al sistema nervioso central como en nuestro caso, y que determinaron, junto con la complicación anterior, la necesidad de cirugía. La intervención urgente tras un AVC no es compartida por todos 9 , ya que se ha descrito un incremento en el daño cerebral. No obstante la alta recidiva del embolismo y su elevada mortalidad hacen que, en general, se decida por la cirugía urgente, aunque sea necesario individualizar.

El paciente tras la intervención en la que no tuvieron lugar complicaciones técnicas falleció por situación de shock cardiogénico, en relación con diversos factores como la duración prolongada de la misma, con tiempo de isquemia de 225 min, estado séptico y de insuficiencia cardíaca, además del carácter urgente de la intervención.