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Vol. 63. Núm. 6.
Páginas 743-744 (Junio 2010)
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Páginas 743-744 (Junio 2010)
DOI: 10.1016/S0300-8932(10)70170-6
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Fístula coronaria gigante entre el tronco coronario izquierdo y vena cava superior complicada de disección coronaria
Giant Coronary Artery Fistula Between the Left Main Coronary Artery and the Superior Vena Cava Complicated by Coronary Artery Dissection
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José Ignacio Sáez de Ibarraa, Rubén Fernández-Tarríoa, José Francisco Fortezab, Oriol Bonnína
a Servicio de Cirugía Cardiaca. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. España.
b Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. España.
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Sra. Editora:

Las fístulas coronarias son comunicaciones entre las arterias coronarias y otra cavidad. Generalmente, son congénitas y se deben a un defecto de la compactación del miocardio durante el desarrollo embrionario. Este patrón vascular primitivo persistente puede comunicar las arterias coronarias con las cavidades ventriculares u otras estructuras vasculares. Las más frecuentes se originan de la coronaria derecha y drenan en cavidades derechas, seguidas por las fístulas entre ramas de la coronaria izquierda y la arteria pulmonar1.

Estas condiciones son raras y se asocian mayor-mente a un riesgo de isquemia miocárdica (fenómeno de robo), insuficiencia cardiaca (sobrecarga de volumen, hipertensión pulmonar), rotura o disección, endocarditis y arritmias2.

Se trata de un paciente de 41 años, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos ni antecedentes de cardiopatía familiar. Ingresa por cuadro de dolor centrotorácico opresivo que aparece con el esfuerzo moderado, acompañado de vegetatismo. El ECG muestra lesión subepicárdica inferior con descenso del ST en precordiales derecha y aVL. Se administra nitroglicerina sublingual con mejora del dolor. La coronariografía urgente revela una fístula coronaria gigante (12 mm de diámetro) que comunica el origen del tronco coronario izquierdo con la vena cava superior antes de su desembocadura en la aurícula derecha. Dilatación del tronco coronario izquierdo (TCI) y arteria circunfleja muy desarrollada con lesión en OM distal del 60%. Fracción de eyección del 75%. Se observa imagen translúcida que hace sospechar una disección. La curva enzimática es positiva con pico de troponina I de 25 U/l. La ecografía confirma el alto flujo (figs. 1 y 2). Se realiza intervención quirúrgica preferente en que se confirma la disección de la arteria circunfleja. Se procede a ligar la fístula y se realiza bypass aortocoronario a la primera rama marginal. Se verifica el funcionamiento del injerto mediante Doppler peroperatorio. Presenta una evolución postoperatoria sin incidencias y se encuentra asintomático 9 meses después de la cirugía.

Fig. 1. A: Coronariografía: inyección de contrate en el tronco coronario izquierdo (TCI). Fístula de gran calibre con trayecto retroaórtico que drena en la vena cava superior. Obsérvese la imagen de doble contorno en la arteria circunfleja sospechosa de disección coronaria (flecha). B: Ecocardiografía transesofágica: 120°, vaso anómalo paralelo a la AI con flujo ascendente que corresponde a fístula (flecha). Se observa TCI dilatado y la arteria pulmonar.

Fig. 2. Imagen operatoria. Obsérvese la fístula (flecha) en su trayecto por encima del techo de la aurícula izquierda que desemboca en la vena cava superior (VCS). AD: aurícula derecha. La aorta (AO) es separada por el cirujano.

En una serie de 108 fístulas3, la mayoría se ori-gina de la coronaria derecha, seguida por la descendente anterior.

El caso presentado muestra una comunicación excepcional entre el TCI y la vena cava superior. No hemos encontrado casos similares en la literatura. En la mayoría de las series, la comunicación se produce entre las arterias coronarias y el lado derecho del corazón, la más común es la conexión con el ventrículo derecho, pero también puede ser con la aurícula derecha, la arteria pulmonar y el seno coronario. El significado funcional de las fístulas depende del número y la cantidad de sangre que conducen. Pueden presentar hipertensión pulmonar cuando se conectan con el ventrículo derecho.

En nuestro caso, la fístula no evidenció síntomas en relación con el robo coronario ni el hiperaflujo. Se manifestó como un síndrome coronario agudo secundario a la disección de la arteria circunfleja debido a la fístula aneurismática.

No hay un tratamiento médico establecido para pacientes asintomáticos. En pacientes sintomáticos con fístulas de alto flujo, tiene indicación el cierre.

Parece razonable, igualmente, el cierre de fístulas de gran calibre. La cirugía con ligadura de la fístula es el tratamiento de elección en caso de fístulas múltiples con grandes ramas, diámetros importantes, en casos de cirugía concomitante e imposibilidad de acceso percutáneo4.

Este caso ilustra la importancia de corregir fístulas de gran tamaño y alto flujo precozmente mediante la técnica más adecuada para evitar complicaciones no deseadas, como la disección de una arteria coronaria aneurismática descrita en este caso.

Bibliografía
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Reul RM, Cooley DA, Hallman GL, Reul GJ..
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Tex Heart Inst J, 29 (2002), pp. 299-307
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Díaz de la Llera LS, Fournier Andary JA, Gómez Moreno S, Mayol Deya A, González García A, Pérez Fernández-Cortacero JA..
Fístulas de arterias coronarias en adultos. Oclusión percutánea mediante coils..
Rev Esp Cardiol, 58 (2005), pp. 93-6
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